1、胎心监护胎心监护解放军总医院解放军总医院 卢彦平卢彦平 60年代后期进入临床年代后期进入临床 是目前应用最广泛的产科监护手段是目前应用最广泛的产科监护手段 对胎心监护的期望对胎心监护的期望 1.提供精确的信息提供精确的信息 2.提供的信息对诊断胎儿窘迫有价值提供的信息对诊断胎儿窘迫有价值 3.使干预和预防胎儿死亡或降低死亡率成为可能使干预和预防胎儿死亡或降低死亡率成为可能 胎心监护目前状况 临床应用广泛临床应用广泛 认识不统一认识不统一 危险图形的漏诊，正常图形的误诊危险图形的漏诊，正常图形的误诊 由胎心监护导致的剖宫产率明显增由胎心监护导致的剖宫产率明显增加加胎心监护胎心监护 原因原因 胎儿
2、心率形式缺乏统一的定义和命名胎儿心率形式缺乏统一的定义和命名 对胎心监护图形的认识有待普及和深入对胎心监护图形的认识有待普及和深入 在全面评估及处理方面缺乏良好的教育在全面评估及处理方面缺乏良好的教育 确实存在假阳性和假阴性确实存在假阳性和假阴性胎心监护对死产及新生儿死亡进行调查发现：对死产及新生儿死亡进行调查发现：有指征时未行连续监护有指征时未行连续监护有指征时不能获得高质量的曲线有指征时不能获得高质量的曲线不能识别胎心率曲线是否正常不能识别胎心率曲线是否正常胎心率异常未好转的情况下刺激宫缩或止痛胎心率异常未好转的情况下刺激宫缩或止痛胎心率异常时未做适当处理胎心率异常时未做适当处理一旦证实或
3、怀疑有胎儿不好时一旦证实或怀疑有胎儿不好时,未能尽快结束分娩未能尽快结束分娩胎心监护持续监护？持续监护？对对58000余例持续胎儿监护与间断监护比较显示余例持续胎儿监护与间断监护比较显示 1分钟分钟Apgar评分小于评分小于7分上无差别分上无差别新生儿抽搐发生的比例有所减少新生儿抽搐发生的比例有所减少,远期预后有待评远期预后有待评估估入住入住NICU的比例无差别的比例无差别剖宫产率和阴道手术助娩的比率增加，尤其在低剖宫产率和阴道手术助娩的比率增加，尤其在低危妊娠时危妊娠时,单独使用连续胎儿监护剖宫产率提高单独使用连续胎儿监护剖宫产率提高160%。胎心监护胎心监护美国美国1997年成立专门的工作
4、组希望能统年成立专门的工作组希望能统一认识和命名一认识和命名 建议标准的监护图建议标准的监护图 走纸速度走纸速度3cm/min,垂直方向垂直方向30bpm/1cm规范了胎心监护的常用的名词定义规范了胎心监护的常用的名词定义基线胎心率基线胎心率 胎儿心率胎儿心率:受交感神经和副交感神经的控受交感神经和副交感神经的控制制,随着随着 胎儿的成熟胎儿的成熟,心率逐渐下降心率逐渐下降,自自16周周开始开始,平均平均 下降下降1跳跳/周周,与副交感神经逐渐成与副交感神经逐渐成熟有关熟有关 基线的判断基线的判断:在在10分钟的窗口中应有分钟的窗口中应有2分钟分钟 相对平稳的时期相对平稳的时期 基线率改变必须
5、是持续基线率改变必须是持续10分钟以上分钟以上基线胎心率 正常基线率正常基线率120-160次次/分，但有争议。分，但有争议。多数建议正常基线率不低于多数建议正常基线率不低于110次次/分。分。心率在心率在100-119次次/分，而缺乏其他分，而缺乏其他 异常改变，通常不代表胎儿窘迫。异常改变，通常不代表胎儿窘迫。基线胎心率基线胎心率 心动过缓心动过缓:(bradycardia)基线率基线率15bpm,持续时间15秒 醒睡周期明显 自发宫缩不出现减速,但可有伴随胎动的V形减速 NST（nonstress test)NST分型标准及临床意义 反应型:20分钟监护时间内有2次或2次以上的加速,升幅
