1、格林-巴利综合征（Guillian-Barr Syndrome,GBS)1格林-巴利综合征(GBS)n急性感染性多发性神经根神经炎n主要临床特征：进行性对称性弛缓性瘫痪n发病率：1.6/10万人口n当前我国和多数国家最常见的急性周围神经病n病程自限，严重者死于呼吸肌麻痹2病因与发病机理n多因素诱发的周围神经的自身免疫性病变 （1 1）病变神经）病变神经淋巴细胞淋巴细胞浸润，淋巴细胞可致大鼠神经病变浸润，淋巴细胞可致大鼠神经病变 （2 2）患儿）患儿血清血清中有中有抗髓鞘抗体抗髓鞘抗体，该抗体可致大鼠神经病变，该抗体可致大鼠神经病变 （3 3）用周围神经抗原成分免疫动物，致与）用周围神经抗原成分
2、免疫动物，致与GBSGBS相似的动物相似的动物模型（模型（Experimental allergic neuritis,EAN)Experimental allergic neuritis,EAN)（4 4）病变神经损害）病变神经损害成对称性成对称性3病因与发病机理n诱发因素诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传）感染、疫苗接种、免疫遗传）（1 1）感染：）感染：2/32/3患儿病前患儿病前6 6周内有明确感染史周内有明确感染史 空肠弯曲菌空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni,CJ)(Campylobacter jejuni,CJ)：最主要前期感染病原体，通过最主要前期感染病原体，
3、通过分子模拟现象分子模拟现象致周围神经致周围神经免疫性损伤免疫性损伤 患儿（患儿（42-76%42-76%）血清中该菌特异性抗体滴度增高）血清中该菌特异性抗体滴度增高 患儿血清中患儿血清中抗周围神经特异性自身抗体抗周围神经特异性自身抗体（抗（抗GM1GM1或或GD1aGD1a等等抗神经节苷脂抗体抗神经节苷脂抗体）滴度增高）滴度增高 4病因与发病机理分子模拟性免疫损伤分子模拟性免疫损伤 CJCJ菌体脂多糖的糖络合物（与神经纤维中的神经节苷菌体脂多糖的糖络合物（与神经纤维中的神经节苷脂脂GM1GM1、GD1aGD1a等存在类似分子结构等存在类似分子结构)发生发生交叉免疫反应交叉免疫反应（抗（抗GM
4、1GM1或或GD1aGD1a等抗神经节苷脂抗体）等抗神经节苷脂抗体）抗抗GM1GM1或或GD1aGD1a等等抗神经节苷脂抗体抗神经节苷脂抗体+GM1+GM1或或GD1aGD1a 周围神经损伤周围神经损伤5病因与发病机理（1 1）感染感染 巨细胞病毒：第二位巨细胞病毒：第二位 患儿有抗该病毒抗体、抗周围神经患儿有抗该病毒抗体、抗周围神经GM2GM2抗体增高抗体增高 某些抗原结构相互模拟某些抗原结构相互模拟 其他：其他：EBEB病毒、病毒、AIDSAIDS等等（2 2）疫苗接种疫苗接种：仅少数。狂犬疫苗（：仅少数。狂犬疫苗（1/10001/1000）（3 3）免疫遗传免疫遗传：不同：不同HLAHL
5、A类型可能有重要作用？类型可能有重要作用？6病理改变与分型n周围神经的组成：神经原纤维神经束周围神经n神经原纤维：髓鞘+轴索（轴突）7病理分型n病变部位：神经根、周围神经近、远端n病理改变：水肿、神经内膜淋巴细胞及巨嗜细胞浸润、节段性脱髓鞘、轴突瓦勒样变性8病理分型n髓鞘脱失髓鞘脱失：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（AIDP)AIDP)-累及运动及感觉神经累及运动及感觉神经n轴索变性轴索变性nMiller-FisherMiller-Fisher综合征综合征（MFS)MFS)急性运动轴索性神经病(AMAN)累及运动神经急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN)-累及
6、运动及感觉神经9临床表现n起病起病（1）急性或亚急性（2）病前1-6周有非特异性感染（3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多（4）农村多于城市(农村88.2%)10临床表现n肢体运动障碍肢体运动障碍（1）从下至上（少数呈下行性）（2）从远端到近端（3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级）（3）对称性：两侧基本对称（4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失（5）绝大多数进展不超过4周11临床表现n颅神经瘫痪颅神经瘫痪（1）对称或不对称的颅神经麻痹 （2）以后组颅神经（IX、X、XII）麻痹多见（约50%）语音低、进食呛咳、吞咽困难 （3）面神经常受累（20%）周围性面瘫 12临床
7、表现n呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹：（1）发生率约20%（2）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性）呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱 （3）肋间肌或/和膈肌麻痹 肋间肌麻痹肋间肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾运动）13临床表现n感觉障碍感觉障碍（1）早期、短暂（一过性）、程度较轻（2）主要表现：神经根痛、皮肤感觉过敏（肢体远端感 觉异常-手套、袜套样感觉障碍）（3）可出现颈强直、kerning征阳性（恐惧牵拉神经根 加重根痛）14临床表现n植物神经功能障碍植物神经功能障碍（1）早期、一过性、大多轻微（2）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱（心动过速、过缓、心律不齐）、血压轻度增高、括
