1、综合医院躯体化病症的识别与诊疗策略综合医院诊疗的现状抑郁焦虑之困综合医院常见的抑郁焦虑问题及表现形式治疗抑郁焦虑对综合医院疾病诊疗的作用综合医院诊疗中如何识别与诊疗抑郁焦虑综合医院抑郁焦虑的识别综合医院抑郁焦虑的诊疗综合医院抑郁焦虑的常用药物治疗说明目录您是否常被烦杂的躯体情绪表现-纠缠的病人所困扰？l 患者A 常常唉声叹气，恐慌患癌，四处诊治，无用无能力,无力疲乏感,无价值低自尊,对一切悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？l 患者B 今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都没有器质性病变，疑虑患病,难道漏诊、误诊、疏忽了什么？l 患者C 的胃肠胀痛不适，嗳气、咽堵塞感，
2、服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？l 患者D 慢性发作性的心慌、气急、胸闷、惊慌、频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，担忧是否冠心病？l 患者E 总是烦恼，抱怨疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中 是否患病？l .综合医院常见的主要心理问题：抑郁焦虑综合医院抑郁/焦虑患病率高：30%50%综合医院抑郁障碍的流行病学在综合医院中，器质性疾病伴发抑郁也很常见抑郁焦虑患者主要就诊于综合医院80%20%精神专科医院综合医院医院分布科室分布约80%的抑郁患者首诊选择综合医院约70%的抑郁患者在非精神科就诊，且转诊率低全球共有超过人患抑郁症，中国现终身患病率约为17%，
3、约有8000万患者1全球发病率3.1%，女性终生患病率1025%，男性终生患病率512%，是全球的首要致残原因2最严重的后果是自杀，约15患者最终死于自杀！预计到2021年，抑郁症将成为全球第二大疾病负担31.WHO安康主题，20212.Yi-Ju Pan,Martin Knapp.Journal of Affective Disorders J139(2021)113123.抑郁防治指南.2007门诊患者中具有抑郁的比例到达20-30%住院患者中多达30%的患者伴有抑郁病症全球抑郁疾病负担沉重抑郁症的诊断标准在同一个在同一个2 2周时期内，出现周时期内，出现5 5个以上的以下病症，表现与个以
4、上的以下病症，表现与先前功能相比不同的变化，其中至少先前功能相比不同的变化，其中至少1 1项是项是1 1心境抑心境抑郁或郁或2 2伤失兴趣或乐趣。伤失兴趣或乐趣。1 1、几乎每天大多数时间都心境抑郁；、几乎每天大多数时间都心境抑郁；2 2、明显的伤失兴、明显的伤失兴趣或乐趣；趣或乐趣；3 3、显著的体重下降或增加；、显著的体重下降或增加；4 4、失眠或嗜睡；、失眠或嗜睡；5 5、精神激越或迟滞；、精神激越或迟滞；6 6、虚弱或精力缺乏；、虚弱或精力缺乏；7 7、感觉没有、感觉没有价值感或过度自责；价值感或过度自责；8 8、思考能力减弱；、思考能力减弱；9 9、反复想到死、反复想到死亡。亡。这些
5、病症产生了临床的明显痛苦和烦恼，或导致社交、这些病症产生了临床的明显痛苦和烦恼，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。职业或其他重要功能方面的损害。抑郁动力缺乏病症焦虑病症躯体病症缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人 疼痛 厌食 便秘 恶心胸闷 疲乏 睡眠障碍抑郁的病症分布1.Simon GE,et al.N Engl J Med 1999;341:1329-1335.2.Kirmayer LJ,et al.Am J Psychiatry 1993;150:734-741.69%主诉只有躯体病症31%主诉躯体病症和心理病症
6、综合医院抑郁患者主诉躯体病症很常见n一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中，躯体病症是 69%患者自诉的唯一就诊原因 1n另一项研究显示，76%抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现(躯体主诉)2发病率(%)17-2730-504-7520-553-926922-295-2030-5420-3010.314-19心脏病脑血管病阿尔茨海默病帕金森氏病癫痫复发癫痫已控制糖尿病(自测)糖尿病(诊断)肿瘤HIV/AIDS 疼痛肥胖总体人群综合医院躯体疾病共病抑郁障碍发病率高抑郁和焦虑共同病症 抑郁 焦虑抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏担心焦虑肌肉紧张心悸
