1、第 6 章医疗保险管理信息系统1内容概要内容概要o 概述概述o 业务需求分析业务需求分析o 管理信息系统的规范化管理信息系统的规范化o 功能构造功能构造o 建设和管理建设和管理2第一节第一节 概述概述o 信息信息 未来学家奈斯比特说:“在这个社会里(信息社会),有史以来第一次,我们大多数人要处理信息,而不是生产产品。”3信息的基本特征信息的基本特征特点含义准确性信息内容正确无误，不准确的信息输入无论如何处理者不能保证信息的准确性完整性所有重要的事实没有遗漏。灵活性信息可以为不同用户使用，用于不同的管理决策过程可靠性信息内容可以被信赖，可靠性与信息来源、处理方法和手段密切相关相关性信息与决策者所
2、关注的问题的联系是否紧密。大量无关的信息会干扰决策者及时性决策者应能及时得到其需要的信息，过时信息的价值会大为下降4信息管理信息管理o 信息管理有双重含义：n 一是指对信息进行的管理，包括信息的收集、存储、传输、处理、反馈等；n 二是指有别于传统经验管理的一种基于信息利用的管理模式。o 前者是后者的基础，后者是前者的目的和应用5 信息产生 数据收集 数据上报 数据汇总 数据分析 结果报告 反馈 处理 输入 输出 信息管理工作程序信息管理工作程序6医疗保险信息化的必要性医疗保险信息化的必要性o 21世纪卫生信息管理的基本技术支撑环境世纪卫生信息管理的基本技术支撑环境o 医疗保险基金监控和风险防范
3、的需要医疗保险基金监控和风险防范的需要o 有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化o 提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方便补偿便补偿o 为居民保存一份终生有效的电子化健康档案为居民保存一份终生有效的电子化健康档案o 区域健康区域健康/疾病分析、预警和监控的重要手段疾病分析、预警和监控的重要手段o 为领导提供医疗决策的准确数据为领导提供医疗决策的准确数据7医疗保险信息化呈现的趋势医疗保险信息化呈现的趋势 o 多层次推进的医保目标需要信息化规划极具前瞻性 o 系统建设运维及应用层面涉及主体多o 系统性能要
4、求高，建设和运维难度加大 o 政策变化对系统可改造性提出更高要求 8金保工程金保工程o金保工程是利用先进的信息技术，以中央、省、市三级网络为依托，支持劳动和社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核心应用，覆盖全国的统一的劳动和社会保障电子政务工程。o其内涵可以简要概括为“一二三四”四个字：o“一”是一个工程,指在全国范围建设一个统一规划、统筹建设、网络共用、信息共享、覆盖各项劳动和社会保障业务的电子政务工程；o“二”是两大系统，指建设社会保险子系统和劳动力市场子系统；o“三”是三级结构，指由中央（劳动保障部）、省、市三层数据分布和管理结构组成；o“四”是四项功能，指具备业务经办、公共
5、服务、基金监管和宏观决策四项功能。9o 医疗保险管理信息系统的概念、特征医疗保险管理信息系统的概念、特征o 医疗保险管理信息系统功能医疗保险管理信息系统功能o 建立医疗保险管理信息系统的必要性建立医疗保险管理信息系统的必要性10o 医疗保险管理信息系统是一个以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的目的，由人、计算机技术及数据信息等要素要素组成，以医疗保险信息收集、传递、贮存、加工维护为功能功能的有机整体。11医疗保险管理信息系统的特征医疗保险管理信息系统的特征1.系统的目的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管理和控制的能力及水平；2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素要素构成；3.数据及
6、信息是系统加工(处理)对象对象；4.系统的任务任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息；5.系统的结构结构由各要素间的关系决定。12医疗保险管理信息系统的作用医疗保险管理信息系统的作用1.促进公平2.提高效率3.减少差错4.改进管理5.降低成本1314二、医疗保险管理信息系统功能二、医疗保险管理信息系统功能 P112-1131.医疗保险管理信息系统的管理功能 1）控制功能 2）预测功能2.医疗保险管理信息系统的数据处理功能 1）收集数据功能 2）传递数据功能 3）存贮数据功能 4）加工数据功能 5）输出信息功能15三、建立医疗保险管理信息系统的必要性三、建立医疗保险管理信息系统的必要性1.医疗保