8、约肌功能障 碍（发生率20%，不超过12-24小时的尿潴留）15实验室检查n脑脊液：脑脊液：“蛋白蛋白-细胞分离细胞分离”（1）蛋白含量增高，细胞数计数和其它均正常（2）见于80-90%的病例（3）1-21-2周出现周出现，2-3周达高峰（2倍以上）16实验室检查n神经电生理检查神经电生理检查（1）髓鞘脱失（AIDP):运动和感觉神经传导速度速度延长、电位波幅波幅减低不明显（2）轴索变性为主（AMAN)：运动神经电位波幅波幅显著降 低、传导速度速度基本正常（3）轴索变性为主（AMSAN)：运动和感觉神经电位波幅波幅 显著降低、传导速度速度基本正常17诊断与鉴别诊断n诊断依据诊断依据（1）进行性
9、、对称性、弛缓性瘫痪，进展不超过4周，感觉障碍轻（2）脑脊液）脑脊液蛋白-细胞分离现象（3）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降低 18鉴别诊断n急性脊髓灰质炎急性脊髓灰质炎/急性脊髓灰质炎样综合征急性脊髓灰质炎样综合征（1 1）脊髓）脊髓前角前角运动神经元病变运动神经元病变（2 2）瘫痪呈非对称性、非进行性）瘫痪呈非对称性、非进行性（3 3）无无感觉障碍感觉障碍（4 4）脑脊液中蛋白细胞均增加）脑脊液中蛋白细胞均增加（5 5）病毒分离、血清学检查）病毒分离、血清学检查 19鉴别诊断n急性脊髓炎急性脊髓炎（1）上运动神经元性瘫痪，初期为脊髓休克脊髓休克（2）典型的括约肌障碍括约肌障碍（二便
10、障碍:尿潴留；大、小便失禁、便秘）（3）传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍（存在感觉平面）（4）脑脊液中蛋白细胞均增高20 GBS的诊断临床表现儿童和青少年，夏初。66有CJ(空肠弯曲菌)抗体，42有GM1(抗神经节苷脂抗体)抗体，其他神经节苷脂抗体为1726。21临床表现n病理：nAMAN(急性运动轴索性神经病)：IgG和补体在轴索周围沉积，巨噬细胞侵入轴索周围间隙 轴索变性轴索变性。nAMSAN(急性运动感觉轴索性神经病)：感觉轴索比运动轴索损害重。轴索变性轴索变性nAIDP(急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎)：IgG和补体在髓鞘外沉积，巨噬细胞也在髓鞘外，“撕开”髓鞘。脱髓鞘脱髓鞘nEMG不
11、能预测病理。22必须诊断标准n亚急性发病的软瘫。n双侧受累，有较强的对称性。n腱反射减低，通常完全消失。n通过病史和辅助检查除外急性软瘫的其他疾病n急性脊髓炎n急性皮肌炎急性皮肌炎n重症肌无力危象n周期性麻痹、肉毒中毒、脊髓灰质炎、卟啉病、白喉和药物毒物中毒所致的神经病23其他支持特点n脑脊液中蛋白增高，而细胞数正常或轻度增高。n电生理改变显示多发性神经病多发性神经病。（敏感性入院时为85，高峰时为93，在没有扶持就不能行走的患者特异性为100。至少要检查至少要检查2 2条神经条神经，且下列参数中至少有3项异常者才能肯定为多发性神经病。）24运动感觉型GBSn感觉障碍存在。（早期难以确定感觉障
12、碍，尤其是感觉障碍的严重程度变异很大。感觉异常并非诊断要点，纯运动型亦可在病程中出现感觉异常。可作为诊断要点的包括感觉性共济失调。与纯运动型相比，无力的分布为肢体远端和近端同等或近端比远端重。大多数患者颅神经受累，包括支配眼外肌的神经。腱反射通常丧失。植物神经功能障碍比纯运动型常见。CMV感染发生较多（20）左右；一些CMV感染的患者GM2抗体阳性（20左右）。）n运动感觉型GBS的诊断标准：必须标准该条存在可诊断运动-感觉型GBS。25纯运动型GBSn在入院和随访中没有发现感觉障碍。（感觉异常可存在。与运动感觉性GBS相比，大多数患者从肢体远端和颅神经开始出现症状，呼吸肌受累较少。腱反射丧失
13、相对较晚。植物神经功能障碍较少。高峰较运动感觉性GBS早。空肠弯曲菌（CJ）感染较常见（大约65），一些CJ感染后的患者存在GM1抗体（大约40）。）n纯运动型GBS的诊断标准：必须标准该条存在可诊断纯运动型GBS。26Miller Fisher综合征n眼外肌麻痹眼外肌麻痹为首发症状。（半数患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半数患者可累及躯干和肢体。电生理检查并非总是能够发现肢体上的改变。）n共济失调共济失调。（亦可以共济失调首发。可伴有或不伴感觉障碍。半数患者有感觉异常的主诉。）n针对神经节苷脂GQ1b的IgG型抗体。（85的患者阳性。）nMFS的诊断标准：必须标准+1+2或3存在即可确诊。必须标
14、准1存在为可能的MFS。（无轻瘫而只有共济失调时，即使GQ1b抗体存在，也不符合GBS的基本标准。）27GBS的球麻痹变异型n无力从面肌、咽喉肌肉面肌、咽喉肌肉和舌肌舌肌开始。（半数患者伴有眼外肌麻痹和无力向肢体扩展。另一术语为咽颈臂丛变异型（pharyngocervico brachial variant）。但是这一术语没有包括面肌麻痹，近来的研究发现面肌不可避免地均受累。）n球麻痹变异型的诊断标准：必须标准该条存在可诊断球麻痹变异型。28颅神经变异型n以颅神经，尤其是后组颅神经后组颅神经为首发，颅神经损害较突出。n西方国家占2%，日本占2.5%。我们有3例的观察，占3/41。n容易发展成全
