1、胆道超声检查教学目的与要求v掌握：掌握：v1.胆道的正常超声表现v2.常见胆囊疾病（胆囊结石，急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆囊癌，胆囊息肉样病变）及胆管疾病（胆管结石，肝外胆管癌）的超声表现与鉴别诊断。v熟悉：熟悉：v1.胆道的超声检查技术v2.梗阻性黄疸的鉴别诊断v了解：了解：胆道的解剖概要胆道超声解剖v胆道系统可分为胆囊和胆管两大部分胆囊超声解剖v胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形中空器官，由肝门向下延伸至肝缘，长约5-8cm,宽约3-4cm,前后径约3cm。胆囊超声解剖v胆囊分为胆囊底、体和颈三部分。胆囊颈部膨出的后壁形成一个漏斗状的膨大部分称为Hartman氏囊。v胆石常位于颈部，并
2、在此处发生嵌顿。胆囊和周围毗邻脏器v胆囊的前面与外侧是肝右叶脏面，内侧后方有十二指肠和胰头，下方自后向前是右肾上极和横结肠。胆管的超声解剖v胆管分为肝内胆管和肝外胆管两部分。肝内胆管由肝细胞间的微胆管互相汇合成小叶间胆管，进而汇集成段间胆管，段间胆管再汇合成左、右两大肝管，左、右肝管在肝门部汇合成肝总管。胆总管(common bile duct)v胆总管可分为四段：v第一段，即十二指肠上段,v第二段，即十二指肠后段,v第三段，即胰腺段，v第四段，即十二指肠壁内段，与胰管汇合成Vater壶腹，开口于十二指肠大乳头。检查前准备v空腹8小时以上，检查前一天晚上清淡饮食。v检查前三天避免胃肠钡餐和胆道
3、X线造影检查。v禁止服用影响胆囊收缩的药物胆道系统超声常用的检查方法v胆道系统超声检查常用的切面有：右上腹腹直肌外缘纵切面、右肋缘下斜切面、右肋间斜切面、右上腹正中旁斜-纵切面等。v常用的检查体位有：仰卧位、侧卧位、坐位或半立位等正常声像图胆囊（Gallbladder）v纵切呈梨形，长径50-80mm,前后径3cm。空腹状态(fasting state)餐后状态囊壁：纤细光滑,3mm肝内胆管 左右肝管内径2mm 肝总管不超过4mm 胆总管不超过6mm肝外胆管 1.超声显像将肝外胆管划分为上下两段：上段自肝门发出与门脉伴行；下段与下腔静脉伴行 2.“米老鼠”征，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分
4、别为“右耳”和“左耳”。与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。该切面的门静脉、肝外胆管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）胆囊结石(Cholelithiasis)病理 胆囊结石是最常见的胆囊疾病 1.胆固醇结石 2.胆色素结石 3.混合性结石临床表现 右上腹绞痛是胆囊结石嵌顿的典型症状，放射至后背及右肩胛下角。超声检查典型结石的三大主要征象1.胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。2.伴有声影。3.改变体位时，结石团随重力方向移动。超声检查胆囊结石的声像图分I 型（典型结石）三大主征II型（充满型）IIIa 型（小结石型）IIIb 型（泥沙型）另外还有胆囊颈部结石和壁内结石。典型
5、声像图囊内有一或多枚强回声团(bright echo)后方声影(acoustic shadow)强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign)充满型声像图胆囊结石呈弧形光带后方声影及后壁不清即WES征(Wwall Eecho Sshadow)成堆或成排强回声后方一串平行声影(parallel acoustic shadows)囊壁附多粒小点状强回声后伴彗星尾征 (comet tail sign)不随体位移动脂餐后可排出鉴别诊断1.气体。2.胆囊内回声伪像。3.弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣有与胆石类似回声图像。鉴别诊断v4.胆囊内外结石性高回声病变。急性胆囊炎(Acute Ch
6、olecystitis)病理 急性胆囊炎视炎症改变的程度不同，分为三种类型：1、单纯性 2、化脓性 3、坏疽性临床表现 右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，Murphy征阳性，白血球增高。超声检查1.胆囊肿大2.胆囊壁弥漫增厚3.胆囊内呈云雾状4.超声Murphy征阳性5.多伴有胆囊结石超声检查6.穿孔时，显示胆囊壁的局部膨出或缺损。7.胆囊收缩功能差或丧失。化脓性胆囊炎探头压胆囊可致疼痛（ultrasonic Murphys sign)胆囊肿胀常呈椭园形囊壁增厚可呈双壁征（double wall sign）囊内有雾状微细光点坏疽性胆囊炎轮廓显示不完整内回声增多杂乱周围可有炎性积液或包块鉴别诊断1
7、.慢性胆囊炎2.胆囊内沉积物3.胆囊壁增厚慢性胆囊炎(Chronic Cholecystitis)病理 常由于急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在，基本病理改变是纤维组织增生和炎性细胞浸润。临床表现 大多数病人有消化道症状出现，有时感到右肩胛下、右季肋或右腹等处隐痛。超声检查1.胆囊壁增厚，毛糙，回声增强。胆囊内透声差，囊内出现沉积状回声。2.当胆囊与周围粘连萎缩时，轮廓模糊。3.胆汁不纯，常伴有结石。4.因胆囊萎缩，胆囊不显示，伴有结石时出现“WES”三合征。5.胆囊无收缩功能。慢性胆囊炎多伴胆囊结石多数胆囊增大囊壁大于3mm鉴别诊断1.排除伪像和非胆囊病变的所致胆囊壁增厚。2.与胆囊
