1、目标目标：疾病知识疾病知识1病情介绍病情介绍2查体查体3护理问题、措施及评价护理问题、措施及评价4康复指导、出院宣教康复指导、出院宣教5脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20221常见病常见病 多发病多发病 三大死亡三大死亡原因之一原因之一 遗留瘫痪、失遗留瘫痪、失语等严重残疾语等严重残疾 社会和社会和家庭带家庭带来沉重来沉重负担负担 CVDCVD 脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20222 脑梗塞的概念脑梗塞的概念 由于脑动脉粥样硬化，血由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多重因素使狭窄，进而因多重因素使局部血栓形成，使动脉狭局部血栓形成，
2、使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一，引起神经功能障碍的一种脑血管病。种脑血管病。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20223病因病因心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 TIA和和脑卒中史脑卒中史 吸烟吸烟 酗酒酗酒 高血脂症高血脂症高同型半高同型半胱氨酸血症胱氨酸血症 其他其他 高血压高血压 脑卒中 脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20224 (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，数小时数小时或或12天内达到高峰。天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个
3、肢体头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种上临床表现中的几种。临床表现临床表现脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20225先兆症状先兆症状 病人多在安静休息时发病，一觉醒来，病人多在安静休息时发病，一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，常常使人猝不及防。部分病人发病前有肢体使人
4、猝不及防。部分病人发病前有肢体麻木，说话不清，头晕，恶心，血压波麻木，说话不清，头晕，恶心，血压波动动 等短暂脑缺血的症状等短暂脑缺血的症状。一般很轻微，持续时间短暂，常常被人一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。忽视。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20226治疗重点治疗重点超早期超早期发病的6小时内。发病时间短，未形成脑梗死，是缺血性中风治疗的最理想时机。若用溶栓等治疗方法，病人可能完全恢复早期早期发病的672小时内。治疗目的是防止“中心梗死区”扩大。输液加口服药物改善梗死周边区供应，使其恢复正常。急性后期急性后期发病的72小时1周内。治疗是改善水肿的脑组织。输液加口服药物使梗死区
5、周边组织功能继续改善，是二级预防开始的最佳时期。恢复期恢复期发病的一周后6个月期间。许多病人还留有语言障碍、肢体障碍等。应防治危险因素，坚持用药以恢复功能、避免复发。后遗症期后遗症期发病、治疗6个月后时期。该阶段病情改善缓慢，患者更应注意坚持药物治疗及控制危险因素，防止复发。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20227病情介绍病情介绍患者：陈丽、女性、患者：陈丽、女性、69岁岁主诉：突发右侧肢体无力、活动不能伴言语含糊主诉：突发右侧肢体无力、活动不能伴言语含糊既往史：高血压既往史：高血压10余年，脑梗塞余年，脑梗塞5年，自服阿司匹林、倍他乐克。年，自服阿司匹林、倍他乐克。急诊行头颅急诊行头
6、颅CT示：脑萎缩、颅内多发腔梗。示：脑萎缩、颅内多发腔梗。诊断：诊断：“脑梗塞、高血压脑梗塞、高血压”急诊给予：急诊给予：20%甘露醇甘露醇250ml快速静点，留置尿管快速静点，留置尿管入科时间：入科时间：2015年年3月月11日日13:00，平车推入，平车推入入院评估：入院评估：神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆约神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射，对光反射灵敏，测灵敏，测T：36.1摄氏度、摄氏度、P：65次次/分、分、R：18次次/分、分、BP：179/98mmhg、SPO2 95%。跌倒坠床。跌倒坠床13分，压疮分，压疮13分，日常生活能分，日常生活能力力15分分护理查体
