1、腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路(中医急诊胃脘痛中医急诊胃脘痛用用)急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。2 病因及发病机制病因及发病机制 腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病 急性炎症急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管
2、炎，性胆管炎，TBTB性腹膜炎等。性腹膜炎等。急性穿孔急性穿孔 胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。孔，子宫穿孔。急性梗阻、扭转急性梗阻、扭转 急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊肿扭转。卵巢囊肿扭转。3急性内出血急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血，腹腔内各脏器急性自发破裂出血，胆道出血，异位妊娠破裂出血胆道出血，异位妊娠破裂出血血管病变血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门急性肠系膜静脉血栓形成，肝门 静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞静
3、脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞 脾或肾梗塞。脾或肾梗塞。其其 他他 急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易 激综合症，痛经，胃神经官能症。激综合症，痛经，胃神经官能症。4腹腔外脏器疾病腹腔外脏器疾病 胸部 心脏 不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎 肺、胸膜 下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸 全身性 感染性 腹型流感，疟疾，脓毒血症 急性血行播散性TB，非感染性 腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒症，系统性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，神经官能症。5腹痛发生机制腹痛发生机制腹腔内脏器腹腔内脏器 受脊髓后角受脊髓后角 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 （换元）（换元）大脑皮层感觉区大脑皮层感觉区
4、丘脑丘脑 （顶叶）（顶叶）（换元）（换元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧脊髓对侧6腹痛的类型：腹痛的类型：内脏痛内脏痛 深部的钝痛或灼痛深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张及皮肤感觉过敏不伴有局部肌紧张及皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛）放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较剧烈多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏 7体性痛（腹膜皮肤反
5、射痛）体性痛（腹膜皮肤反射痛）具有脊髓节段性神经分布的特点具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛 一般代表有腹膜受侵一般代表有腹膜受侵腹痛的缓解及加剧腹痛的缓解及加剧8 诊断思路诊断思路 1 1、年龄、年龄 性别性别 婴幼儿婴幼儿 先天性消化道畸形先天性消化道畸形 幼儿幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤外伤 导致脏器破裂内出血等导致脏器破裂内出血等 老年人老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊胃肠
6、道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎炎 妇科疾病妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经穿孔、痛经 男性男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男急性胆道疾病、胰腺炎女多于男 一、病史及体检一、病史及体检92 2、既往史、既往史 有类似发作史有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经
7、官能症等反复嵌顿，胃肠神经官能症等 手术史手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡胃次全切除术后吻合口溃疡 出出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等或盆腔脓肿等103 3、常见脏器疼痛特点、常见脏器疼痛特点 （1）食管（T1T6）疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛11(2)(2)胃及十二指肠胃及十二指肠(T7T9)(T7T9)部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点 及饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性 12（3 3）胰腺）
8、胰腺 疼痛可在上腹部，但有时范围广泛疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位胰体病变痛在脐周或中线部位 胰尾病变在中线左侧胰尾病变在中线左侧 疼痛常可感觉于腰背部疼痛常可感觉于腰背部 疼痛通常为持续性且疼痛通常为持续性且较重，但较重，但 有时可以轻微有时可以轻微13（4 4）胆道（）胆道（T6T10T6T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区疼痛常放射到右肩胛间区 起病突然，为剧烈绞痛，起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热及常伴有
9、发热及 黄疸黄疸（5 5）小肠（）小肠（T10T10）疼痛都位在脐周疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质通常为绞痛性质14(6)(6)结肠（结肠（T8T12T8T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐及耻骨之间，部位：横结肠和乙状结肠在脐及耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右升结肠的疼痛在脐右,降结肠降结肠在脐左，在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质疼痛可为绞痛性质可因排便或排气可因排便或排气 减轻减轻可伴有排脓血或粘液可伴有排脓血或粘液15（7 7）肾及输尿管（）肾及输尿管（T12L1T12L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和侧腰
