1、全科医学绪论全科医学绪论第一节第一节 全科医学发展简史全科医学发展简史全科医学绪论21、18世纪前的欧洲医师（通科）宗教医学：基督教、伊斯兰教、佛教 神灵主义医学模式-解释生命与疾病现象 古希腊自然哲学医学：希波克拉底 自然哲学与医学有机结合-四液体学说（血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁）,是疾病理论的基础 治疗者（healers/therapists)-牧师、商人、手艺人全科医学绪论3 欢迎欢迎 尊重尊重全科医学绪论4 18世纪初-医科生：非主流“贵族”服务 18世纪中-面向公众 迅速发展 19世纪初-通科医生诞生 19世纪末-主流 主导地位全科医学绪论54.家庭医学学科和专科的诞生家庭医学学科和
2、专科的诞生 1947年-美国通科医疗学会（AAGP）成立 1966年-第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动 1969年-美国全科医学/家庭医学学科成立 第20个医学专科 全科医学绪论6 1005010191019501995专专 科科 医医 学学兴兴起起/鼎鼎盛盛专专 科科 医医学学 局局 限限性性显显示示 全科医师队伍的兴衰全科医师队伍的兴衰 1930-4/1;1970-1/41930-4/1;1970-1/4 全科医学绪论7全科医学绪论8 全科医学绪论9全科医学绪论10每每10万人口拥有的全科医生万人口拥有的全科医生/家庭医生数家庭医生数GPs国别国别199119
3、961998200020012002GPs比重比重（%）*奥地利奥地利126.4132.8133.1136.3138.95比利时比利时163151.4153.3137.4135.1.46法国法国147162.6161.5160.4161.9163.1154德国德国105114.8107.9106.7106.3105.8237挪威挪威6675.4378.2180.0785.49.29俄罗斯俄罗斯23.4423.3822.5121.5122.48瑞士瑞士5862.6961.4067.2267.9968.3534英国英国5459.2260.1260.6261.73.42欧盟均数欧盟均数104.210
4、2.9101.7102.2美国美国27.529.012*澳大利亚澳大利亚106.44*38.9*加拿大加拿大100.68*51.76*全科医学绪论11 1996 1996 年由年由14 14 个国家包括中国代表团参加的一个个国家包括中国代表团参加的一个“医学目标医学目标”研究工作组科学地界定了新的研究工作组科学地界定了新的医学医学目标目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；）预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；（4）防止过早死亡，遵循临终关怀。）防
5、止过早死亡，遵循临终关怀。新的医学目标体现了“预防预防-医疗医疗-保健保健-康康复复”一体化模式-社区卫生服务要求5.医学目标的转变进一步推动了全科医生队伍的发展全科医学绪论12我国建立全科医学的必要性 人口增长、老龄化-需求增加 95.2.15-12亿，2010-14亿（老人2.77亿，13.26%）,中叶-16亿 疾病谱、死亡谱的变化-基础保健的重要性 WHO 91年全球主要死因归类调查-行为60%、环境17%生物15%医学模式的改变、健康概念的拓展 生物-心理-社会医学模式（多因多果）/健康-精神、躯体、社会活动 Health for all-加强基层卫生力量 医疗费用的控制全科医学绪论
6、13我国全科医学的发展 80年代末引入：88年：WONCA主席来访建议推行全科医疗 89年：首医大全科医师培训中心成立、北京全科医学会 成立、北京第一届国际全科医学学术会议 92年首医大开办全科医学专业 93年中华医学会全科医学分会成立 97年首届本科全科医学生毕业 98年国家卫生部颁布全科医师职称系列 03年我国举办亚太地区全科医学国际会议全科医学绪论14 在中国推行全科医学可望将中国现存的以医院为基础的浪费的卫生服务系统转变为一种讲究成本-效益和更有效率的系统 通过推广全科医学和建立高水平的全科医学服务可以改善我国人民的生活质量 -卫生部前部长陈敏章 中华医学会全科分会成立大会全科医学绪论