7、多汗口干恶心伴焦虑病症的抑郁症患者特点Fava M,et al.Am J Psychiatry.2021 Mar;165(3):342-51.抑郁、焦虑与躯体疾病互为因果l 抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果l 抑郁焦虑可能诱发或促发躯体疾病l 躯体疾病可以抑郁焦虑等精神病症表现l 抑郁焦虑亦可表现为各种躯体不适的病症l 抑郁焦虑加重了躯体疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效不佳特殊人群医患关系的变化综合医院抑郁焦虑的识别与诊疗策略l综合医院诊疗的现状抑郁焦虑之困l综合医院常见的抑郁焦虑问题及表现形式l治疗抑郁焦虑对综合医院疾病诊疗的作用综合医院诊疗中如何识别与
8、诊疗抑郁焦虑l综合医院抑郁焦虑的识别l综合医院抑郁焦虑的诊疗l综合医院抑郁焦虑的常用药物治疗说明目录抑郁症的识别诊断率低识别率20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理障碍进展调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示，内科医师对抑郁症识别率平均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%WHO多中心合作资料显示：我国医师对抑郁的识别率低于国外水平中华医学会.抑郁障碍防治指南.2006.造成抑郁症低识别率的原因综合医院常见的抑郁表现形式l 神经衰弱l 躯体疾病伴发的抑郁l 精神分裂症后抑郁l 药源性抑郁l
9、 心境恶劣(慢性疲劳综合症)l 隐匿性抑郁：反复屡次内科检查、治疗无效者综合医院常见的焦虑表现形式l 现实焦虑境遇性焦虑l 手术前焦虑等严重时转化为病理性焦虑l 躯体疾病所致伴发焦虑l 脑卒中焦虑状态器质性焦虑障碍l 抑郁伴发的焦虑l 惊慌发作心血管门诊多见l 广泛焦虑GAD心理门诊多见临床各科对抑郁性躯体病症的处理方式 医学心理学综合医院常见心理问题临床各科对焦虑性躯体病症的处理方式 医学心理学综合医院常见心理问题未被识别的抑郁患者的转归/结局l 反复就诊l 由于继发于情绪问题的躯体病症和原发性躯体疾病所致病症非常相似，导致这些患者往往在临床各科如神经内科、心血管内科、消化内科、呼吸内科、皮
10、肤科、中医科等科室反复就诊。l 强化病人角色l 反复的就医、检查和治疗的过程也会强化患者对躯体疾病的认可，强化这些患者罹患“严重疾病的信念，患者陷入四处查病的恶性循环。l 贻误诊断l 综合性医院以躯体主诉为表现的情绪问题患者在首次就诊后的12年，甚至数年内得不到确诊和治疗l 加重疾病负担l 由于原发的情绪问题未能得到处理,患者的躯体病症持续存在,影响各类社会功能,并使疾病负担进一步加重医学心理学综合医院常见心理问题抑郁障碍的筛查步骤以上问题答复皆是，可能存在抑郁病症，可以进一步精神检查吴文源,等.中华医学杂志.2021;92(31):2174-2181.综合医院抑郁的简易筛查90秒4问法敏感性
11、为96%，特异性为57%-67%过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？回答“是”为阳性除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？回答“是”为阳性Q1Q2Q3你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）回答每月超过1次为阳性Q4你近来是否经常想到活着没意思？回答“经常”或“是”为阳性问题判断标准序号吴文源,等.中华医学杂志.2021;92(31):2174-2181.综合医院焦虑的简易筛查90秒4问法你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）Q1Q2Q3是否有一些特殊场合
12、或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）Q4你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）问题判断标准序号综合医院焦虑抑郁量表(HAD)l HADThe Hospital Anxiety and Depression Scalel 自评量表，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查l 广泛用于心身疾病研究，信度和效度较好l 焦虑和抑郁的筛查量表l 不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具HAD自评量表量表包括两局部:焦虑亚量表HAD(a)和抑郁亚量表HAD(b)，分别有7个条目，合计共14条。每条分4级(0,1,2,3分)
