1、 医务科医务科 2012015 5年年3 3月月目目 录录1.持续改进及工作落实情况持续改进及工作落实情况2.医疗组质控内容医疗组质控内容3.平均住院日控制情况平均住院日控制情况4.4.临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理5.下月重点考核内容下月重点考核内容一、持续改进及工作落实情况一、持续改进及工作落实情况上月质控存在问题：1.1继续加强病历质控及评审考核。1.2临床路径和单病种推行不理想。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情况有欠缺。持续改进及工作落实情况持续改进及工作落实情况上月质控存在问题整改：1.继续加强病历质控及评审考核。2.加强临床路径与单病种的管理，本月临床路径上报
2、41例，比1月份12例上升明显。3.重复考核、督查核心制度的学习和执行。4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，较上月的92.7下降明显，原因可能与2月份春节假期有关，患者量大幅减少。二、二、2 2月份医疗组质控考核主要内容 2.1深入科室质控考核:各种记录、应知应会 2.2病历质量：运行病历和归档病历的质控检查。2.3临床路径及单病种管理 2.4出院病历归档的及时性。2.5等级医院材料的延伸、完善。2.6医患沟通、告知、知情同意签字等内容 科室质控考核科室质控考核 医技科室存在的问题医技科室存在的问题1 1 质控小组活动计划未完善。质控小组活动计划未完善。2 2 会诊制度、新技术准入制
3、度回答不完整。会诊制度、新技术准入制度回答不完整。3 3 质控小组活动质控小组活动记录本记录不完善。记录本记录不完善。整改意见整改意见1 1 完善科室质控小组的活动计划。完善科室质控小组的活动计划。2 2 科室加强对人员核心制度的培训。科室加强对人员核心制度的培训。3 3 及时完成各类记录本。及时完成各类记录本。外科系统科室存在问题1、抗生素使用率升高。2、质控小组活动计划不完善。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。4、科室质控小组活动记录本书写不及时。管理探讨及整改措施l1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低抗生素使用率。l2、完善科室质控小组活动计划。l3、及时进行
4、病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。l4、及时的完成各类记录本记录。内科系统科室存在的问题l1、药占比升高。l2、科室质控活动记录本书写不及时。l3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。管理探讨及整改措施l1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低药占比。l2、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。l3、及时的完成各类记录本记录。2月份各临床科室质控报表 医疗文书书写质量医疗文书书写质量病历质量控制：1.对归档病历进行抽查公示。2.对运行病历进行实时监控。3.督促科室重点对各专业病历、疑难危重病历、非计划再手术病历审
5、核、质控。4.院级医疗质控组组织评审专家重点对住院超过30天病历、输血病历、非计划再手术病历进行考核。5.医疗组每月至科室随机抽查各临床科室的运行病历书写质量1、2月随机抽查归档病历15份，其中优秀病例5份，病历首页缺陷4份，入院记录缺陷1例，病程缺陷记录5例，手术记录缺陷1例。本月出现问题大部分因为遗漏医生手写签名及首页填写不全，下月科室质控小组加强该方面的监管和公示。抽查运行病历抽查运行病历464464份，每个科室份，每个科室10-2010-20份病历，（医务科、病历份病历，（医务科、病历专管员抽查）。专管员抽查）。病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心病历专管员抽查重点：
6、上月存在问题持续改进情况，包括核心制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。深入科室工作重点深入科室工作重点;手术科室重点：手术科室重点：手术安全核查手术安全核查与手术风险评估情况；与手术风险评估情况；病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。非手术科室重点：病情评估非手术科室重点：病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。核心制度在病历中的体现执行情况。核心制度在病历中的体现执行情况。运行病历抽查运行病历抽查二月份检查运行病历中缺陷情况二月份检查运行病历中缺陷情况检查结果l2月份抽查运行病历月份抽查运行病历464份
7、，有缺陷的病历份，有缺陷的病历161份，入院记录缺陷份，入院记录缺陷78份，病程缺陷份，病程缺陷27份，知情同意书缺陷份，知情同意书缺陷18份，手术记录缺陷份，手术记录缺陷5份，风险评估缺陷份，风险评估缺陷32份份 手术科室日常病程与风险评估缺陷病历内科日常病程与医患沟通知情同意缺陷病历病历专管员运行病历评审病历专管员运行病历评审存在的问题存在的问题l1、病程记录完成不及时，错字较多l2、现病史、既往史、入院查体书写不全或错误较多l3、知情同意书医生或家属未签字情况较多l4、病情评估与再评估完成较差，未重视。l5、手术记录书写有缺陷，或不按时完成。原因分析原因分析l1、认识误区责任心不强l2、
