1、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）u 2008年7月1日颁布u 刊登在Chest6supplementu 90位专家组成的国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要版41页u 包含700多项综合性建议美国胸科医师学会抗栓指南美国胸科医师学会抗栓指南第八版（第八版（ACCP8ACCP8）治疗方法治疗方法 一般治疗：卧床休息一般治疗：卧床休息 ，抬高患肢阶差压力，抬高患肢阶差压力性弹力袜性弹力袜 抗凝治疗（基础治疗）抗凝治疗（基础治疗）开放性手术取栓开放性手术取栓+抗凝治疗抗凝治疗 置管溶栓治疗置管溶栓治疗+抗凝治疗抗凝治疗 开放性手术取
2、栓开放性手术取栓+支架置入支架置入+抗凝治疗抗凝治疗 置管溶栓治疗置管溶栓治疗+支架置入支架置入+抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 对于高龄、患有严重疾病、处于久坐状态、无肢体静脉性坏疽危险的病人，则仅用抗凝治疗。导管溶栓术适应症：存在手术高危因素的病人，如无溶栓治疗禁忌证，应首选导管直接溶栓 对于早期股白肿的年轻健康患者如果血栓范围局限则可选择导管直接溶栓 病程已相对较长，导管直接溶栓比取栓术的效果可能较好（10天）导管溶栓术-病例1李xx，男，73岁入院前半个月右股骨粗隆间骨折自行休息调养入院前一天患者出现右下肢肿胀、疼痛彩超示：右髂外静脉至腘静脉呈实性充填右髂总静脉未显影（图3）经右颈内静脉穿刺
3、下腔静脉造影及滤网植入（图1示为滤网）右下肢静脉造影见管腔内见充盈缺损造影剂潴留（图2示为溶栓导管）术后48小时，患者肢体明显消肿，行右下肢静脉造影见血管通畅，有少量附壁血栓残留。（图3、4）1234通过溶栓导管并注入尿激酶及肝素（图1、2）治疗第5天，患者症状完全消失，转骨科治疗。病例2患者赵XX，男，56岁主诉：左下肢肿胀疼痛4天危险因素：左肺占位2年、糖尿病（入院后发现）诊断：1.左下肢深静脉血栓形成 2.左肺占位 3.糖尿病经右侧小隐静脉置入溶栓导管经溶栓导管泵入尿激酶皮下注射低分子肝素抗凝用药1周复查取栓术 适应症：适应症：股青肿、股青肿、静脉性坏疽静脉性坏疽筋膜间隔综合征筋膜间隔综
4、合征取栓术的最佳时间窗应在发病后取栓术的最佳时间窗应在发病后3d3d5d 5d 发病后发病后3d3d内，血栓与静脉内腔面尚无明显粘连内，血栓与静脉内腔面尚无明显粘连超过超过5d5d，粘连严重、血栓机化，粘连严重、血栓机化 优点手术取栓能在短时间内快速清除血栓的方法，其他治疗措施无一可与之相比。血栓迅速清除后，阻塞静脉恢复通畅，深静脉内压力随之快速降低，肢体肿胀缓解、渗出的组织液重吸收、间质内纤维沉积减轻、保护瓣膜避免血栓演变过程造成的损害 取栓术实施方法经股总静脉切口，插入Fogarty取栓导管，在导管可达部位的血栓通常都能取出，利用自远而近的顺序挤压，可将小腿主干静脉内的血栓从股总静脉切口排
5、出 采用气管插管麻醉，维持10cmH2O正压呼吸，有利于防止术中发生PTE Fogarty取栓导管应插至IVC后充盈球囊逆向取栓，当导管回拉至髂总静脉时，插入另一吸引导管吸除髂内静脉血栓 如疑有静脉血栓残留，应作静脉造影检查取出残余血栓 病例3s 韩XX，男，35岁。s 主诉：左下肢肿胀疼痛1周，加重2天s 诊断：左下肢深静脉血栓形成手术过程：1.下腔静脉滤器植入手术过程：2.左股静脉切开取栓取出的血栓手术过程：手术过程：3.3.取栓之后，左髂静取栓之后，左髂静脉仍有血栓残留，留置溶栓导管脉仍有血栓残留，留置溶栓导管手术过程：4.行抗凝、溶栓治疗术后第三天，左下肢肿胀明显减轻造影显示左侧髂外静