7、15我国目前需要多少全科医生我国目前需要多少全科医生?国务院国务院关于建立全科医师制度的指导意见关于建立全科医师制度的指导意见、卫生部中国卫生部中国20012015年卫生人力发展纲要年卫生人力发展纲要 -到到2015年年 社区社区服务中心的服务中心的全科医师数全科医师数 1/3（约占国家医生总数的（约占国家医生总数的10%）1名全科医师名全科医师-5000名居民名居民 (低限标准低限标准)全国全国5亿城市居民亿城市居民至少需要至少需要10万名全科医师万名全科医师 目前通过资格考试的全科医师仅有目前通过资格考试的全科医师仅有3000多人多人全科医学绪论16我省全科医学我省全科医学 90年代初：全
8、国年代初：全国首届首届全国全科医学教育与服务现场全国全科医学教育与服务现场研究会研究会-金华市金华市;金华卫校招收金华卫校招收首届中专全科医学生首届中专全科医学生 全科医师培训班：全科医师规范化培训班、全科医全科医师培训班：全科医师规范化培训班、全科医师岗位培训班（转型教育）和乡村医生全科医学知师岗位培训班（转型教育）和乡村医生全科医学知识培训班识培训班 2000年全科医师规范化培训年全科医师规范化培训/医学专业医学专业硕士学位硕士学位首先首先在浙江大学医学院启动在浙江大学医学院启动 2002年省卫生厅文件（浙卫发年省卫生厅文件（浙卫发138号）推行号）推行“浙江省浙江省全科医师和临床住院医师
9、规范化培训及临床医学专全科医师和临床住院医师规范化培训及临床医学专业硕士学位申请方案（试行）业硕士学位申请方案（试行）”我省全科医师的培训我省全科医师的培训-全全国的前列国的前列全科医学绪论17第二节第二节 全科医学全科医学全科医学绪论18一、全科医学定义一、全科医学定义；是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科医学学科 简单来讲：简单来讲：卫生保卫生保健服务健服务时所运用到的知识和技能时所运用到的知识和技能全科医学绪论19全科医学绪论20妇产科内科儿科外科全全 科科 医医 学学全科医学绪论21三、全科医学与相关领域的关系三、
10、全科医学与相关领域的关系社区医学社区医学替代医学公共卫生社区卫生服务全科医学绪论22 社区医学社区医学(community medicine)：是关于一定人群健康的医学学科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施 疾病社区诊断全科医学绪论23 替代医学替代医学（alternative medicine，又译另另类医学类医学），亦称作补充医学补充医学（complementary medicine），或非主流非主流医学医学（unconventional medicine）。在西方国
11、家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。全科医学绪论24 社区卫生服务社区卫生服务（community heath service）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节 是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层
12、卫生服务 全科医学绪论25 社区卫生服务社区卫生服务 社区-某个社会群、组织聚集在某一区域内，在生活上有一定关联的群体 五个要素：人群、地域、特定文化背景、生活方式和认同意识、一定的生活制度和管理结构 卫生服务：医疗+公共卫生 社区卫生服务的魂是全科医学，核心是全科医生，模式是全科医疗全科医学绪论26工作职工作职责性质责性质人群健康保护人群健康保护人群疾病预防人群疾病预防个体疾病防治个体疾病防治个体病症诊治个体病症诊治工作内工作内容范围容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信
13、息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查主要承主要承担者担者政府、社会各部门、专职政府、社会各部门、专职预防机构预防机构专职防保机构、防保人员、专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生、其他医护人员全科医生全科医生基层医护人员基层医护人员