15、身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。n上肢肌力较下肢差，腱反射也以上肢差，下肢较上肢恢复快。n上肢腱反射上肢腱反射丧失与呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹关系密切，这与其他首发症状者相似。29脱髓鞘nGBS的脱髓鞘电生理诊断标准：2条或以上神经至少应该出现下列一项异常：LLN正常低限；ULN正常高限n远端运动潜伏期150ULN。n运动NCV150ULN。n异常的CMAP波幅衰减ULN。n异常的远端一过性离散：远端CMAP时程150ULN。n异常的一过性离散：远端CMAP时程/近端CMAP时程的比值150ULN。n病理：活检或尸检可见脱髓鞘反应。30轴索变性n轴索变性的电生理标准：n远端刺激时CMAP减低。n检查
16、至少3条神经时没有任何传导异常的证据；唯一的例外是在常见的嵌压性嵌压性神经病部位的传导速度减慢。n检查至少3条神经时没有任何符合脱髓鞘标准中6项基本点的情况。n轴索变性的病理标准：尸检在神经根、神经和神经末梢的所有节段均可见轴索变性，而无脱髓鞘反应。（但是活检所见的轴索变性不能区分是原发性还是继发性轴索变性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。）31脱髓鞘和轴索变性的诊断标准n脱髓鞘性GBS的诊断标准：必须标准电生理或病理标准存在可诊断脱髓鞘性GBS。（亦可见轴索变性的电生理或病理表现。）n原发性轴索性GBS的诊断标准：必须标准病理标准或必须标准而没有脱髓鞘的电生理和病理改变可诊断原发性轴索性G
17、BS。必须标准轴索电生理标准中1和2时可诊断可能的原发性轴索性GBS，必须标准轴索电生理标准中3时可诊断极可能的原发性轴索性GBS。32GBS的发病机制n体液免疫体液免疫反应为主的损害。反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖针对髓鞘和轴索上的多糖结构。结构。n辅助性辅助性T T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。n通过超抗原机制可直接激活通过超抗原机制可直接激活B B细胞。细胞。nIgGIgG和和IgMIgM型抗体可能均具有损害作用。型抗体可能均具有损害作用。n抗体介导的细胞毒性作用（抗体介导的细胞毒性作用（ADCCADCC）。）。n激活补体。激活补体。
18、n干扰钠离子通道，阻滞（干扰钠离子通道，阻滞（PEPE可改善）和开放（轴索可改善）和开放（轴索损害）。损害）。33临床分型 临床表现 临床病理特征 纯运动受损 AIDP AMAN 严重感觉受损 AIDP AMSAN 颅神经 MFS 后组颅神经型 植物神经神经节 泛植物神经功能不全34GBS治疗中所用的评价量表(Hughes)分值 定义0 没有症状和体征1 有轻微症状或体征，能够跑2 没有帮助的情况下在平地可行走5米但不能跑3 能够在帮助下于平地行走5米4 卧床或需要坐轮椅5 需要辅助呼吸6 死亡35 GBS的治疗36治疗n加强护理与一般治疗加强护理与一般治疗（1）营养、水电解质平衡（2）定时拍
19、背吸痰定时拍背吸痰，保持气道通畅（3）勤翻身、防治褥疮（3）观察呼吸、吞咽呼吸、吞咽情况，防止意外（4）维持肢体功能位（5）注意防治交叉感染 37治疗n呼吸肌麻痹：死亡的主要原因呼吸肌麻痹：死亡的主要原因 可能出现呼吸衰竭呼吸衰竭的指征 呼吸频率增加矛盾呼吸咳嗽无力进食呛咳吞咽困难口腔分泌物潴留 38治疗n呼吸肌麻痹的处理：死亡的主要原因呼吸肌麻痹的处理：死亡的主要原因 气管插管（切开）、人工机械呼吸指征（1）咳嗽无力、呼吸道分泌物多而吞咽困难，用氧下持 续青紫（2）血气分析：PaCO250mmHg(6.65Kpa)PaO2 50mmHg(6.65Kpa)39治疗n血浆置换血浆置换（1）清除病
20、人血中的抗髓鞘毒性抗体、致病的炎性因子、抗原抗体复合物（2）每次置换40-50ml/Kg,5-8次（3）要求高、难度大、有创性 40治疗n静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白（1）免疫调节作用，使抑制性T细胞的免疫调节 功能增强，Th1/Th2比例趋于平衡（2）每天400mg/Kg，连续5天（3）用于病情进展期病情进展期，尤其有颅神经颅神经和呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹者（4）有效者用药后24-48小时内，麻痹不再进展41治疗n恢复期康复训练恢复期康复训练 目的：改善患肢肌力、预防肌肉畏缩和关 节孪缩、促进肢体功能恢复 方法：理疗、针灸、按摩42预后n85%病例于病程3周开始恢复，少数数周或数月后n6
