1、 人粒细胞无形体病临床学科临床学科 王晓妍王晓妍1医疗技能 人粒细胞无形体病 概述：概述：人粒细胞无形体病（人粒细胞无形体病（HGAHGA）是由嗜吞噬）是由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起，细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的能损害为主要临床表现的蜱蜱传疾病。传疾病。2医疗技能嗜吞噬细胞无形体的发现n19901990年年,来自美国威斯康星州的一名患者在被蜱来自美国威斯康星州的一名患者在被蜱螫伤后螫伤后2 2周发生热病死亡。在感染后期周发生热病死亡。在感染后期,医师观察医师观察到该患者外周血
2、中性粒细胞内有小簇细菌。到该患者外周血中性粒细胞内有小簇细菌。n研究者开始时推测这是患者免疫细胞对革兰阳性研究者开始时推测这是患者免疫细胞对革兰阳性球菌吞噬作用的结果。血涂片检查发现球菌吞噬作用的结果。血涂片检查发现,该患者该患者的症状与人埃立克体病相似的症状与人埃立克体病相似外周血单核细胞外周血单核细胞周围有细菌聚集。但是血液培养和查菲埃立克体周围有细菌聚集。但是血液培养和查菲埃立克体特异性血清学和免疫组化检测都找不到人单核细特异性血清学和免疫组化检测都找不到人单核细胞埃立克体病的病原体。胞埃立克体病的病原体。n随后的随后的2 2年中年中,有有1313例相似病例在美国被陆续发现。例相似病例在
3、美国被陆续发现。3医疗技能n直至直至19941994年年,经过经过DNADNA测序等分子水平鉴测序等分子水平鉴定定,发现该病的病原体与查菲埃立克体不发现该病的病原体与查菲埃立克体不同，该病开始时被命名为人粒细胞埃立同，该病开始时被命名为人粒细胞埃立克体病克体病(HGE)(HGE)。n近年来的研究发现近年来的研究发现,有蜱类存在的地区有蜱类存在的地区,往往嗜吞噬细胞无形体感染率比较高。往往嗜吞噬细胞无形体感染率比较高。此外此外,有些哺乳动物也可能是嗜吞噬细胞有些哺乳动物也可能是嗜吞噬细胞无形体的储存宿主无形体的储存宿主,例如美国发现的白足例如美国发现的白足鼠、白尾鹿鼠、白尾鹿,欧洲的红鹿、牛、山
4、羊等。欧洲的红鹿、牛、山羊等。而我国曾在黑龙江、内蒙古和新疆等地而我国曾在黑龙江、内蒙古和新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体。嗜吞噬细胞无形体的发现4医疗技能n美国美国20052005年的一项全国性研究显示年的一项全国性研究显示,2001-2002,2001-2002年间人粒细胞无形体病的年发病率为年间人粒细胞无形体病的年发病率为1.41.4例例/百百万人万人,60-69,60-69岁年龄组的发病率最高。我国安徽岁年龄组的发病率最高。我国安徽省也于省也于20062006年发现了人粒细胞无形体病病例。年发现了人粒细胞无形体病病例。n从发病率高峰月份情况看
5、从发病率高峰月份情况看,夏季蜱活动频繁的夏季蜱活动频繁的月份月份(5(5月月-10-10月月),),人粒细胞无形体病发病率较人粒细胞无形体病发病率较高。高。嗜吞噬细胞无形体的发现5医疗技能n嗜吞噬细胞无形体属于立克次体目、无形嗜吞噬细胞无形体属于立克次体目、无形体科、无形体属。体科、无形体属。n嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性，革兰氏嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性，革兰氏染色阴性，主要寄生在粒细胞的胞质空泡染色阴性，主要寄生在粒细胞的胞质空泡内，以膜包裹的包涵体形式繁殖。用内，以膜包裹的包涵体形式繁殖。用GiemsaGiemsa法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体在胞质内染成
6、紫色，呈桑葚状在胞质内染成紫色，呈桑葚状n嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌，嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌，主要侵染人中性粒细胞。主要侵染人中性粒细胞。病原学6医疗技能电镜下的无形体包涵体人血液中性粒细胞内无形体包涵体7医疗技能流行病学1.1.宿主动物宿主动物：白足鼠等野鼠类、红鹿、牛、山羊、：白足鼠等野鼠类、红鹿、牛、山羊、硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱、全硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱、全沟硬蜱等）。沟硬蜱等）。2.2.传播途径传播途径（1 1）主要通过蜱叮咬传播）主要通过蜱叮咬传播（2 2）直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液）直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液3
7、.3.人群易感性人群易感性 人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。均可感染发病。8医疗技能 病理改变病理改变 病理改变包括多脏器周围血管、淋巴病理改变包括多脏器周围血管、淋巴组织炎症浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴组织炎症浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴结单核吞噬系统增生等，结单核吞噬系统增生等，主要与免疫损主要与免疫损伤有关。伤有关。嗜吞噬细胞无形体感染中性粒嗜吞噬细胞无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，细胞因子产生紊乱、吞噬功能胞凋亡，细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤。缺陷，
8、进而造成免疫病理损伤。9医疗技能 临床表现 潜伏期一般为潜伏期一般为7-147-14天（平均天（平均9 9天）。急性起天）。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热病，主要症状为发热（多为持续性高热4040以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼
9、吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等呼吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等感染。少数病人可因严重的血小板减少及凝血感染。少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。10医疗技能 实验室检查1 1、血常规：白细胞、血小板减少可作为早期诊断的、血常规：白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。病人发病第一周即表现有白细胞减少，重要线索。病人发病第一周即表现有白细胞减少
10、，多为多为1.0-3.01.0-3.010109 9/L;/L;血小板降低，多为血小板降低，多为30-30-505010109 9/L/L。可见异型淋巴细胞。可见异型淋巴细胞。2 2、尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿。、尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿。3 3、血生化检查、血生化检查:肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。少数
11、病人还有胆红素及血清蛋白降低。钙等。少数病人还有胆红素及血清蛋白降低。11医疗技能 如延误治疗，患者可出现机会性感染、如延误治疗，患者可出现机会性感染、败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等，直接影管内凝血及多脏器功能衰竭等，直接影响病情和预后。响病情和预后。并发症并发症12医疗技能（一）流行病学史（一）流行病学史 1.1.发病前发病前2 2周内有被蜱叮咬史周内有被蜱叮咬史;2.2.在有蜱活动的丘陵、山区（林在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史区）工作或生活史;3.
