1、心身医学创伤后心身医学创伤后应激障碍应激障碍目录概述治疗诊断理论创伤后应激障碍 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder,PTSD）是指遭受过强烈的精神创伤或经历了重大生活事件后发生的延迟性精神病理性反应的一类应激障碍。常见应激源 重大应激源：战争，自然灾害，严重疾病，人为的灾难。一般应激源：暴力，虐待和迫害，职业压力相对的概念：急性应激障碍 地震前王阿姨（化名）在镇上开了一家裁缝店，一共有三台缝纫机，雇了另外两个员工，生意还算不错。那天下午，她们正在做活，突然感到房屋剧烈摇动。意识到发生地震了，她们急忙跑出了房子，刹那间，整个房屋都倒塌了，她当时无法站立，
2、只能趴在地上，眼看着周围的房屋相继倒塌，被吓得不知怎么办才好，只是感到天崩地裂。在地上趴了一会儿，剧烈的震动过去后，看到的世界完全变了。整个镇上叫声一片，有呼救的，有哭喊的“全完了，全完了！”王阿姨叫喊着，在废墟中挖出了一台缝纫机，其他的东西都被死死地压在了废墟下 过去了两个多月，这些情景还依然历历在目，让她一想起来就会不寒而栗。两个多月以来，王阿姨从没有睡过一个安稳觉，经常在夜里惊醒，老公一翻身，床板一摇动，她就会惊醒并迅速跑出房间，以为又地震了。流行病学研究 美国：人群总体患病率为114%，平均为8%；终生患病危险性达358%，女性是男性的 2倍(APA，1994）德国：人群总体患病危险性
3、仅为1.3%阿尔及利亚：患病危险性37.4%PTSD患者的自杀危险性高于普通人群（19%）（Davidso，2001）PTSD不同年龄终生患病危险性终生患病率终生患病率 (%)1524253435444554平均年龄平均年龄流行病学研究 有研究表明，交通事故发生后，无论受伤与否，约25%的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年更易患本病。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10-55%成年后会患PTSD，50-75患病儿童PTSD症状会一直延续到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。（Lamber，2001）PTSD的诊断三个诊断系统：1.精神疾病诊断与
4、统计手册（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM）2.国际疾病分类（international Classification of diseases,ICD）3.中国精神障碍分类与诊断标准（Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders in China,CCMD）DSM-5诊断标准下述诊断标准适用于成人、青少年和6岁以上儿童。A.以下述以下述1种（或多种）方式接触于实际的或被威种（或多种）方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：
5、胁的死亡、严重的创伤或性暴力：1.直接经历创伤事件。2.亲眼目睹发生在他人身上的创伤事件。3.获悉亲密的家庭成员或亲密的朋友身上发生了创伤事件，在实际的或被威胁死亡的案例中，创伤事件必须是暴力的或事故。4.反复经历或极端接触于创伤事件的令人作呕的细节中（例如，急救员收集人体遗骸；警察反复接触虐待儿童的细节）。注：注：诊断标准A4不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触，除非此接触与工作相关。DSM-5诊断标准B.在创伤事件发生后，存在以下在创伤事件发生后，存在以下1个（或多个）与创伤事件个（或多个）与创伤事件有关的侵入性症状：有关的侵入性症状：1.创伤事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆
6、。注：注：6岁以上儿童，可能通过反复玩与创伤事件有关的主题或某方面内容来表达。2.反复做内容和/或情感与创伤事件相关的痛苦的梦。注：注：儿童可能做可怕但不认识内容的梦。3.分离性反应（例如闪回），个体的感觉或举动好像创伤事件重复出现（这种反应可能连续出现，最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识）。注：注：儿童可能在游戏中重演特定的创伤。4.接触于象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索，产生强烈或持久的心理痛苦。5.对象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索，产生显著的生理反应。DSM-5诊断标准C.创伤事件后开始持续地回避与创伤事件有关的创伤事件后开始持续地回避与创伤事件有关的刺激，具有以下