7、：护理查体：言语含糊，饮水呛咳，全身皮肤清洁完好，右侧言语含糊，饮水呛咳，全身皮肤清洁完好，右侧肢体肌力肢体肌力1级，肌张力减弱，左侧肢体肌力级，肌张力减弱，左侧肢体肌力5级，肌张力正级，肌张力正常。常。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20228治疗及护理治疗及护理 遵医嘱：内科一级护遵医嘱：内科一级护理，通知病危，持续理，通知病危，持续低流量吸氧低流量吸氧 治疗：静点依达拉奉治疗：静点依达拉奉、诺可、法舒地尔、诺可、法舒地尔、醒脑静等药物治疗。醒脑静等药物治疗。护理：管道护理，气护理：管道护理，气垫床应用垫床应用脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/20229病情进展病情进展 入院第入
8、院第2天天:患者神清患者神清,言语含糊，右侧肢体肌力言语含糊，右侧肢体肌力1级，级，HDA示：焦虑示：焦虑8分、抑郁分、抑郁7分，哇田饮水试验分，哇田饮水试验4级，遵医嘱鼻饲级，遵医嘱鼻饲饮食饮食 入院第入院第3天：天：生命体征平稳生命体征平稳，给予言语、吞咽、肢体、膀，给予言语、吞咽、肢体、膀胱肌功能锻炼（神经肌肉电刺激，空气压力波等）胱肌功能锻炼（神经肌肉电刺激，空气压力波等）入院第入院第9天：天：言语清晰欠流利，言语清晰欠流利，HAD评定：焦虑评定：焦虑7分，抑分，抑郁郁5分，吞咽功能分，吞咽功能2级，遵医嘱拔出胃管。右侧肢体肌力级，遵医嘱拔出胃管。右侧肢体肌力2级，留置导尿管通畅，尿液
9、清亮淡黄，继续给予康复训练级，留置导尿管通畅，尿液清亮淡黄，继续给予康复训练 入院第入院第13天：天：遵医嘱拔除留置尿管，患者可自行排尿遵医嘱拔除留置尿管，患者可自行排尿 入院第入院第15天：天：患者情绪稳定，言语清晰欠流利，可进软食患者情绪稳定，言语清晰欠流利，可进软食，右侧肢体肌力，右侧肢体肌力3级，遵医嘱通知患者出院，给予出院指级，遵医嘱通知患者出院，给予出院指导导脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202210住院期间阳性体征住院期间阳性体征 查同型半胱氨酸：查同型半胱氨酸：23.81umol/l 颈动脉彩超示：颈动颈动脉彩超示：颈动脉斑块形成；左侧椎脉斑块形成；左侧椎动脉血流速度减
10、低动脉血流速度减低 头颅头颅MRI示：左侧基底示：左侧基底节区亚急性期脑梗死节区亚急性期脑梗死，脑内多发慢性缺血，脑内多发慢性缺血灶，老年性脑改变灶，老年性脑改变脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202211护理查体护理查体脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202212护理查体护理查体患者入院第九天：患者入院第九天：心电监护示：心电监护示：T:36.5，P:80次次/分，分，R:20 次次/分，分，BP：130/72mmhg 双眼无凝视，眼球无震颤，右鼻唇沟变浅双眼无凝视，眼球无震颤，右鼻唇沟变浅 左侧指鼻试验阴性，右侧无法配合左侧指鼻试验阴性，右侧无法配合 吞咽功能：吞咽功能：2级（
11、少量流食，无呛咳，可拔除胃级（少量流食，无呛咳，可拔除胃管）管）双侧肢体健反射正常，右侧肢体肌力双侧肢体健反射正常，右侧肢体肌力2级，右侧级，右侧深浅感觉较左侧减弱深浅感觉较左侧减弱 HAD评定：焦虑评定：焦虑7分，抑郁分，抑郁5分分脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202213护理诊断护理诊断 1.躯体移动障碍躯体移动障碍：与脑梗死损伤：与脑梗死损伤N引起偏瘫有关引起偏瘫有关 2.营养失调：营养失调：与机体需要、疾病消耗有关与机体需要、疾病消耗有关 3.皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关与长期卧床有关 4.有受伤的危险：有受伤的危险：与患者肢体肌力下降有关与患者肢
12、体肌力下降有关 5.语言沟通障碍：语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关与意识障碍、语言中枢受损有关 6.潜在并发症：潜在并发症：窒息、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系窒息、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染、便秘、腹泻、废用性萎缩与长期卧床有关感染、便秘、腹泻、废用性萎缩与长期卧床有关 7.焦虑：焦虑：与偏瘫失语有关与偏瘫失语有关 6.知识缺乏：知识缺乏：与对病情及治疗不了解有关与对病情及治疗不了解有关脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202214护理目标护理目标 患者病情平稳，无压疮发生，全身皮肤完好患者病情平稳，无压疮发生，全身皮肤完好 右侧肢体肌力较前好转，无肌肉萎缩及关节畸形发
13、生右侧肢体肌力较前好转，无肌肉萎缩及关节畸形发生 吞咽功能：可进少量的流食，无营养不良发生吞咽功能：可进少量的流食，无营养不良发生 患者言语较前清晰患者言语较前清晰 患者无跌倒、坠床不良事件发生患者无跌倒、坠床不良事件发生 患者情绪稳定，患者情绪稳定，HAD评定：焦虑评定：焦虑7分，抑郁分，抑郁5分，无焦虑分，无焦虑抑郁发生抑郁发生 无泌尿系感染，患者可自行排尿无泌尿系感染，患者可自行排尿 患者及家属掌握康复锻炼方法患者及家属掌握康复锻炼方法脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202215首优护理问题首优护理问题 首优：首优：严密观察病情，保持皮肤完整性，肢体功严密观察病情，保持皮肤完整性，