12、3.直接接触过危重患者的血液、直接接触过危重患者的血液、体液。体液。病例诊断病例诊断13医疗技能 急性起病，主要症状为发热（多为持续急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达性高热，可高达4040以上）、全身不适、以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。内凝血等。（二）临床表现（二）临床表现14医疗技能 1.1.血常规及生化检查血常规及生化检查 （1 1）早期外周血象白细胞、血小板降
13、低，严重）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（2 2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体。包涵体。（3 3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALTALT）和）和/或谷或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，草（天冬氨酸氨基转移酶，ASTAST）转氨酶升高。）转氨酶升高。（三）实验室检测（三）实验室检测15医疗技能 2.2.血清病原学检测血清病原学检测 （1 1）急性期血清间接免疫荧光抗体（）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFAIFA）检测嗜吞噬细胞无形体检测嗜吞噬细胞无形体I
14、gMIgM抗体阳性。抗体阳性。（2 2）急性期血清）急性期血清IFAIFA检测嗜吞噬细胞无形体检测嗜吞噬细胞无形体IgGIgG抗体阳性。抗体阳性。（3 3）恢复期血清）恢复期血清IFAIFA检测嗜吞噬细胞无形体检测嗜吞噬细胞无形体IgGIgG抗体滴度较急性期有抗体滴度较急性期有4 4倍及以上升高。倍及以上升高。（4 4）全血或血细胞标本）全血或血细胞标本PCRPCR检测嗜吞噬细胞检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达吞噬细胞无形体的同源性达99%99%以上。以上。（5 5）分离到病原体。）分离到病原体。16医疗技能
15、（四）诊断标准n疑似病例：具有上述（一）、（二）项和疑似病例：具有上述（一）、（二）项和（三）项（三）项1项中的（项中的（1）、（）、（3）。部分病例）。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。可能无法获得明确的流行病学史。n临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项1项中的（项中的（2），或（三）项），或（三）项2项中的（项中的（1）或（或（2）。）。n确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项备（三）项2项中（项中（3）、（）、（4）、（）、（5）中）中的任一项。的任一项。17医疗技能 鉴鉴 别别 诊诊 断断 （一
16、）与其他蜱传疾病、立克次体病的（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。等。（二）与发热、出血及酶学指标升高的（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。性疾病，如流行性出血热、登革热等。（三）与发热、血白细胞、血小板降低（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。炎、病毒性肝炎。18医疗技能 （四
17、）与发热及血白细胞、血小板降低（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。别。（五）与发热伴多项酶学指标升高的内（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。通过自身抗体等
18、免疫学指标进行鉴别。（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。体病、鼠咬热、药物反应等。鉴鉴 别别 诊诊 断断19医疗技能 治治 疗疗 （一）病原治疗。（一）病原治疗。1.1.四环素类四环素类抗生素抗生素 （1 1）强力霉素。为首选药物，应早期、足量使用。一）强力霉素。为首选药物，应早期、足量使用。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。（2 2）四环素。口服住院患者主张静脉给药。四环素毒）四环素。口服住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。强力霉素或四环素治疗副作用较多，孕妇和儿童
19、慎用。强力霉素或四环素治疗疗程不少于疗程不少于7 7天。一般用至退热后至少天。一般用至退热后至少3 3天，或白细胞及天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。善。2 2利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。类抗生素者，选用利福平。3 3喹诺酮类：如左氧氟沙星等。喹诺酮类：如左氧氟沙星等。磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。20医疗技能（二）一般治疗（二）一般治疗 患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或患者应
20、卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。体抵抗力。21医疗技能（三）对症支持治疗（三）对症支持治疗（四）隔离及防护（四）隔离及防护 对于一般病例，按照虫媒
21、传染病进对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、护人员应加强个人防护。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理。消毒处理。22医疗技能（五）出院标准（五）出院标准体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。正常或明显改善后，可出院。（六）预后（六）预后 据国外报道，病死率低于据国外报道，病死率低于1%1%。如能及时处理，。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。等严重并发症的患者，易导致死亡。23医疗技能谢 谢！24医疗技能