8、知识面窄，基础训练不足l3、工作繁重，上级审查修正不及时管理与探讨管理与探讨l1、提高源头质量意识l2、强化书写质量，要求形式规范。l3、规范加强三级医师查房，上级及时审核、签字。l4、明确奖罚制度病历评价细则尚待完善病历评价细则尚待完善住院医师不重视科室重视不够科室质控病历不到位（QC）病历质控体系力度差考核力度需加大病历质控运作方式不先进病历质量问题与现状操作者因素病历质控体系科室病历质控机制不健全职能部门上级医师监督不够科 室三、平均住院日的监管三、平均住院日的监管 2月份平均住院日为8.5天，较1月同期延长0.2天。平均住院日质控平均住院日质控1.平均住院日平均住院日8.检查效果检查效
9、果2.目标目标9.86天天 3.目标可行性分析目标可行性分析4.分析原因分析原因 5.要要 因因6.制定对策制定对策7.对策实施对策实施9.制定巩固措施制定巩固措施10.总结和下一步打算总结和下一步打算是否达到目标是否达到目标ADC具体的措施本月P现状：2015年2月内科系统小于本院平均住院日目标的科室2015年年2月内科系统小于医院平均住院月内科系统小于医院平均住院日目标的科室日目标的科室现状：2015年2月外科系统小于本院平均住院日目标的手术科室2015年年2月外科系统小于医院平均住院月外科系统小于医院平均住院日目标的手术科室日目标的手术科室2015年2月平均住院日大于医院平均住院日目标的
10、临床科室2015年年2月平均住院日大于医院平月平均住院日大于医院平均住院日目标的临床科室均住院日目标的临床科室原因：1 重症患者增多，恢复时间较长 2 床位偏少，部分周转率慢的患者压床后，导致整体周转率降低。措施：1 对于重症患者可转相关重症医学科进行后续治疗，加强科室间转诊。2 提高医疗护理质量，缩减患者的住院时间普外一科平均住院日延长原因和措施：普外一科平均住院日延长原因和措施：骨二科平均住院日延长原因骨二科平均住院日延长原因和措施和措施原因：原因：（1 1）病程偏长，重症患者住院时间较长，导致整体）病程偏长，重症患者住院时间较长，导致整体周转率下降。周转率下降。（2 2）患者年龄偏大，身
11、体恢复时间较长。）患者年龄偏大，身体恢复时间较长。措施措施：（1 1）提高医疗护理质量，缩短患者的恢复时间。）提高医疗护理质量，缩短患者的恢复时间。（2 2）加强科室间合作，危重期在重症医学科治疗。）加强科室间合作，危重期在重症医学科治疗。妇科今后可采用的措施妇科今后可采用的措施原因：1、危重患儿增多导致平均住院日延长。2、对患儿的康复指导工作存在不足。措施：1、提高医疗护理质量，缩短患儿的住院时间。2、加强对患儿的康复指导工作。儿科平均住院日延长原因儿科平均住院日延长原因和措施和措施妇科今后可采用的措施妇科今后可采用的措施重症医学科平均住院日原因延长原因重症医学科平均住院日原因延长原因和措施
12、和措施原因：原因：1 1、老年患者偏多，多器官病变，病情复杂，、老年患者偏多，多器官病变，病情复杂，住院时间较长，导致整体平均住院日延长住院时间较长，导致整体平均住院日延长2 2、由其他科室转入重症患者治疗与康复时间、由其他科室转入重症患者治疗与康复时间较长。较长。措施措施：1 1、对于重症患者后期可转相关医院继续治疗、对于重症患者后期可转相关医院继续治疗，加强双向转诊。，加强双向转诊。2 2、提高医疗护理质量缩短患者的住院时间。、提高医疗护理质量缩短患者的住院时间。病人数量床位周转率病人平均住院日-医院收入辅助检查等待时间+医疗技术+院内感染术后康复时间+整体住院时间术前准备时间+环境卫生、
13、陪侍人+纠纷病人-+-平均住院日因果回路图医技医技科室科室职能职能部门部门职能职能部门部门手术手术室室内科内科系统系统外科外科系统系统合理排期合理排期手术手术协调工作协调工作及时报告及时报告合理排班合理排班提高医疗提高医疗技术技术加强病人护加强病人护理理感染科感染科降低院感发降低院感发生率生率护理部护理部加强病房管理加强病房管理医务科医务科加强督导、加强督导、制定措施制定措施降低术后感降低术后感染染加强病人护加强病人护理理提高医疗技提高医疗技术术双向转诊双向转诊平均平均住院住院日日四、临床路径工作及单病种管理四、临床路径工作及单病种管理临床路径上报科室：脑外科2例、消化内科1例、骨二科2例、泌
14、尿外科0例(积极上报、但本月无合适病人）、化疗科12例，儿科4例，放疗科2例，妇一科4例，妇二科2例，内分泌科5例，普外二科1例，神经内科1例，心内科2例，眼科5例，其余科室未上报。单病种上报科室：骨二科上报1例，其余科室未上报。l全院全院实际开展临床路径的实际开展临床路径的科室科室计计21个个，开，开展病种计展病种计79个。个。l2月份月份开展工作并开展工作并上报上报的的科室科室14个，未上报个，未上报科室科室7个个。2月份上报临床路径41例，较1月份略增长单病种上报情况单病种上报情况临床路径情况临床路径情况存在问题存在问题l1、临床科室对临床路径与单病种的工作重视程度不够 l2、临床科室工
15、作执行力度存在缺陷l3、完成数量过少，质量需进一步完善。原因分析原因分析l1、各科室对临床路径与单病种的理解和认识程度有较大差异l2、由于科室本身的效益问题或熟练程度等因素导致参与临床路径与单病种工作动因不足管理探讨管理探讨l1、进一步加强管理培训工作l2、完善奖罚制度l3、各科室间增加经验交流2014年年2月各科室医疗质控情况月各科室医疗质控情况五、下月重点考核的工作五、下月重点考核的工作1 继续加强科室平均住院日的质控继续加强科室平均住院日的质控。2 加强加强病历评审。病历评审。3 加强临床路径与单病种督导工作。加强临床路径与单病种督导工作。4 检查临床、检查临床、医技医技科室上月出现问题的整改情况。科室上月出现问题的整改情况。5 督查临床科室合理用药及抗生素使用是否规范。督查临床科室合理用药及抗生素使用是否规范。