6、15bpm,持续时间大于15秒。无反应型:基线振幅6bpm,无胎动或有胎动但不伴随胎心加速,自发宫缩可出现晚减.至少要监护40分钟.可疑型:伴随胎动的加速次数或升高幅度达不到反应型的标准NST（nonstress test)间隔时间 一般认为NST反应良好,可一周后重复 因偶发因素存在,不保证胎儿预后良好.对于超过预产期,糖尿病,FGR,妊娠高血压疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出现病情变化随时做.NST可疑可当日或次日重复，必要时OCT试验 NST无反应型：延长监护时间，利用声振荡试验唤醒胎儿，可根据Fisher评分确定是否行OCT试验（注意排除假阴性）NST时胎心减速 如果变异减速短于3
7、0秒，非反复发生不代表胎儿窘迫，不需要产科干预 如反复出现变异减速，20分钟超过3次，即使很轻往往与胎儿窘迫有关 如果减速持续1分钟以上预示胎儿窘迫 自发宫缩之后的晚期减速提示子宫胎盘血供不足NST假阳性 在NST反应型当日就可出现胎儿死亡 NST不能预示胎儿急性缺氧 NST反应型胎儿死亡多见于脐带脱垂、胎盘早剥、宫内感染、胎儿畸形等，尤其在过期儿时。NST（nonstress test)Fisher评分法:以30分钟的监护记录为依据 012胎心率基线 180100-120160-180120-160振幅变异3010-30周期变异6加速无周期性非周期性减速LD,重度VD 轻度VD 无,type
8、 o-dip 散发Fisher评分法 8-10分者表示胎儿储备功能良好 6-7分者预后不定,如无宫缩,可OCT 5分为警告界限,不宜OCT,可直接剖宫产 4分以下,胎儿多在24-48小时内死亡,应急诊剖宫产 宫缩压力试验(contraction stress test)定义：在子宫收缩情况下，观察胎心率变化，进而推测胎盘机能状况的试验。方法:OCT(oxytocin challenge test)乳头刺激试验(Nipple stimulation)自发宫缩(CST)宫缩压力试验(contraction stress test)禁忌症禁忌症：Fisher评分6分以下 先兆早产及宫颈松弛症 妊娠晚
9、期出血 既往剖宫产史 多胎妊娠 产道及胎位异常者 羊水过少(慎用)催产素应激试验(oxytocin challenge test)试验方法：先行NST2040分钟，监护结果评为6分以上者方可促发宫缩。静点催产素方法同催产素引产，至10分钟出现3次宫缩,每次持续40秒为止。正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40分钟以上。停止催产素，监护至宫缩消失。方法:通过衣服按摩一侧乳头2分钟或直到出现第一次宫缩.如不能诱发10分钟3次宫缩,5分钟后可重复.利:减少花费,缩短试验时间 弊:有作者报道引起不可预测的强直子宫收缩 建议不用 乳头刺激试验宫缩压力试验宫缩压力试验(contraction
10、stress test)结果判定 阴性阴性：胎心率基线及变异均在正常范围内，无晚减或严重的可变减速。阳性：阳性：50的宫缩伴有晚减，即使在宫缩频率10分钟少于3次。可疑：可疑：散发性晚减或可变减，或频发早减 可疑高张刺激：胎心减速出现在宫缩频率2分钟一次，或一次宫缩持续90秒。不满意：不满意：不能触发有效宫缩，或不能解释的图形。宫缩压力试验(contraction stress test)CST阴性提示子宫胎盘功能良好 CST阳性提示子宫胎盘机能不全 可疑结果第二天重复.有一定的假阳性和假阴性.入室试验入室试验 每位临产产妇进入产房除立即分娩外，均应先行胎心监护至少20分钟左右称之为入室试验。
