1、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）71服务项目满足临床服务项目满足临床2有实验室安全流程有实验室安全流程3具备检验专业资质具备检验专业资质4检验报告及时、准确、检验报告及时、准确、规范，制度规范，制度5试剂与校准品管理6为临床提供服务为临床提供服务7 7主任与具备资质的主任与具备资质的质量控制人员团队质量控制人员团队8 8危急值与院感控制危急值与院感控制评审表述方式评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀、-良好、-合格、-不合格、-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档
2、的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。循环 评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果评审结果十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进 4161临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。41611 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。416111临床检验项目满足临床需要临床检验项目满足临床需要。【】1按照医疗机构临床实
3、验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验项目满足临床需要。3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【】符合“”，并 1每年都有为临床推出新项目。2微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【】符合“”，并 1以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。4
4、16112能提供24 小时急诊检验服务。【】1能提供24 小时急诊检验服务。2急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。【】符合“”，并 1检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2急诊检验项目在规定时间内报告。【】符合“”，并 1开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C 反应蛋白等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验服务满意度高。41612实施危急值报告制度。【】1有危急值报告制度与报告流程。2根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
5、【】符合“”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。【】符合“”，并 有完整的危急值报告登记资料。41613检验项目、设备、试剂管理符合现行法律检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求法规及卫生行政部门标准的要求【】1检验项目符合卫生行政部门准入范围。2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3检验收费经过物价部门核准。4能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。5相关人员知晓履职要求。【】符合“”，并 1主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2进行恰当的方法学验证以保证准确度
6、、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【】符合“”，并 1仪器、试剂三证均在有效期内。2项目收费规范，无违规收费。41614有新项目审批及实施流程【】1有新项目审批及实施流程。2新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。【】符合“”，并 1有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管
7、理。2有主管部门监管记录。【】符合“”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。4162 有实验室安全流程，制度及相有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录应的标准操作流程，遵照实施并记录 41621有实验室安全管理制度和流程【】1检验科主任为实验室安全责任人。2有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3保存完整的安全记录。4开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并 1各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。2保存完整的各项安全相关活动记录。【】符合“”，并 严格执行安全规程
8、，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。41622实验室进行生物安全分区并合理实验室进行生物安全分区并合理安安 排工作流程以避免交叉污染排工作流程以避免交叉污染【】1实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2合理设计工作流程以避免交叉污染。【】符合“”，并 1进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。2有主管部门监督检查。【】符合“”，并 1结核检测实验室应至少达到2 实验室标准。2无违规情况。41623实验室配置充分的安全防护设施【】1根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其他急
9、救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5对相关人员进行培训。【】符合“”，并 1根据实验等级设置个人防护，能执行。2实验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护，保障正常。【】符合“”，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。41624 有消防安全保障【】1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室、储藏柜。3指定专门人员负责实验室的消防安全。4定期检查灭火器的有效期。5保持安全通道畅通。【】符
10、合“”，并 1定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2对消防安全检查发现的问题，及时整改。【】符合“”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。41625实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程【】1制订各种传染病职业暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。【】符合“”，并 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。【】符合“”，并 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。41626实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性【】1制订针对不同情
11、况的消毒措施并实施。2定期监控各种消毒用品的有效性。3有标本溢洒处理流程。4相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。【】符合“”，并 1保留各种消毒记录，记录完整。2定期对消毒用品的有效性进行监测。3主管部门定期检查、分析、反馈、整改。【】符合“”，并 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。41627实验室废弃物、废水的处置符合要求【】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。【】符合“”，并 1有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2主管部门有监管记录，有改进措施。【】符合“”，并 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。4162
12、8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。【】符合“”，并 1样品收集、取用有相应的过程记录。2有相应的应急预案。3主管部门有监管记录，有改进措施。【】符合“”，并 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。41629实验室建立化学危险品的管理制度。【】1建立化学危险品的管理制度。2建立化学危险品清单和安全数据表。3指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5相关人员对制度和预案的知晓率100%。【】符合“”，并 有主管部门监
13、管的记录。【】符合“”，并 有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。4163 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。41631有明确的临床检验专业技术人 员资质要求。【】1医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。2分子生物学实验室、初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。3大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。【】符合“”，并 1分子生物学实验室、初筛实验室60%员工持证上岗。2生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪
14、上岗证。【】符合“”，并 科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。41632不同实验室组织有针对不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权对通过考核的人员予以适当授权【】1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。【】符合“”，并 1对授权工作实行动态管理。2有主管部门监督检查，评价培训效果。【】符合“”，并 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。4