7、险决策部门制定政策法规所必需2.医疗保险管理规范化和标准化所必需3.医疗保险管理实现准确、高效、实时所必需4.科学分析和预测所必需5.保证医疗保险实施过程中的有效监督所必需16第二节第二节 医疗保险业务需求分析医疗保险业务需求分析业务管理规定业务管理规定基金收缴、基金支付、基金运营管理基金收缴、基金支付、基金运营管理一、登记与缴费核定一、登记与缴费核定二、费用征集二、费用征集三、费用记录处理三、费用记录处理四、待遇审核四、待遇审核五、待遇支付五、待遇支付六、基金会计核算与财务管理六、基金会计核算与财务管理171819第三节第三节 医疗保险管理信息系统的规范化医疗保险管理信息系统的规范化一、计算
8、机系统硬件标准化二、系统软件标准化三、信息编码、数据及文件格式的标准化 P120-121P120-12120第四节第四节 医疗保险管理信息系统的功能构造医疗保险管理信息系统的功能构造一、医疗保险管理信息系统的目标二、医疗保险管理信息系统的功能三、信息系统的基本内容 21o 医疗保险管理信息系统的目标医疗保险管理信息系统的目标o 实现计算机化o 统一管理系统22o 医疗保险管理信息系统的功能医疗保险管理信息系统的功能o 业务计算机化o 管理科学化o 安全管理o 网络化23o 信息系统的基本内信息系统的基本内容容 P123o 业务处理业务处理子系统o 业务辅助业务辅助子系统o 决策辅助决策辅助子系
9、统o 行政管理行政管理子系统 2425第五节第五节 信息系统的建设和管理信息系统的建设和管理一、医疗保险管理信息系统建设的原则二、系统建设的要求三、具体的技术规范和要求四、系统建设的管理26一、医疗保险管理信息系统建设的原则一、医疗保险管理信息系统建设的原则（一）整体规划的原则（二）科学决策的原则（三）以人为本的原则27二、系统建设的要求二、系统建设的要求1.规范业务流程2.统筹规划，分步实施3.避免急于求成4.可行性论证要充分5.服从社会保险的一体化要求6.重视基础数据的准备7.要保护医院管理信息系统的现有投资28三、具体的技术规范和要求三、具体的技术规范和要求1.标准性2.实用性3.可靠性
10、4.先进性5.开放性6.安全性7.可扩充 8.可维护性 9.易操作性29四、系统建设的管理四、系统建设的管理1.加强领导2.分级管理3.队伍建设4.技术支持5.经费保障30医疗保险管理信息系统的发展状况医疗保险管理信息系统的发展状况o 我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)的建设始于20世纪90年代后期。信息系统的发展经历了从单机系统、局部网络系统到整个部门统一信息系统的多个阶段。o 在信息系统应用技术上，客户/服务器结构的信息系统已经成为医疗保险信息系统的主流，使用Windows环境和图形化的用户界面是目前社会保障管理部门主要采用的客户端环境，基于SQL语言访问的大型数据库在医保中心、社会保
11、障管理部门中也已普遍使用。31o 问题o业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳定性差。o由于医保工作尚处于改革阶段，一些管理模式、业务流程、组织机构的变化在所难免，致使“高大全”的目标难以实现 o缺乏充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求。o仅仅从医保的角度出发进行设计规划，没有充分考虑社会保险业务发展的一体化要求。o没有明确规范，全国从事应用软件开发和服务的公司非常多，公司的业务系统标准规范不统一，缺乏统一管理，给医保管理信息系统间的信息共享和信息交换造成了障碍。32江苏医疗保险管理信息系统现状江苏医疗保险管理信息系统现状数据中心建设网络建设医疗保险卡建设公共服务建