6、脉通畅取出的静脉滤器术后第四天：造影，支架置入、滤器取出入院后第10天Cockeet综合征 取栓术或导管直接溶栓治疗后，髂静脉可能仍处于阻塞状态，或在DVT发生前已存在非血栓性髂静脉阻塞（如髂静脉受压综合征），应采用球囊导管扩张和（或）支架植入术予以纠正 李，女性，63岁 左下肢疼痛伴肿胀4天 查体：左下肢肿胀明显，较右下肢增粗皮肤潮红，张力高，皮温降低，皮肤发绀。无感觉运动障碍，足背动脉搏动可触及。彩超：左下肢髂、股、腘静脉血栓形成 典型病例手术过程：1下腔静脉滤器植入2.左侧股静脉切开取栓髂总静脉髂总静脉开口处狭开口处狭窄窄取出的血栓3.髂静脉开口处扩张，支架植入扩张切迹支架 MARK再次
7、造影显示左髂总静脉通畅良好4.置入溶栓导管术后第三天术后第三天特殊类型下肢深静脉血栓外科手术术后妊娠相关性血栓 同时存在外源性肿瘤压迫病例1 牛xx，女，47岁，商水县 入院前2天行痔疮手术，后出现腹痛后晕厥，于周口市某医院行剖腹探查，术中发现腹膜后大血肿，后行纱垫填塞后关腹，术后第二天，出现左下肢肿胀 血管彩超示左下肢深静脉血栓形成。术前CT显示腹腔内压迫止血的纱垫团入院复查血管彩超示：左下肢髂外、股浅、股深静脉入院复查血管彩超示：左下肢髂外、股浅、股深静脉呈低回声实性充填呈低回声实性充填 1.1.下腔静脉造影下腔静脉造影 DSA DSA 滤器置入滤器置入2.2.剖腹探查止血，腹腔引流剖腹探
8、查止血，腹腔引流手术过程显露股总静脉、股浅静脉、股深静脉，分别置阻断带。术中见股总静脉呈实性充填，行球囊导管取栓术。3.3.左股静脉切开取栓左股静脉切开取栓术中取出的纱垫取出的血栓取出的血栓 术后抗凝、祛聚治疗术后抗凝、祛聚治疗 左下肢肿胀消退，活动自如左下肢肿胀消退，活动自如 术后三周出院术后三周出院 张张xxxx，女，女，5555岁岁 项城市项城市 子宫肌瘤合并中度贫血于当地医院治疗。治子宫肌瘤合并中度贫血于当地医院治疗。治疗过程中（入院前疗过程中（入院前3 3天）出现左下肢肿胀、疼痛，天）出现左下肢肿胀、疼痛，运动障碍，急诊转至我院。运动障碍，急诊转至我院。入院查血管彩超示，左下肢深静脉
9、血栓形成。入院查血管彩超示，左下肢深静脉血栓形成。盆腔彩超示：子宫左侧壁巨大肌瘤盆腔彩超示：子宫左侧壁巨大肌瘤（13cm13cm12cm12cm）病例2 2术前术前CTCT121.1.下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入2.2.造影显示左髂总静脉充盈缺损造影显示左髂总静脉充盈缺损3.3.球囊导管取栓球囊导管取栓4.4.再次造影左髂总动脉显影通畅再次造影左髂总动脉显影通畅34经腹行子宫切经腹行子宫切除术，股静脉除术，股静脉切开取栓切开取栓切除的子宫，切除的子宫，子宫肌瘤，子宫肌瘤，取出的静脉取出的静脉血栓血栓取栓取栓导管导管术后第术后第10天，行天，行下腔静脉造影及下腔静脉造影及滤器取出术滤器取出术
10、图为取出的滤器图为取出的滤器及拦截到的血栓及拦截到的血栓小结：急性DVT，抗凝治疗基础上：如无溶栓治疗禁忌证，应首选导管直接溶栓；如无溶栓治疗禁忌证，应首选导管直接溶栓；如果病情向股青肿、静脉性坏疽或筋膜间隔综合如果病情向股青肿、静脉性坏疽或筋膜间隔综合征发展趋势，则应选择取栓术；征发展趋势，则应选择取栓术；如果血栓范围局限则可选择导管直接溶栓，或病如果血栓范围局限则可选择导管直接溶栓，或病程已相对较长，导管直接溶栓比取栓术的效果可程已相对较长，导管直接溶栓比取栓术的效果可能较好（病程分别为能较好（病程分别为10天对天对5天）。天）。对于高年、患有严重疾病、处于久坐状态、无肢对于高年、患有严重疾病、处于久坐状态、无肢体静脉性坏疽危险的病人，则仅用抗凝治疗。体静脉性坏疽危险的病人，则仅用抗凝治疗。大手术后、DVT为溶栓禁忌,病史3-5天，采用手术取栓+抗凝有良好疗效。肿瘤压迫的DVT采用一期切除肿瘤+手术取栓+抗凝是可行的。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。