15、164 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 41641保证每一项检验结果的准确性。【】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。【】符合“”，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【】符合“”，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。41642严格执行检验报告双签字制度。【】1严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【】符合“”，并 1审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3制定复检制度并保留
16、相关的复检记录。【】符合“”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。41643检验结果的报告时检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。间能够满足临床诊疗的需求。【】1严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（）。2定期评估检验结果的报告时间。3明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2 周时间；提供预约检测。【】符合“”，并 1临检常规项目30 分钟出报告。2生化、免疫常规项目1 个工作日出报告。3微生物常规项目4 个工作日。4时限符合率90%。【】符合“”，并 对存在的问题持续改进有成效。41644检验报告格式规范、统一。【】1
17、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。3检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5有双签字。【】符合“”，并 1科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。【】符合“”，并 检验报告合格率100%。4165 有试剂与校准品管理有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。规定，保证检验结果准确合法。41651有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。【】1有试剂与校准品管理的相关制度。2专人管理，有明确
18、的岗位职责。【】符合“”，并 1试剂与校准全部符合法规规定的标准。2医院统一采购，途径合法。3有使用登记制度。【】符合“”，并 1试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。4166 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。41661实验室与临床建立有效的沟通方式。【】1实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。【】符合“”，并 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。【
19、】符合“”，并 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12 次，共同改进检验工作质量和服务质量。4167 科主任与具备资质的质量控制人员组成科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。项目按规定进行严格比对和质量控制。41671由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开
20、展质量管理工作。【】1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员 结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2有质量与安全管理工作计划并组织实施。3建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【】符合“”，并 有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。41672有完整的标本采集运输有完整的标本采集运输指南交接规范，检验回报时间控制等指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度。相关制度。【
21、】1实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（）明确可查。4标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。5对临床相关人员进行定期培训。【】符合“”，并 1实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【】符合“”，并 1标本采集、运送规范，标本合格率95%。2标本交接记录完整，标本保存符合规范。41673常规开展室内质控。【】1室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同
22、标本类型。2保证每检测批次至少有1 次室内质控结果。3制定实验室室内质控规则。4室内质控报告有负责人签字。5室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【】符合“”，并 1定期评估室内质控各项参数及失控率。2有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提
23、出预防措施。【】符合“”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。41674参加室间质评或能力验证计划【】1参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。2室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。3明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。4对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。【】符合“”，并 参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。【】符合“”，并 参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。41675保证检测系统的完整性和有效性【】1制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2使用的仪器、试剂和耗材应当符合国
24、家有关规定。3对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。【】符合“”，并 1有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2有定期校准、维修维护记录。【】符合“”，并 仪器设备规范操作合格率100%。41676所有项目均应所有项目均应开展室内质控，并参加室间质评开展室内质控，并参加室间质评。【】有规定对所有项目开展室内质控，并参加室间质评。【】符合“”，并 1定期对结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【】符合“”，并 项目比对达100%。41677 实验室信息管理完善。【】1建立
25、实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【】符合“”，并 1提供自助取化验报告单系统。2标本使用条形码管理。【】符合“”，并 实验室数据至少保留3 年以上在线查询资料。六、临床“危急值”报告制度 361 根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项目，项目，建立建立“危急值危急值”管理制度。管理制度。3611根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项目项目，建立，建立“危急值危急值”管理制度与工作流程。管理制度与工作流程。【】1有临床危急值报告制度与工作流程。2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血
26、药浓度监测等）有“危急值”项目表。3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】符合“”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【】符合“”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。362 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。3621严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。（）报告制度与流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值
27、班医师报告，并做好记录 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。二十、医院感染管理与持续改进 4205 有多重耐药菌（）医院感染控制管理的有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。规范与程序，实施监管与改进活动。42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。，实施监管与改进。（）【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测
28、、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。【】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【】符合“”，并 1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生
29、物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【】符合“”，并 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【】符合“”，并 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。42053有预防多重耐药感染措施培训。（）【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【】符合“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