14、大医院大医院专科医生专科医生服务服务领域领域界定界定 公共卫生公共卫生 准公共卫生准公共卫生（社区卫生）全科医疗全科医疗专科医疗专科医疗 社区卫生服务社区卫生服务 初级卫生保健初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）预防预防 医疗医疗 社区卫生服务社区卫生服务 全科医学绪论27 20世纪 预期寿命 （100年）30年 公共卫生+预防 临床医疗 25年 5年 临床预防（疾病免疫和筛检）1.5年 投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位四、全科医学与全科医生的贡献四、全科医学与全科医生的贡献全科医学绪论2818个经济合作与发展组织国家的基层保健水平个经济合作与发展组织国家
15、的基层保健水平与过早死亡率的关系与过早死亡率的关系年代*Predicted PYLL(both genders)estimated by fixed effects,using pooled cross-sectional time series design.Analysis controlled for GDP,percent elderly,doctors/capita,average income(ppp),alcohol and tobacco use.R2(within)=0.77.Source:Macinko et al,Health Serv Res 2003;38:831-6
16、5.Starfield 10/0404-247初级保健高水平国家初级保健高水平国家 初级保健低水平初级保健低水平国家国家10000 潜在减寿潜在减寿年数年数(PYLL)197019801990200005000全科医学绪论29美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系1980,1985,1990,1995Starfield 04/0404-092注意:未受社会人口统计学因素的支配Source:Calculated from Shi et al,J Am Board Fam Pract 2003;16:412-22.专科医生专科医生-增长率增长率8%-死亡率相应死亡
17、率相应2%.基层保健医生基层保健医生 -20%-死亡率死亡率5%100,000人人-40人死亡人死亡 家庭医生家庭医生-1名名/10,000人人（33%）100,000人人-70人死亡人死亡全科医学绪论30连续5年的卫生保健费与死亡率:美国（1987-1992）成年人(25或25岁以上)将基层保健医生基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生：减少减少33%的保健费的保健费减少减少19%的死亡可能性的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标的情况加以控制以后）Source:Franks&Fiscella,J Fam Pract 1998;47:
18、105-9.Starfield 199999-096全科医学绪论31第三节第三节 全科医疗全科医疗全科医学绪论32全科医学绪论33全科医学绪论34 全科医学绪论35一、全科医疗的基本性质一、全科医疗的基本性质与与定位定位全科医疗属于基层医疗保健全科医疗属于基层医疗保健全科医学绪论36公共卫生公共卫生社区人群预防服务社区人群预防服务+自自 我我 保保 健健社区卫生服务社区卫生服务(全科医疗全科医疗)长期照顾长期照顾专科专科服务服务高高高高低低低低需求频数需求频数 费用费用资料来源：根据资料来源：根据WHO世界卫生报告世界卫生报告2006有关图改编有关图改编图图1-1 卫生服务体系卫生服务体系服务
19、需求量服务需求量全科医学绪论37社区首诊制社区首诊制1.定义定义：社区居民首先在本人选择的定点社区医疗机构就诊 因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续 未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人定点社区卫生服务机构补办转诊手续。首诊医生首诊医生-全科医师是最佳的首诊医生全科医师是最佳的首诊医生全科医学绪论38全科医学绪论39全科医生-健康守门人 国外社区医疗保健需求调查 1000 750 -不健康 250 -看医生 9+5-专科医生 1-住院治疗全科医学绪论40GP1一千一千人人G