12、设33数据中心建设数据中心建设o 机房基础设施建设情况机房基础设施建设情况 （1）机房条件设施：大部分地区不符合机房建设硬件环境）机房条件设施：大部分地区不符合机房建设硬件环境34o 机房基础设施建设情况机房基础设施建设情况(2)对异常情况的处理：处理故障的设备配置尚不完善对异常情况的处理：处理故障的设备配置尚不完善问题类型问题类型地区个数（地区个数（%）是是否否是否发生异常情况11（39.3）17（60.7）是否拥有双机热备25（89.7）3（10.3）35（3 3）未来需求：部分地区机房不具备未来）未来需求：部分地区机房不具备未来2-32-3年内的业年内的业务扩展要求务扩展要求o 调查中对
13、于本地的医保信息系统是否具备未来调查中对于本地的医保信息系统是否具备未来2-32-3年年的业务扩展需求，有的业务扩展需求，有1414处地区，以高达处地区，以高达50%50%的比例选的比例选择择“否否”这一项。这一项。机房基础设施建设情况机房基础设施建设情况36机房基础设施建设情况机房基础设施建设情况37o 数据库建设情况分析数据库建设情况分析 （1）金保工程要求：部分地区未能进行五险合一，）金保工程要求：部分地区未能进行五险合一，不符合金保工程建设要求不符合金保工程建设要求38o 数据库建设情况分析数据库建设情况分析（2）安全防护情况：具有较好防范意识，多数）安全防护情况：具有较好防范意识，多
14、数地区均设有容灾及备份措施地区均设有容灾及备份措施39网络建设网络建设o 网络管理情况分析网络管理情况分析现有的医保信息系统只具备初始的监控和管理能力，现有的医保信息系统只具备初始的监控和管理能力，尚不能进行更深一步的分析和审计功能尚不能进行更深一步的分析和审计功能40o 网络连接情况分析网络连接情况分析o网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行多元化选择网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行多元化选择o在在28处被调查地区中，有处被调查地区中，有25处地区的网络拓扑结构采用的是处地区的网络拓扑结构采用的是独立局域网，独立局域网，2处地区选择处地区选择VPN专网，仅有专网，仅有1处地区将业务系处
15、地区将业务系统直接连接在互联网上。在业务系统的体系架构上，选择统直接连接在互联网上。在业务系统的体系架构上，选择C/S结构的地区占到结构的地区占到60.7%，选择，选择B/S的为的为17.9%，另有，另有10.7%的地区选择的地区选择C/S/S三层结构。三层结构。o在网络连接类型中，所有被调查地区均表示应该在网络运营商在网络连接类型中，所有被调查地区均表示应该在网络运营商处租用建设专网以专供医保信息系统使用。调查结果显示，已处租用建设专网以专供医保信息系统使用。调查结果显示，已有有22处地区（占比为处地区（占比为78.6%）选择了专网形式，另有）选择了专网形式，另有4处地处地区采用的是区采用的
16、是ADSL类型，另外类型，另外2处地区使用的是其他的连接类处地区使用的是其他的连接类型。型。41o 网络互联情况分析网络互联情况分析近一半的地区未能实现与上一级数据中心的互联近一半的地区未能实现与上一级数据中心的互联 在在28处被调查地区中，有处被调查地区中，有15处地区的数据中心处地区的数据中心（占比（占比53.6%）能够实现与上一级数据的互联互通，）能够实现与上一级数据的互联互通，剩余的剩余的13处地区均未完成联网。在这些未实现联网的地处地区均未完成联网。在这些未实现联网的地区中，仅有区中，仅有5家表示已将互联互通工作纳入议程，表示可家表示已将互联互通工作纳入议程，表示可在最近的一到两年内
17、完成与上一级数据中心的互联工作。在最近的一到两年内完成与上一级数据中心的互联工作。而余下的而余下的8处地区并未对网络的互联互通作出实质性的、处地区并未对网络的互联互通作出实质性的、可操作的规划安排，这表明医保中心并未将网络的互联可操作的规划安排，这表明医保中心并未将网络的互联互通工作作为其工作重点来推进和完善。互通工作作为其工作重点来推进和完善。42医疗保险卡建设医疗保险卡建设o IC卡使用范围情况分析卡使用范围情况分析 多数地区多数地区IC卡仅限于医保使用，功能受限卡仅限于医保使用，功能受限 在在28处被调查地区中，目前江苏省发放符合人社部标处被调查地区中，目前江苏省发放符合人社部标准和要求