14、肢体功能位的摆放能位的摆放 护理措施：护理措施：急性期：急性期：严密监测患者生命体征、意严密监测患者生命体征、意识、瞳孔的变化，定时给予翻身拍背，保持皮肤识、瞳孔的变化，定时给予翻身拍背，保持皮肤完好，给予肢体功能位摆放，防止肌痉挛及足下完好，给予肢体功能位摆放，防止肌痉挛及足下垂。患者垂。患者病情平稳病情平稳后给予肢体被动锻炼、吞咽、后给予肢体被动锻炼、吞咽、言语及膀胱肌功能锻炼，如：良姿位摆放、言语及膀胱肌功能锻炼，如：良姿位摆放、Bobath手、桥式运动、空气压力波及物理治疗（手、桥式运动、空气压力波及物理治疗（肌肉电刺激治疗）。肌肉电刺激治疗）。恢复期：恢复期：患者康复锻炼由被患者康复
15、锻炼由被动变为主动，指导其自行进食，膀胱肌收缩功能动变为主动，指导其自行进食，膀胱肌收缩功能锻炼。锻炼。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202216中优护理问题中优护理问题 中优：中优：补充营养，避免并发症的发生及安全护理补充营养，避免并发症的发生及安全护理 护理措施：护理措施：留置胃管时留置胃管时抬高床头，注意饮食的温抬高床头，注意饮食的温度与量，缓慢注入。度与量，缓慢注入。拔除胃管后拔除胃管后给予饮食指导。给予饮食指导。定时夹闭尿管，指导患者多饮水，保持外阴清洁定时夹闭尿管，指导患者多饮水，保持外阴清洁，给予桥式锻炼。鼓励患者主动锻炼，并指导其，给予桥式锻炼。鼓励患者主动锻炼，并指导
16、其正确方法。床档保护，患侧肢体避免过冷或过热正确方法。床档保护，患侧肢体避免过冷或过热，给予安全指导。，给予安全指导。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202217次优护理问题次优护理问题 次优：次优：给与心理护理，指导患者及家属正确的康给与心理护理，指导患者及家属正确的康复锻炼方法复锻炼方法护理措施：向患者及家属提供与疾病相关的知识，护理措施：向患者及家属提供与疾病相关的知识，鼓励患者做力所能及的事情，增强患者自我照顾鼓励患者做力所能及的事情，增强患者自我照顾的能力及信心。的能力及信心。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202218效果评价 患者的肌力较前好转 无压疮、烫伤、跌倒、坠
17、床的发生 患者可进行有效沟通 患者自主进食无呛咳，营养状况良好 患者情绪稳定，积极配合治疗 患者及家属掌握基本的疾病知识及康复锻炼方法脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202219健康宣教 生活起居有规律，合理饮食，克服不良嗜好，忌烟酒及辛辣刺激食物，忌暴饮暴食 按医嘱服药，掌握药物的不良反应，定期复查，若有头晕或肢体麻木，及时就诊 气候变化时，注意保暖，避免感冒 变换体位时，动作缓慢，避免受伤 保持乐观情绪，适当参加户外活动脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202220脑梗塞相关知识链接脑梗塞相关知识链接（3）脑脑CT检查的意义：脑检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和检查显示
18、脑梗塞病灶的大小和部位准确率部位准确率66.5-89.2%，显示，显示初期脑出血率的准确率初期脑出血率的准确率100%。因此，早期因此，早期CT检查有助于鉴别检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于小时内，或梗塞灶小于8mm,或病变在脑干和小脑处，脑或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确的诊断检查往往不能提供正确的诊断，必要时应在短期内复查，以，必要时应在短期内复查，以免延误治疗。
19、免延误治疗。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202221脑梗塞相关知识链接脑梗塞相关知识链接（4）有一种称为有一种称为“腔隙性脑梗腔隙性脑梗塞塞”的疾病，病人可以无症状的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年陈旧性病灶。这种情况以老年人最多见，病人常伴有高血压人最多见，病人常伴有高血压病，动脉硬化、高脂血症、糖病，动脉硬化、高脂血症、糖尿病等慢性病，腔隙性脑梗赛尿病等慢性病，腔隙性脑梗赛可反复发作，有的病人最终发可反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病展为有症状的脑
20、梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对人病情稳定，多年不变。故对老年人老年人“无症状性闹卒中无症状性闹卒中”应应引起重视，在预防上持积极态引起重视，在预防上持积极态度。度。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202222脑梗塞的救护措施脑梗塞的救护措施治疗原则：改善脑循环、防治脑水肿，治疗合并症。治疗原则：改善脑循环、防治脑水肿，治疗合并症。1.适当的活动可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的硬卧床休适当的活动可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的硬卧床休息，加强护理。息，加强护理。2.改善脑部血液循环增加脑血流量，促进侧肢循环建立，以便缩小梗改善脑部血液循环增加脑血流量，促进侧肢循环建