20、P2二千人二千人GP3三千人三千人医院医院1 1医院医院2 2GP4五百人五百人全科医学绪论412.意义意义保证了社区卫生服务的功能实现与定位保证了社区卫生服务的功能实现与定位稳定医患关系稳定医患关系有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康 教育教育有助于慢性病的防治、随访和管理有助于慢性病的防治、随访和管理实施实施守门人守门人功能功能全科医学绪论42二、全科医疗服务的二、全科医疗服务的基本特征基本特征全科医学绪论43全科医学绪论44全科医学绪论45全
21、科医学绪论46适宜、及时转诊适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药避免过度服务、重复检查、重复给药全科医学绪论47 医疗保险的保障医疗保险的保障全科医学绪论48 病人情境 生态、环境 （模糊、个体化、情绪化）国家、社会 （综合性系统性思维）文化 家庭 人 病人定位 系统 生物医学精确、标准化、科学化 器官组织 （分析性还原性思维）细胞 分子 全科医学绪论49以人为本 以人为本-关注得病的人 专科医生 -显微镜（细胞）全科医生 -肉眼（肉眼）望远镜（情境）疾病-科学性，到位-胜任 患病疾患-艺术性，到位-满意 全科医生是科学性与艺术性结合的典范全科医学绪论50全科医学绪论51全科医学绪论
22、52Children 全科医学绪论53全科医学绪论54全科医学绪论55全科医学绪论56 糖尿病糖尿病 管理目标管理目标 减轻症状减轻症状预防治疗合并症预防治疗合并症 自我照顾自我照顾全科医学绪论57全科医学绪论58全科医学绪论59第四节 全科医生全科医生全科医生/家庭医生家庭医生全科医学绪论60一、定义 是指接受过专门培养的一种专科医师，是全科医疗的执行者，能够为所有个体、家庭提供连续性、可及性、协调性、综合性卫生保健服务；由于地区不同，可被称作家庭医师(family physician)或者全科医师(general practitioner,GP)全科医学绪论61全科医生应表现出6个“全”社
23、区全体居民全体居民；影响居民健康的全部问题全部问题；各科常见病、常见问题的“全科全科”临床服务临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位全方位的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范全范围围的服务；“防治保康教计”六位一体的全维度全维度的服务全科医学绪论62全科医学绪论64四、全科医生与其他专科医生的区别四、全科医生与其他专科医生的区别（自学教科书上的对照表）全科医学绪论65专科医师与全科医师的区别 医学模式 生物医学模式 生物-心理-社会 诊疗模式 以疾病为中心 以病人为中心 服务范围 病人 病人、健康人 服务方式 坐等病人 主动上门 服务重点 诊疗（点）六位一体（
24、全程）片段暂时的专科化 连续的整体性服务 疾病类型 高分化疾病 未分化疾病 面窄 宽泛 高精尖设备、仪器 物理检查为主 医患关系 疏远 亲密 满意度 低 高全科医学绪论66病例 女性，45岁，胸闷、胸痛2周 无高血压糖尿病史 家族史：父、兄死于心梗，母患高血 压病全科医学绪论67 专科医生-系统检查后：目前无冠心病，定期复查 全科医生-系统检查后：目前无冠心病 解释：共同生活方式的危害 遗传 寻找危险因素并干预 规律随访全科医学绪论68 专科医生专科医生-疾病发现/治疗（点）全科医生全科医生-健康/疾病 一体化管理（线/面）全科医学绪论69专科医师和全科医师的评价专科医师和全科医师的评价 专科
25、医师专科医师-生物医学技术水平：学历、文章 全科医师全科医师-有效的的治疗者 有效的沟通者（照顾医学的魂）有效的协调者（转诊/协调资源）有效的健康理财人（效率、效益）有效的健康管理者（防病治病、健康新台阶）全科医学绪论70 全科医学绪论71全科医学绪论72全科医学绪论73 对抗疾病对抗疾病/死亡死亡促进健康促进健康 对抗早死对抗早死提高生命质量提高生命质量 现代医学现代医学现代医学现代医学+替代替代/互补医学互补医学全科医学绪论74 副作用副作用:低效率低效率 低覆盖低覆盖 低满意度低满意度 全科医学绪论75 全科医疗服务是一线服务，是实现新的医学模式和新的医学目标的最主要的力量；是实现防治结合的主要结合部位；慢性病的防治最有效的模式；更有效保证了居民健康；更省钱，更公平。大力发展社区卫生服务，需要培养更多的高素质的全科医生全科医学绪论76复习要求 复习掌握全科医学、全科医疗和全科医生的基本概念，全科医疗的基本性质与特征 说明全科医学、全科医生在卫生系统中的地位作用 补充说明全科医生与其他专科医生的区别 说明学习全科医学的重要意义全科医学绪论77