10、部可有压痛和 叩击痛叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧。和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿可伴有排尿痛或血尿16（8 8）妇科疾病）妇科疾病及急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫及急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹疼痛主要在下腹 及月经有关；可有停经史，疼痛发生在及月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经月经 中期或中期后中期或中期后 可有内出血症状可有内出血症状 阴道、腹部双合诊有时可触及阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛有压痛 的肿块的肿块174 4、依急性腹痛部
11、位诊断、依急性腹痛部位诊断最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）剑突下及（或）右上腹痛剑突下及（或）右上腹痛 多为肝胆系多为肝胆系统，胃或十统，胃或十 二指肠、结二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧肠肝曲、右下肺、右侧 胸膜或右隔胸膜或右隔下、右肾病变下、右肾病变 剑突下及（或）左上腹痛剑突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、胃、胰腺、脾、结肠脾、结肠 脾曲、左下脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、肺、左侧胸膜、左隔下、心脏或心包心脏或心包病变及左肾病变病变及左肾病变 18腰腹部、脐旁痛腰腹部、脐旁痛 肾
12、、输尿管病变肾、输尿管病变脐周痛脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等横结肠等右下腹痛右下腹痛 回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股股 沟疝、右侧卵巢、输卵管沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变等病变左下腹痛左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、巢、输卵管等病变输卵管等病变脐下腹痛脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变膀胱、子宫或盆腔病变19弥漫性或部位不定弥漫性或部位不定 急性弥漫急性弥漫性腹性腹 膜炎、消化道膜炎、消化道 穿孔，穿孔，梗阻或梗阻或 缺血性病变、腹型缺血性病变、腹型紫癜，紫癜，EPEP、疟疾、
13、流感及风湿疟疾、流感及风湿热、糖尿热、糖尿 病、尿毒症或神经病、尿毒症或神经官能症等官能症等20外科急腹症外科急腹症 215 5、起病方式、起病方式突发剧痛突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌疝嵌 顿、急性胆囊顿、急性胆囊炎或胰腺炎、炎或胰腺炎、消化道急性穿消化道急性穿孔、急性心肌孔、急性心肌 梗死、心绞痛梗死、心绞痛等等暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛 急性急性胆囊胆囊 炎、胰腺炎或炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿肠胃炎、溃疡穿 孔，肠或卵巢孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等囊肿蒂扭转等226 6、伴发病症、伴发病症伴发热伴发热 先发热后腹痛多为急性炎先发热后腹痛多为急
14、性炎症，多无需症，多无需 手术治疗手术治疗 先腹痛后发热，先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾多为外科或妇产科疾 病，常需手术治病，常需手术治疗疗伴呕吐伴呕吐 多为急性胃、胆囊、胰腺多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠等炎症，肠 梗阻、结石嵌顿梗阻、结石嵌顿 胃型感冒、肠套胃型感冒、肠套叠、神经官能症等叠、神经官能症等伴腹胀伴腹胀 急性胃扩张，麻痹性肠梗急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、阻、便秘、尿潴留等尿潴留等 伴黄疸伴黄疸 多为肝胆系统的炎症、结多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等石、肿瘤等 237 7、及排便的关系、及排便的关系腹痛伴腹泻腹痛伴腹泻 多为炎症多为炎症腹痛伴血便腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠
15、、肠梗阻、肠套叠、坏死坏死 性肠炎性肠炎腹痛伴便秘或停止排便、排气腹痛伴便秘或停止排便、排气 肠梗阻、便秘肠梗阻、便秘 伴腹水伴腹水248 8、伴休克、伴休克急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器 破裂破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型急性心肌梗死或休克型肺炎肺炎 25诊断原则：诊断原则：1.1.有无致死性腹痛需紧急处理有无致死性腹痛需紧急处理?2.2.有无外科情况需要手术治疗有无外科情况需要手术治疗?3.3.是器质性还是功能性
16、腹痛是器质性还是功能性腹痛?4.4.引起腹痛的原因是什么？引起腹痛的原因是什么？5.5.是否并存急腹症之外的急症？是否并存急腹症之外的急症？26 辅助检查辅助检查 血、尿、粪常规，血生化、心电图、血、尿、粪常规，血生化、心电图、x x线线检查等检查等超声波检查超声波检查 对肝、胆、胰、脾、肾、输对肝、胆、胰、脾、肾、输尿尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索定的诊断线索内镜、内镜、CTCT诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。27 超声在急腹症诊
17、断中的评价超声在急腹症诊断中的评价 超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过超声检查，可确定病因，决定分科和是否超声检查，可确定病因，决定分科和是否需要手术和选择手术方式。需要手术和选择手术方式。多数受检者在术前能做出明确诊断，从而多数受检者在术前能做出明确诊断，从而降低了创伤探查率。降低了创伤探查率。对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病可能范围，并可作出鉴别诊断。可能范围，并可作出鉴别诊断。28国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊率为率为78.1%-92%78.1%-92%；并可动态观察急性胰腺炎；并可动态观察急性胰腺炎的变化，可作为判断病变转归的指标。的变化，可作为判断病变转归的指标。对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为89%-95%89%-95%，且能发现，且能发现X X线检不出的透光的结石。线检不出的透光的结石。因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复检查的特点，且诊断符合率在检查的特点，且诊断符合率在90%90%以上，故可以上，故可作为急腹症检查的首选方法。作为急腹症检查的首选方法。29Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