21、立，以便缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐，塞面积。选用低分子右旋糖酐，706代血浆，维脑通路、复方丹参注代血浆，维脑通路、复方丹参注射液，川穹嗪等药物，每日射液，川穹嗪等药物，每日1-2次，每次次，每次250毫克。毫克。3.溶栓疗法溶栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万万-5万单万单位加入位加入0.56摩尔摩尔/升升10%葡萄糖液中静滴，每日葡萄糖液中静滴，每日1次，每疗程次，每疗程10天。也天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在24小时之内应用，由小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，
22、难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第一天内，富含水分，易溶解，这期应用的原因，是由于血栓形成的第一天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202223脑梗塞的救护措施脑梗塞的救护措施血的严重后果。血的严重后果。4.高压氧治疗高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，梗塞的病残率。宜于早
23、期应用，每日一次，10次为疗程，每次吸氧时次为疗程，每次吸氧时间间90-110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。5.调节血压调节血压，控制高血脂，高血糖，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。6.昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥
24、疮的发生。预防肺炎和褥疮的发生。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202224脑梗塞的预防措施脑梗塞的预防措施 梗塞容易复发，而且一次比一次严重。梗塞容易复发，而且一次比一次严重。提倡小剂量阿司匹林口服，以降低红细胞、血小板聚集，提倡小剂量阿司匹林口服，以降低红细胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循环。降压药应根据自身情况相应防止血液粘稠，改善微循环。降压药应根据自身情况相应加量，目的是有效控制血压，控制并减少短暂性脑缺血发加量，目的是有效控制血压，控制并减少短暂性脑缺血发作。作。先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液，4%碳
25、酸氢钠注射液静滴，每日碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用次，连用7-10天。积极天。积极治疗动脉硬化、糖尿病、冠心病等，有效减低血液中的治疗动脉硬化、糖尿病、冠心病等，有效减低血液中的“粘、稠、浓、聚粘、稠、浓、聚”。注意保暖。保持平衡心态，情绪要稳。注意保暖。保持平衡心态，情绪要稳定，劳逸结合，保证充足睡眠，切忌激动、暴怒及过度疲定，劳逸结合，保证充足睡眠，切忌激动、暴怒及过度疲劳，消除诱发因素。劳，消除诱发因素。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202225饮食指导饮食指导 饮食清淡，以低热量、饮食清淡，以低热量、递延饮食为主，并保证足递延饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤够的蛋
26、白质、维生素、纤维素和微量元素。维素和微量元素。1 限制脂肪摄入量，控制限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。会下降的。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202226饮食指导饮食指导2 适量增加蛋白质。每日要吃适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。粘滞有利。3 限制精制糖和含糖类的甜食限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心，糖果和饮料的摄，包括点心，糖果和饮料的摄入。入。4 注意烹调用料。食醋可以调注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收，芝麻酱含钙促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。防止脑出血有一定好处。脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202227 谢谢聆听！谢谢聆听！脑梗塞患者医疗护理教学查房10/14/202228