21、5%最终完全恢复，10-15%致残（足下垂），死亡率5%n死亡原因：呼吸肌麻痹43呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素n美国Mayo医院20年间共60例需要辅助呼吸和54例无需辅助呼吸的GBS患者对照研究n延髓麻痹延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素n双侧面神经麻痹n植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱n病情迅速进展n上肢瘫痪在需要辅助呼吸者的比例也较高，但是没有达到统计学意义。n而患者的年龄、胃肠道感染病史和慢性阻塞性肺病病史与需要辅助呼吸无关。44呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭n心率加快，气短。n反常呼吸运动反常呼吸运动：膈肌。n咳嗽无力：肋间肌。n胸锁乳突肌用力。n球麻痹球麻痹：咳嗽无力，唾液潴
22、留。45呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别n肺活量（VC）n最大吸气压力（PImax）和最大呼气压力（PEmax）n血气分析：GBS患者的PaO2改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趋于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和VC明显减低后才出现PaCO2的增高，PaCO2也不能及时反映呼吸功能的下降。n呼吸频率：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。46呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别n观察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就应该进行监护，每34小时检
23、查患者的呼吸和血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。n考虑气管插管的时机：如果患者出现疲乏、呼吸过速疲乏、呼吸过速和心动过速心动过速或者异常呼吸运动异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些现象通常在肺活量低于1L时出现。最好依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征。n另一指征：严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳吞咽后呛咳。47定量的指导原则n需要密切观察准备气管插管的指征可以概括为“20/30/40原则”，即VC(肺活量）低于20
24、 mL/kg，PImax(最大吸气压力)低于-30 cmH2O和PEmax(最大呼气压力)低于40cmH2O。必须气管插管的临界值是VC低于15mL/kg和PImax低于-25cmH2O。n严重的植物神经功能紊乱严重的植物神经功能紊乱也是GBS患者死亡以及预后不良的危险因素，也需要监护。48定量的指导原则49呼吸衰竭在夜间多见n80需要辅助呼吸的GBS患者在晚6时到晨8时之间气气管插管管插管。n可能的原因包括n卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。n在快速眼球运动睡眠期，在发现健康人肋弓外突对呼吸的作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。n睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使VC减少50。n快速眼
25、球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。n睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道。因此夜间应加强对临床征象的观察。50呼吸道的管理：气管切开n气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达需要辅助呼吸长达10-1410-14天以上。n护理：很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼吸机的湿 化 功 能湿 化 功 能 是保证辅助呼吸成功的关键。n呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉颈部肌肉和斜方肌的肌斜方肌的肌 力力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。51呼吸道的管理：呼吸机辅助呼吸n呼吸机：SIMV方式
26、，PEEP在5-10mmH2O，注意对血压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，6次/分以下时可考 虑脱机试验。n可气管内滴入抗生素治疗感染。n终止辅助呼吸的条件：需要逐步进行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。52抗感染n抗感染的意义抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。n抗感染的内容：n消化道感染：清除CJ