18、的准和要求的IC卡的地区仅有卡的地区仅有15处，还有近一半地区未能处，还有近一半地区未能按照要求发放符合标准的按照要求发放符合标准的IC卡。卡。43o IC卡卡芯片类型卡卡芯片类型 各地标准不一各地标准不一44o IC卡的个人身份识别卡的个人身份识别 标准不一，使用最多的仍为医保号码标准不一，使用最多的仍为医保号码45公共服务建设公共服务建设o 系统公共服务建设性能系统公共服务建设性能46o 业务系统安全管理业务系统安全管理 有较好的防病毒感染及黑客入侵能力有较好的防病毒感染及黑客入侵能力474849505152535455565758596061626364商业保险公司案例商业保险公司案例p
19、 为什么要建设信息管理系统（MIS）p 数据仓库基础p 如何建设MIS65o保险公司是经营和管理风险的企业保险公司是经营和管理风险的企业,数据是风险的载体数据是风险的载体,实质上，实质上，保险企业对风险的经营管理行为都是通过数据得以展现和实施的。保险企业对风险的经营管理行为都是通过数据得以展现和实施的。o企业级的数据集成和解决方案建立在业务系统基础上企业级的数据集成和解决方案建立在业务系统基础上,但当企业开但当企业开始制造和产生大量数据信息的时候，对数据信息的规划和管理就始制造和产生大量数据信息的时候，对数据信息的规划和管理就成为与业务系统同等重要的事情。成为与业务系统同等重要的事情。o保险业
20、管理信息系统的建设步伐越来越快保险业管理信息系统的建设步伐越来越快66核心业务系统财务管理系统健康管理系统CRM系统人力资源管理其他系统数据1数据2数据3数据4数据5 数据报表报表报表没有数据仓库的数据处理过程核心业务系统财务管理系统健康管理系统CRM系统人力资源管理其他系统数据1 数据2数据3数据4数据5数据面向不同主题的数据仓库面向不同主题的数据仓库报表主题展现数据挖掘有数据仓库的数据处理过程n 数据的完备准确：通过数据仓库的数据梳理和质量审核功能实现数据的完备准确：通过数据仓库的数据梳理和质量审核功能实现n 数据的有效存储和充分利用：是数据仓库的主要功能。数据的有效存储和充分利用：是数据
21、仓库的主要功能。67MIS-解决问题o 统一的术语定义o 统一的数据平台o 各级机构的信息需求都可以满足o 独立的系统存在，不会对生产机造成影响o 降低总的信息拥有成本n数据质量问题解决n信息获取效率提高n降低开发、交流、验证与再处理成本o 更加灵活的分析功能实现n业务人员独自完成信息获取与分析68数据仓库o 数据仓库（Data Warehouse）是一个面向主题的（Subject Oriented）、集成的（Integrated）、相对稳定的（Non-Volatile）、反映历史变化（Time Variant）的数据集合，用于支持管理决策和信息的全局共享。o 对数据仓库的理解n 数据仓库用于
22、支持管理和决策，面向分析型数据处理，它不同于企业现有的面向交易的操作型数据库；n 数据仓库是对多个异构的数据源有效集成，集成后按照主题进行了重组，并包含历史数据。69MIS项目的目标o在信息服务平台基础上完善应用o财务分析系统o销售报表与分析支持oCRM的分析应用o人力资源的分析应用o健管数据分析应用o医疗服务机构的数据引入分析o其他外部信息数据引入o公司的可持续发展o完成覆盖全公司的信息网络，所有人员都可以获取到权限范围允许的正确的数据o公司的战略、计划与执行实现无缝的连接，保证公司按照战略方向前进o发挥信息的能动作用，与业务支撑系统实现良性互动，共同成长 实现时间：1年 实现时间：2-3年
23、内 实现时间：5年内项目一期项目一期项目二期项目二期项目三期项目三期n统一的标准o业务术语的标准化o代码的标准化n数据质量治理n构建信息服务平台o良好的MIS架构o扩充良好的数据模型o完善的报表支持o灵活的数据分析o指标数据的展现n具体应用o战略KPIo实现对运营的报表与分析需求o销售，分公司的报表与查询，分析需求o精算70MIS在公司系统中的定位核心业务系统核心业务系统财务系统财务系统健康管理系统健康管理系统OA系统系统MIS一期（部门级）搭建平台一期（部门级）搭建平台MIS二期（二期（BI/DSS）完善应用）完善应用MIS三期（三期（BPM）仪表盘应用，平衡计分卡）仪表盘应用，平衡计分卡 CRM系统系统业务支业务支撑系统撑系统ERP现现金金管管理理采采购购管管理理人人力力资资源源管管理理应应收收应应付付固固定定资资产产管管理理管理支管理支撑系统撑系统管理信管理信息系统息系统MIS在公司系统中的定位71o 台湾健保信息系统演示台湾健保信息系统演示72