7、刺激，具有以下1项或项或2项情况：项情况：1.回避或尽量回避关于创伤事件或与其高度密切相关的痛苦记忆、思想或感觉。2.回避或尽量回避能够唤起关于创伤事件或与其高度相关的痛苦记忆、思想或感觉的外部提示（人、地点、对话、活动、物体、情景）。DSM-5诊断标准D.与创伤事件有关的认知和心境方面的负性改变，在创伤与创伤事件有关的认知和心境方面的负性改变，在创伤伤事件发生后开始或加重，具有以下伤事件发生后开始或加重，具有以下2项（或更多）情况：项（或更多）情况：1.无法记住创伤事件的某个重要方面（通常是由于分离性遗忘症，不是诸如脑损伤、酒精、毒品等其他因素所致）。2.对自己、他人或世界持续性放大的负性信
8、念和预期（例如，“我很坏”“没有人可以信任”“世界是绝对危险的”“我的整个神经系统永久性地毁坏了”）。3.由于对创伤事件的原因或结果持续性续性的认知歪曲，导致个体责备自己或他人。4.持续性的负性情绪状态（例如，害怕、恐惧、愤怒、内疚、羞愧）。5.显著地减少对重要活活动的兴趣或参与。6.与他人脱离或疏远的感觉。7.持续地不能体验到正性情绪（例如，不能体验快乐、满足或爱的感觉）。DSM-5诊断标准E.与创伤事件有关的警觉或反应性有显著的改变，与创伤事件有关的警觉或反应性有显著的改变，在创伤事件发生后开始或加重，具有以下在创伤事件发生后开始或加重，具有以下2项（或项（或更多）情况：更多）情况：1.激
9、惹的行为和愤怒的爆发（在很少或没有挑衅的情况下），典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。2.不计后果或自我毁灭的行为。3.过度警觉。4.过分的惊跳反应。5.注意力有问题。6.睡眠障碍（例如，难以入睡或难以保持睡眠，或休息不充分的睡眠）。DSM-5诊断标准F.这种障碍的持续时间（诊断标准这种障碍的持续时间（诊断标准B、C、D、E）超过）超过1个个月。月。G.这种障碍引起临床上明显的痛苦，或导致社交、职业或这种障碍引起临床上明显的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。其他重要功能方面的损害。H.这种障碍不能归因于某种物质（例如，药物或酒精）的这种障碍不能归因于某种物质（例如，药物或酒精）
10、的生理效益或其他躯体疾病。生理效益或其他躯体疾病。DSM-5诊断标准与与DSM第四版相比，第五版诊断标准的主要变化第四版相比，第五版诊断标准的主要变化在于：在于：1.去掉了原来的A2标准（在创伤事件发生时有害怕、恐惧和无助的反应）2.将原来的三维症状结构改成了四维症状结构，即将原来的C标准（回避与麻木）分为两个独立的维度，即新的标准C（主动回避）和标准D（负性的认知和情绪）3.将各标准细化。PTSD发生的危险因素对创伤事件的认识与反应个体的易感因素：人格特征等日常生活事件：心理创伤创伤事件的性质及严重程度3412临床表现三大核心症状：1.创伤性体验的反复出现：闪回（flashbacks），噩梦
11、（nightmares），触景生情、反应过度2.持续性的回避及情感麻痹3.持续性的警觉性增高还存在一些还存在一些心理反应和心理反应和生理反应生理反应。特殊人群儿童PTSD 主要应激源：车祸、从高处摔下、性侵害或性虐待 儿童PTSD的表现不同于成年人，常出现恐怕、睡眠障碍、对学业缺乏兴趣，退化或行为问题。儿童PTSD对躯体症状的主诉增加，如头痛、肠胃不适等。有研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。女性PTSD 女性在一生中暴露于创伤事件的概率小于男性，但其PTSD的患病风险却显著高于男性。常见应激源：强奸、童年时代经历性暴力、家庭暴力。共病情况 据估计，在受灾人群中发生酒精依
12、赖占35.5（355）。发生药物依赖占22.9%。Kessler研究报道PTSD患者中，男性多共病酒精依赖酒精依赖和滥用和滥用（51.9）、重度抑郁重度抑郁（47.9）、行为障碍行为障碍（43.3），药物依赖和滥用药物依赖和滥用（34.5）。女性更常见为：重度抑郁重度抑郁（48.5）、单一恐怖单一恐怖（29）、社交恐怖社交恐怖（28.4）和酒精依赖和滥用酒精依赖和滥用（27.9），发生共病的患者无论在诊断、治疗及预后方面都要比单纯的PTSD复杂。PTSD的心理学理论认知理论认知理论 个体在头脑中已存在一套对社会世界的认识的模型 创伤经历提供了和原有模型不一致的信息 个体试图同化新信息进入原有模
13、型 如果失败，则导致病理性创伤后反应PTSD的心理学理论1.社会认知理论社会认知理论：HOROWITZ认知加工的原动力是完形倾向将新信息整合进原模型是一种心理需要信息超载，整合失败，将创伤信息压抑到无意识中去力图使创伤记忆信息保护在激活状态，即意识层面心理防御机制崩溃，信息加工失败创伤发生后PTSD的心理学理论2.信息加工理论信息加工理论创伤恐惧网络诱发性刺激创伤事件的刺激信息创伤在认知、行为、生理上的反应信息PTSD的侵入记忆症状刺激与反应联系起来的信息PTSD的逃避反应症状群压抑和逃避网络激活激活压抑PTSD的心理学理论2.信息加工理论信息加工理论 信息加工理论认为只有将恐惧网络的信息与现