27、，去除致病性抗体的来源。可用大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素。n呼吸道和泌尿道。n其他。53植物神经系统：心血管n所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始。n窦性心动过速窦性心动过速：很常见，通常不需要治疗。n心动过缓心动过缓：一些可能与吸痰吸痰有关，应该用阿托品阿托品治疗，并且可以用吸引前给氧预防。n严重的心脏传导阻滞严重的心脏传导阻滞和窦性停搏窦性停搏：少见，但需要立即植入临时起搏器临时起搏器。n高血压高血压：可能与失神经支配后受体上调有关，可用小剂量受体阻断剂受体阻断剂治疗。静脉注射血管扩张剂（钙离子拮抗剂）相对禁忌，因为可导致血压下降。n低血压低血压：可以用胶体液或者头
28、位向下。54植物神经系统：其他n胃肠道出血和梗阻胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。n低钠血症低钠血症：部分（10）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。n尿潴留尿潴留：并不常见，但是患者插入导尿管插入导尿管有利于护理。n进食障碍进食障碍：应该尽早给予鼻饲鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。n褥疮和挛缩褥疮和挛缩：经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。n静脉血栓静脉血栓：皮下应用低分子肝素低分子肝素（每天给予5000U两次）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。55疼痛的处理n肌肉性疼痛肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物
29、（如非甾体类抗炎药物）是有效的。n神经性疼痛神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。n短期应用大剂量激素大剂量激素有时也有效。56营养n足够的碳水化合物。n足够的蛋白质。nB族维生素族维生素。维生素B1和B12肌肉注射。维生素C。n电解质。n钠离子：低血容量和低血压。n钾离子：神经肌肉兴奋性和临床观察。n胃肠道营养的重要性。n菌群定植和菌群失调及全身感染的关系。n胃肠道功能的维持。57免疫治疗的意义和目的n意义：GBS多为自限性自限性，临床上于24周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗尽早开始免疫治疗，以期：n减轻致病性因素损
30、害神经的作用。n促进神经组织的修复和再生。n减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。n目的：n调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。n去除致病性因素，减少对周围神经的损害去除致病性因素，减少对周围神经的损害。58激素治疗n原理：抑制免疫反应。n以往的报告：包括激素治疗有效、与安慰剂比较没有差异甚至恶化的经验。实际上，激素的使用与疗效的关系十分复杂，涉及到使用的时机、激素的品种、剂型、剂量和给药方法等因素的影响，各报告之间没有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。59激素治疗nKatz(1984)提出的脉冲学说:合理的激素疗法要求
31、药物浓度的高峰发生在用药后的-小时，而在24小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。n甲基强的松龙（MP）：开始剂量为500-1000mg天，一次或二次点滴。-天后剂量倍减，到120mg/天时可改为口服强的松60mg/天，迅速减量，总疗程为-周。n部分患者用MRI发现GBS急性期有神经根水肿神经根水肿，因此在这部分患者可有一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。60血浆置换（PE）n目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，恢复免疫网络的平衡害，恢复免疫网络的平衡。n疗效和
32、方法：三个双盲对照试验（500例）肯定了PE的疗效，通常置换的总量为200-250ml/kg体重，分46次，隔日。置换液可用5白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后12天即出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。61血浆置换n最少的置换：法国556名患者的试验（采用恢复时间和随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是不能跑）患者2次优于0次，中度（不能站立但不需要辅助呼吸）患者4次优于2次，而重度（需要辅助呼吸）患者6次并不优于4次。日本的一个小规模研究也得到了类似的结论，并且发现超过2次后PE使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了。n置换的时机置换的