13、计分，分别计算HAD(a)和HAD(b)的分值。按原作者推荐标准，亚量表分:0-7分为无表现;8-10分为可疑;11-21分为有反响。各科医生处理原因不明的躯体病症符合以下一项或多项应与精神心理科联络会诊或转诊满足越多，越应进展：1.1.病症很多且涉及几个不同的器官系统。2.2.与精神障碍如重症抑郁或惊慌障碍共病。3.3.病症与创伤性事件关系严密。4.4.病症引发心理学的满足继发性获益 5.5.病症提示与其人格有关。6.6.病症持久化，出现其他病症或病症群，并且有过度使用医疗效劳和对效劳的不满。临床各科会诊指南l早识别，早干预。等级诊断制、排除器质性疾病，明确共病诊断。l确定是否需要会诊、转诊
14、，住院或转院治疗l确定是否需要继续工作学习。l注重沟通交流，建立良好的医患关系。l选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法，灵活运用。l注重沟通交流、心理咨询治疗的运用l支持性心理治疗l压力调节与管理l认知行为治疗 CBT RETl心理动力学治疗 l森田疗法-东方心理动力疗法l防止冲突学会放弃l抗焦虑抑郁药物的标准选用，足量，全程，要充分随时监测治疗效果。l注意预防自杀的发生。抑郁症的诊疗原那么躯体形式障碍认知行为治疗原那么l 目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进展的。l 医生应认同患者确有病症存在，表达医生对
15、患者的关心，力求设身处地的理解其痛苦感受。l 同病人讨论：对安康的焦虑如何维持着身体病症。维持病症的因素有：生理激活增强。对身体感知方面注意聚焦。反复检查、寻求保证、避开危险的信念。l 治疗会谈决不可变成争论。心理与药物整合治疗l 控制靶病症起效较快，早期与心疗合用；l 缓解病症、增进信心，促进心疗效果与遵医行为；l 预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗；l 用药原那么：l STEPS平安、耐受、疗效、价格、简便l 5 D 诊断、医生、药物、剂量、周期临床治愈是抑郁的治疗目标抗抑郁药物治疗生物学治疗心理治疗物理治疗电休克治疗睡眠剥夺治疗光照治疗etc认知行为人际关系治疗社会学治疗社会化环境治
16、疗 抑郁治疗手段以抗抑郁药物为主药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体病症，有效率约60%80%。急性期治疗：控制病症稳固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发l推荐68周l足量足疗程l药物治疗一般24周起效l假设用药46周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物l治疗至少46个月l继续使用急性期治疗有效的药物，维持剂量不变，防止复燃l首次发作需维持治疗68个月l2次以上复发者应长期维持治疗l使用急性期剂量维持治疗，能更有效防止复发l如需终止，应缓慢数周减量抗抑郁药物治疗的策略1.抑郁防治指南.2007 治疗轻中度抑郁的用药考虑治疗轻中度抑郁症面临的挑战有效改善核心病症平安、依从
17、方便、经济我们需要理想的治疗药物研究报道显示1,2，综合医院抑郁患者以轻中度抑郁为主1.王晓敏.综合性医院中抑郁障碍58例临床分析J.陕西医学杂志,20062.郎森阳.以头痛为第一主诉的抑郁症J.中国疼痛医学杂志,1998抑郁伴焦虑患者的药物治疗原那么较低的起始剂量缓慢加量更高的目标剂量更长的治疗时间如有需要，可早期合并其他药物抑郁伴焦虑患者的治疗原那么抑郁、焦虑共病的药物治疗l 在治疗焦虑症患者同时，需要治疗抑郁症l 在焦虑症和抑郁病症的患者中，有68%的人先有焦虑症后有抑郁症。在这些人中，焦虑症开展成抑郁症的平均时间为11年。因此在治疗这些人时，需要同时治疗焦虑症和抑郁症1。l 在抑郁和焦
18、虑患者共患状况中，选取的治疗通常是采用一种对抑郁和焦虑都有效的抗抑郁药进展治疗。l 如果在初次诊断时无法确定有综合病症的病人是患抑郁症还是焦虑症，那么使用此类抗抑郁药可以进展有效的治疗2。1.Ninan PT.The functional anatomy,neurochemistry and pharmacology of anxiety.J Clin Psychiatry 1999;60suppl 22)2.John P.Feighner.Overview of antidepressants currently used to treat anxiety disorders.J Clin