11、（入院监护入院监护）目的：筛选出已有胎儿窘迫者，从而尽早干预。结果正常者可不必持续监护，按规定间隔听胎心，或必要时重复监护。王某，30岁，B超脐带绕颈2周，38周门诊监护NST可疑入院，OCT阴性出院。39周复查B超脐带绕肩2周，上午、下午、晚上各NST1次，均诊断为可疑，当夜OCT阴性，次日终于忍受不住心理煎熬坚决要求剖宫产。术中见脐带绕颈1周，羊水清，胎儿体重 3020克。某某,孕期产前检查,未见明显异常,但后期体重增长过快.第2次胎心监护医生报告为NST反应型,B超羊水指数21,自我监测胎动正常,检查后的第五天胎死宫内NST与OCT 患者临界骨盆，40+4周收入院，准备下午剖宫产，上午送
12、入产房准备行OCT及促宫颈成熟，入产房后出现宫缩，一次强宫缩后出现胎心减速，持续6分钟恢复，推注硫酸镁后很快剖宫产，羊水三度，胎膜及蜕膜黄染NST与OCT NST:胎儿well-being OCT:胎盘机能 相互联系 孕38周,急诊剖宫产,羊水三度,脐带淤血,胎盘老化,新生儿哭声弱,直,体重2440克,转儿科治疗.临产后入产房之前，之后胎心监护好一些，一小时后胎儿娩出评3分，5分钟评5分，转儿科后死亡 孕期贫血，血色素最低53克/L，孕足月来院，产程早期出现频发早减，破膜羊水I-II度，羊水颗粒状物，与家属交代病情，家属坚决要求阴道分娩，产后13小时死亡，新生儿肺出血，伴羊水吸入部分肺泡内肺通
13、明膜形成。胎盘胎盘绒毛纤维素性坏死，伴钙盐沉积。孕34周，腹痛、阴道少量出血，胎盘早剥，B超未发现剥离，产妇及家属惧怕早产拒绝手术，胎死宫内，破膜引产后分娩后，DIC，肾功能受损赵XX 孕37+6，NST无反应型，错误的进行了OCT，OCT阳性没有及时终止妊娠，胎儿窘迫（羊水度），脐带绕颈一周，脐带过度扭曲，帆状胎盘，新生儿死亡 胎动减少5天，外院NST上下午均无反应型，建议晚上复查，患者来我院，复查NST为正弦波，B超S/D2.7立即启动应急通道，急诊手术，1评3分，转儿科死亡监测胎儿宫内状况的其它方法胎 动 胎动的四种状态 安静状态 大的躯体运动，持续的眼球运动，胎心表现为宽的振幅 持续的
14、眼球运动，无躯体的运动，胎心无加速 活跃的身体运动，持续的眼球运动伴胎心加速。是胎儿的清醒状态。胎动胎儿大部分时间处于第一和第二时期。醒睡周期：与母体的醒睡状态无关 醒睡周期20-75分钟不等 羊水量与胎儿的活动有关。小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。彩色超声多普勒检测胎儿脐动脉血流 脐动脉收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度的比值(S/D)作为判断胎儿窘迫的另一指标.随孕周增加S/D比值下降，20周时S/D 4.0，40周时约2.0，30周后一般低于3.0 S/D变化相当大，不单独用做处理胎儿的指标，但舒张期血流消失或返流，1/2胎儿是非整倍体或先天畸形 羊水量是判断胎儿状况的另一重要指
15、标结束语 认识正常图形，不增加孕产妇精神负担认识正常图形，不增加孕产妇精神负担 识别异常图形，不漏网危险胎儿识别异常图形，不漏网危险胎儿 抓住可疑图形，做好进一步甄别、处理抓住可疑图形，做好进一步甄别、处理 牢记假阳性假阴性可能，解释要留有余地牢记假阳性假阴性可能，解释要留有余地 充分利用其他监护手段充分利用其他监护手段,参考孕妇临床高危参考孕妇临床高危因素因素,全面评价胎儿全面评价胎儿。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