33、时机：发病2周内，超过3周的与安慰剂的疗效相似。n预后指征预后指征：患者年龄小和置换前CMAP的幅值没有明显降低。62血浆置换n并发症并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。n反跳反跳：通常在停止PE后510天出现，只发生于一部分患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次PE部分 仍然有效。n禁忌症禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。63血浆置换：荟萃分析的结果nRaphael JC,Chevret S,Hughes RA,Annane D.Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review).Cochran
34、e Database Syst Rev 2001;2:CD001798nPE是与支持治疗相比最早发现有效和唯一证实有效的治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为金标准。n轻微GBS，两次治疗优于不治疗；中度GBS，4次优于2次；严重GBS，6次并不优于4次。n作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。n发病后7天内PE最好，但是还不明确发病后30天内患者是否同样有效（一个试验发现不如7天内）。n12岁以下儿童的疗效不明。64静脉注射免疫球蛋白（IVIG）n目的：调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗害作用，促进神经再
35、生。兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用感染的作用。n疗效：与PE比较疗效没有差异，因此开始用于GBS的治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进一步观察疗效的预测指标。MFS和泛植物神经功能均有效.在儿童患者，IVIG的疗效均比较好。65静脉注射免疫球蛋白n机制：n干扰辅助性T细胞的激活：通过抑制可溶性HLAII基因产物和可溶性CD4分子的表达。n干扰超抗原诱导的B细胞激活：通过抗毒素抗体。n下调B细胞产生抗体：通过抗CD5抗体下调CD5+的B细胞。n诱导抑制性T细胞。n下调IL-2、IFN-、TNF-和TNF-等细胞因子的产生。n抑制细胞因子的作用：通过抗细胞因子抗体。n抗独特型抗体：阻
36、断巨嗜细胞上的Fc受体。n加速IgG 的降解：通过饱和Fc片段。n干扰抗体介导的细胞毒作用（ADCC）。n抑制和中和补体介导的攻膜效应。n促进髓鞘再生。66静脉注射免疫球蛋白n方法：总剂量可高达2g/kg，静脉点滴。分5次，隔日。一般从慢速开始，如40ml小时，以每30分钟增加1015ml的速度逐渐增加到100ml小时。n治疗时机治疗时机：及早（最好在发病2周内-Saida），但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。67静脉注射免疫球蛋白n禁忌症禁忌症：以前对IVIG过敏或者先天性缺乏IgA型抗体。n副作用副作用：不足10，自限性。n发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：
37、可以通过减慢输液速度减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。n肾衰或脑梗塞：可能与血液粘度增高有关，通过减减慢点滴速度慢点滴速度预防。无菌性脑膜炎：个例报告。n肝功能损害：（法国100例）停药后3个月可恢复，并非传播HBV所致，原因不明。n安全性：没有HIV和HCV传播的报告，有意加入的病毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使pH=4。68IVIG的疗程n疗程：在急性GBS患者，可用足一个疗程，大多数不必再次治疗。也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法，用34周即可停止。n是否需要再次治疗：如果IVIG治疗3周后没有疗效或疗效不佳,只有少量患者在发病3-4周后应用IVIG 重新治疗,部分取
38、得了疗效,但是还不明确是IVIG的疗效还是GBS的自然恢复.69IVIG与甲基强的松龙联合n IVIG与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行。早期一个有25名患者的开放试验采用IVIG（0.4mg/kg/天）与甲基强的松龙（500mg/天）治疗，连用5天。与当时报告的一个有76名患者的IVIG试验比较，4周后功能评分以及能够恢复独立行走的平均时间方面，联合治疗优于单独应用IVIG治疗。70治疗方法的选择nPE和IVIG的费用均比较高，费用相近。n需要结合疗效、费用、治疗的便利以及患者的喜好来决定选用哪一种。nIVIG目前作为首选目前作为首选：相对简便易行，不需要复杂的设备，对心血管的影响比较小（尤其是在老年患者）。n但是PE和IVIG治疗的患者仍然有1/3和1/4在发病后前两周之内继续进展。这并不表明无效，因为需要一段时间来逆转损害的影响从而表现出疗效。n通常只选择其中一种，目前没有肯定的证据支持在一种无效时换用另一种治疗。71其他治疗n干扰素-和干扰素-。72