19、Psychiatry 1999;60suppl 22):18-22抗抑郁药物治疗的一般推荐焦虑性抑郁症的治疗推荐老年抑郁症药物治疗推荐2021：神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识常用药物抗抑郁药物l选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰l选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、曲唑酮l去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平l5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)：艾司西酞普兰lNE和DA再摄取抑制剂NDRI：安非他酮l三环类抗郁剂(TCAs)：丙咪嗪、氯米帕明、阿
20、米替林、多赛平、美利曲辛l其他：路优泰 舒肝解郁胶囊综合医院合并用药难以防止吴文源.中华医学杂志，2021，9231：2174-2181抗抑郁药物的常见不良反响及其处理抗抑郁药物的常见不良反响及其处理*代表副作用发生率低于5%；A 代表副作用发生率低于9%；B代表副作用发生比率为10-30%；C 代表副作用发生率为30-49%；Lam RW.Et al.,J Affect Disord.2021 Oct;117 Suppl 1:S26-43.Epub 2021 Aug 11.二代抗抑郁剂中，单药治疗中常见不良反响的报告比例案例1一般表现l 患者李某，女，35岁。主因食欲不振、餐后上腹痛、早饱、
21、腹胀，同时伴情绪低落、回避社交、早醒等。为此在多家医院的消化内科就诊，行各种检查，均诊断为功能性消化不良，余未见异常结果。经枸橼酸莫沙必利等对症治疗，患者的食欲不振、餐后上腹痛、早饱、腹胀等病症无明显好转，为此，患者内心痛苦，常有消极念头。案例1既往史、家族史、体格检查l 既往史、家族史l 胞三行二，初中文化，病前在外打工，有一子，夫妻感情不好。l 无头部外伤及躯体疾病史。l 患者母亲有“抑郁症病史，目前服氯丙咪嗪，病情稳定。l 体格检查：未发现明显阳性体征，没有器质性疾病的发现l 实验室检查：各项检查无明显异常案例1精神科检查l 意识清晰，接触合作，对答切题。多主诉病情，自我感觉差，评价低，
22、称自己没记忆力了，认为自己什么事也不能做了；内感性不适，自感胃部不适；自责感明显，认为简单的病拖延那么久，仍未见明显好转，耗时费力；情绪低，烦躁不安有明显的消极念头，定向力全，自知力全。案例1如何选择药物l 患者病情特点：青年女性，无其他躯体性疾病，抑郁情绪明显，躯体化病症明显，伴有消极念头，认知功能有损害l 理想抗抑郁药特点l 有效可明显控制消极念头l 广谱全面改善和缓解抑郁、焦虑、躯体化病症l 平安、有益尽可能少的副反响，改善认知功能，促进社会功能康复l 心理治疗 强调积极因素，帮助患者建立信心，使用支持、认知、领悟疗法，鼓励引导患者，调动积极因素l 药物治疗 对症药物治疗：枸橼酸莫沙必利
23、等 抗抑郁焦虑：路优泰300mg tid 劳拉西泮0.5mg tid案例1治疗案例2病历摘要与现病史l 病历摘要l XX，男，54岁，汉族，已婚，干部。因“四肢酸痛11年，加重3个月收入心血管内科。l 此前因“发作性胸闷、憋气10余天，伴胸痛1周收入心内科，行冠状动脉造影示左主干加双支病变，狭窄约30%。入院后患者的胸闷病症缓解。给予冠心病二级预防治疗。l 现病史l 患者11年前无明显诱因渐出现四肢酸痛、乏力，休息及按摩后无法缓解。3年前退休后病症有所加重，患者自述性格转变，话少，不愿与人交流，自我封闭，对什么事情都不感兴趣，终日愁眉苦脸，快乐不起来。屡次就诊于多家医院，未得到明确诊断及有效治
24、疗。3个月来病症加重，近10余天无诱因频繁出现胸闷、憋气，伴紧张、害怕，预感到大祸临头，濒死感，为明确诊治由急诊科转入心内科。患者起病以来睡眠差、食欲不振，二便正常，体重明显下降约5公斤，性功能减退。案例2既往史、家族史、检查、心理因素l 既往史l 有神经性皮炎史、原发性高血压4年，血压最高达180/100mmHg，血压控制较好。l 家族史l 父亲患原发性高血压、糖尿病，母亲患原发性高血压、冠心病，姐姐患糖尿病，否认其他家族遗传病史。l 体格检查：无明显异常。l 辅助检查：腰椎MRI未见异常、诱发电位阳性。l 心理因素：敏感多疑、外向暴躁，疑病、躯体化障碍、焦虑抑郁。掩饰自己的疾病，缺乏自知力。心理测查：HAMA 22分，HAMD 21分。案例2诊断与治疗l 诊断l 冠状动脉硬化性心脏病、原发性高血压、焦虑抑郁状态l 治疗l 心理治疗：认知行为治疗l 药物治疗：帕罗西汀片抗焦虑抑郁+对症常规药物治疗抑郁症药物治疗流程谢 谢！