14、有的记忆结构整和，才能解除PTSD。有一些因素会使这种整合出现问题：创伤事件不可预测和不可控制，使有关信息难以同化进入预存模型。另外事件的严重性会干扰注意和记忆等认知过程，难以整合进有组织的现存模型。PTSD的心理学理论3.双重表征理论双重表征理论 有意识加工的产物，其过程是慢速的，系列的，信息容量有限，称之为：言语通达性记忆(verbal accessible memory,VAM)无意识加工的产物，其过程是快速的，平行分布的，容量大，称之为：情境通达性记忆（situational accessible memory,SAM)创伤事件表征经过情绪性加工后的三种结果：（1）整合成功（2）持久的
15、情绪加工（3）情绪加工过早抑制减少残疾降低共病危险性缓解核心症状 减轻应激反应提高生活质量PTSD的治疗目标PTSD的心理治疗1.认知行为疗法认知行为疗法根据Foa等的专家指南，对PTSD有效的包括暴露治疗、焦虑管理训练和认知治疗。(1)暴露治疗暴露治疗 暴露治疗是让患者面对令人害怕的情境，然后通过放松方法，使患者逐渐适应这种情境。情境可以是想象的,也可以是真实的。目前常用的暴露治疗方法是延时暴露。主要包括5个步骤：资料收集；呼吸训练；心理教育；视觉暴露；想象暴露。PTSD的心理治疗1.认知行为疗法认知行为疗法(2)焦虑管理训练（焦虑管理训练（AMT）主要目标是管理应激性事件。通过为患者提供应
16、付焦虑的技巧（如放松训练、积极的自我陈述、呼吸训练、生物反馈技术和社会技能训练等方法），来改善患者的应付能力,增加应付资源和提高患者自信心,使患者从被动无助的状态转换到积极的可负责任的姿态。PTSD的心理治疗1.认知行为疗法认知行为疗法(3)认知治疗认知治疗 认知治疗目标是让患者识别他们自己的失调性认知，通过与不合理信念的辩论来重建认知系统，减少症状、恢复社会功能。Ellis 的合理情绪疗法认为患者的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的，所以在治疗时通过与不合理信念辩论来重建信念系统,以改变症状。Beck 的认知治疗法则通过矫正患者歪曲的思维模式来进行认知重建。PTSD的心理治疗2.
17、眼动脱敏和再加工眼动脱敏和再加工(EMDR)治疗治疗 眼动脱敏和再加工治疗(eye movement desensitization reprocessing,EMDR)在EMDR 治疗中,患者想象一个创伤性记忆，或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪，然后要求患者大声清晰地说一个和他们以前的记忆相反的信念。在患者回忆创伤事件的同时，他们的眼睛被要求随着治疗师的手指快速移动。治疗时，患者要求评估创伤记忆和重新建立的积极信念的强度。PTSD的心理治疗心理治疗技术和靶症状（王登峰）认知、心理教育焦虑管理注意力集中困难暴露、认知、心理教育焦虑管理睡眠问题认知、心理教育焦虑管理、暴露警觉性增高心理教育、
18、戏剧治疗（儿童）认知治疗罪恶羞耻心理教育、暴露治疗认知、焦虑理易激惹心理教育、暴露治疗认知治疗远离别人、兴趣丧失心理教育、戏剧治疗（儿童）暴露治疗、认知、焦虑管理害怕、惊恐、回避焦虑管理、认知、心理教育暴露治疗闪回认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童）暴露治疗侵入性思维参考技术推荐技术主要症状PTSD的心理治疗心理治疗技术综合评价（王登峰）戏剧（儿童）心理教育、认知、焦虑管理最被接受戏剧（儿童）、暴露焦虑管理、心理教育、认知最安全心理教育认知、暴露、焦虑管理适应范围广焦虑管理、认知、心理教育暴露起效最快焦虑管理暴露、认知最有效参考推荐主要参考文献1王学义,李凌江.创伤后应激障碍M.第1版.
19、北京:北京大学医学出版社,20122郝伟.精神病学M.第7版.北京:人民卫生出版社,20133美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册(张道龙,译)M.第5版.北京:北京大学医学出版社,20144陈树林,李凌江.创伤后应激障碍的心理治疗J.临床精神医学杂志,2005,03:180-181.5Foa EB,Davidson JRT,Frances A.The expert consensus guideline series:treatment of postt raumatic stress disorderJ.J Clin Psychiatry,1999,60(Suppl 16):1-31.ThanksStonee中南大学 湘雅三医院