8、癌鉴别。3.胆囊萎缩或出现“WES”征时，与十二指肠内气体回声鉴别。胆囊癌(Carcinoma of gallbladder)病理 胆囊癌多为腺癌，多发生于底部和颈部，胆囊癌扩散较快并广泛，癌细胞可直接浸润邻近脏器。临床表现 胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石病病史，晚期产生显著症状。超声检查1.小结节型 好发于胆囊颈部呈乳头状。v2.蕈伞型 基底宽、边缘整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔常为多发可连成片。超声检查3.厚壁型 可呈局限性或弥漫型以颈部、体部增厚显著，多不规则。4.混合型 较多见5.实块型 晚期表现鉴别诊断v胆囊本身良性病变形成的增厚或隆起性病变。胆囊息肉样病变 胆囊壁向胆囊腔内凸起性病变的总
9、称。(一)胆固醇沉着症病理 胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，最常见的呈息肉样改变。临床表现常无症状，偶尔发现有消化道症状。超声检查 常多发，多发生于体部，胆囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声结节，有蒂，无声影。囊壁等回声团块向胆囊腔内突出位置固定不移动团块后方无声影鉴别诊断胆囊颈部粘膜皱壁和较小的胆囊腺瘤。(二)胆囊腺肌增生症病理 囊壁增厚，可达正常的35倍。囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗-阿氏窦增多和肌层增厚。多见局限型，常发生胆囊底部。临床表现 好发于成年女性，症状不明显或与慢性胆囊炎、胆结石相似。超声检查 胆囊壁增厚，壁内有小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，后方有彗星尾征
10、。餐脂显示胆囊收缩功能亢进。鉴别诊断胆囊癌，慢性胆囊炎，息肉和腺瘤。（三）胆囊良性腺瘤(Benign adenoma of gallbladder)病理 胆囊腺瘤是最多见的胆囊良性肿瘤，可分为单纯性和乳头状，常位于或靠近胆囊底部，乳头状腺瘤有恶变倾向，是癌前期病变。临床表现 多数无症状，常在体检或消化道症时检查发现。超声检查自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节，基底较宽偶有蒂，可多发。多数15mm,无声影，无移动。鉴别诊断 胆囊结石，胆固醇性或炎性息肉和早期胆囊癌鉴别。胆管疾病(Bile duct disease)肝外胆管结石病理 肝外胆管结石多为继发性结石，多发生于肝外胆管的远
11、端。临床表现 多有长期反复发作的胆系感染等病史，上腹部绞痛，黄疸，高热，寒战等超声检查1.胆管扩张2.胆管腔内强回声团3.强回声团与管壁之间分界4.后方声影5.移动鉴别诊断胆管肿瘤、凝血块、蛔虫、气体等。肝内胆管结石病理 多为原发性结石，常多发，好发部位是左右肝管汇合部和左肝管。由于胆汁淤滞和感染可引起肝实质损害，如肝坏死、脓肿、肝叶萎缩。临床表现 消化不良症状，恶性发作时，肝区胀痛和后腰背疼痛，寒战，发热，黄疸等症状。超声检查1.肝内胆管内强回声团2.伴声影 3.胆管与结石间有界线4.结石阻塞以上的小胆管扩张鉴别诊断1.肝圆韧带2.肝内软组织肿瘤3.肝内胆管积气及钙化灶肝外胆管癌病理 胆管癌
12、较胆囊癌少见，好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。约80%是腺癌。临床表现 以阻塞性黄疸，体重下降和腹痛为主要症状。超声检查1.乳头型或结节型 肿块形态不规则，边缘不整齐，与胆管壁无分界。2.截断型或狭窄型 肿块沿着胆管壁浸润生长，与周围组织分界不清。间接征象：1.肝内外胆管明显扩张2.肝脏，胆囊肿大3.肝门淋巴结肿大4.肝内转移灶鉴别诊断v胆管结石，肝癌和胰头癌，硬化性胆管炎。胆道蛔虫病(Ascarriasis of bile duct)病理 蛔虫经oddis括约肌钻入胆道，刺激胆总管括约肌阵发性痉挛而产生剧痛。临床表现 突然发生的“钻顶样”剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛
13、可突然缓解，伴恶心、呕吐。超声检查1.胆总管扩张。2.扩张胆管内见双线状平行高回声带。3.有时可见蛔虫蠕动。4.胆囊内虫体可呈弧形或蜷曲状。鉴别诊断 稠厚胆汁、气泡、脓团、胆泥等。阻塞性黄疸(Obstructive Jaunduce)黄疸的分类 黄疸可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。胆系肝外阻塞胆道系统扩张，是诊断肝外阻黄的根据。1.肝内胆管扩张：（1）正常左右肝管2mm提示扩张。（3）轻至中度扩张，与伴行的门脉形成“小平行管征”。（4）重度扩张呈“树叉状”、“放射状”或“丛状”。（5）扩张管道可一直延伸到肝实质周边。（6）恶性肿瘤压迫胆管扩张的程度较重。胆系肝外阻塞2.肝外胆管扩张：（1）正常上段6mm。（2）与伴行门脉呈“双筒枪征”。（3）胆管肿瘤早期或胆管结石不完全阻塞时可以出现“无黄疸性胆管扩张”。胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断1.梗阻部位的判断：（1）胆总管扩张示胆道下段梗阻。（2）肝外胆管正常或不显示，肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，示肝门部梗阻。（3）胆囊肿大示下端梗阻，不大示上端梗阻。（4）仅有胆囊肿大，肝内、外胆管正常，示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。（5）胆总管和胰管均扩张，示Vater壶腹梗阻。胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断2.梗阻病因的诊断：胆管结石、胰头部肿瘤和胆管瘤。
