1、医疗改革的新动态（下）医疗改革的新动态（下）李玲李玲 北京大学教授北京大学教授“十二五十二五”期间深化医药卫生体制改革规划期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案暨实施方案主要目标主要目标 基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平。县级公立医院改革取得阶段性进展，城市公立医院改革有序开展。基本药物制度不断巩固完善，基层医疗卫生机构运行新机制有效运转，基本医疗和公共卫生服务能力同步增强。药品安全水平不断提升，药品生产流通秩序逐步规范，医药价格体系逐步理顺监管制度不断完善，对医药卫生的监管得到加强医药卫生信息化水
2、平明显提高“十二五十二五”改革目标改革目标预防人均基本公共卫生服务经费标准，2015年达到40元以上卫生总费用增长得到合理控制，个人卫生支出占总费用的比例降低到30%以下人均期望寿命达到74.5岁，婴儿死亡率降低到12以下报销三项基本医疗保险参保率在2010年基础上提高3个百分点到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上吃药持续扩大基层综合医改成效扩大基本药物制度实施范围，2012年调整国家基本药物目录。看病以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点（一）巩固完善基本药物制度（一）巩固完善基本药物制度 我国我国“以药养医以药养医”的特殊国情，赋予的特殊国情
3、，赋予了基本药物制度更大的任务：了基本药物制度更大的任务：-撬动医疗机构运行机制改革-促进医药生产和流通环节的产业整合与规范基本药物制度改革的背景基本药物制度改革的背景 我国制药市场的我国制药市场的“乱象乱象”：-近五千家的制药企业在小、乱、差低水平上恶性竞争-制药公司没有研发能力-国家制药乱象的背后是利益的博弈。医疗领域的利益博弈：医疗领域的利益博弈：-国家基本药物制度变成省级基本药物制度。-取消药品外包装上价格标识制度。（七）建立健全药品供应保障体系（定稿）（七）建立健全药品供应保障体系（定稿）基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格
4、零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格统一采购价格。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用全部配备、使用基本药物（七）建立健全药品供应保障体系（征求意见稿）（七）建立健全药品供应保障体系（征求意见稿）基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用全部使用基本药物基本药物制度的基本药物制度的制定过程两个版制定过程两个版本中关于基药制本中关于基药制度内容的对比度内
5、容的对比（十一）建立科学合理的医药价格形成机制（十一）建立科学合理的医药价格形成机制（征求意见稿）（征求意见稿）改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标推行在药品外包装上标示价格制度示价格制度（十一）建立科学合理的医药价格形成机制（十一）建立科学合理的医药价格形成机制（定稿）（定稿）改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国
6、家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。（此处（此处“推行推行在药品外包装上标示价格制度。在药品外包装上标示价格制度。”一句被删去）一句被删去）单纯降低药价不足单纯降低药价不足以控制药费增长以控制药费增长数据来源：2011中国卫生总费用摘要发改委先后28次降低药品价格，但药品费用增长率不仅没降低，反而越来越高。“九五”至“十一五”期间医 院 药 品 费 用 变 化 情 况进口药品快速增长进口药品快速增长1995-2011年进口药品（30章）金额变化“十一五”以来，进口药品复合增长率高达34%，高于国内医
7、药行业约10个百分点。2011年进口药品金额较上年度增长率更高达43%。过度用药的问题过度用药的问题-医生和患者长期形成的用药习惯短期难以扭转-滥用抗生素，导致细菌变异、耐药性变强，极易爆发公共卫生危机基本药物目录扩大的问题基本药物目录扩大的问题-两会之后推出扩大基本药物制度的目录，2009年的目录是307种，2013年已经扩到520种。-基本药物目录应与基本医疗卫生服务目录、基本医疗卫生制度相对称。仅扩大基本药物目录是不够的。将基本医疗、基本药物打包，将基本医疗、基本药物打包，老百姓看病时知道该付多少老百姓看病时知道该付多少钱，能得到什么福利。钱，能得到什么福利。举例：湖南桑植举例：湖南桑植
8、 公共卫生公共卫生打包打包政府财政政府财政新农合新农合维持乡镇卫生院的维持乡镇卫生院的运行运行提高基层医提高基层医护人员的工资护人员的工资150元元全程看病住院全程看病住院价格降到原来的50%以下，压低血透的成本，发挥救命钱的作用。在国际品牌中统一招标采购，选择优质里的低价。全省免费，由省级安排专项资金为县乡级定点的医疗机构配置设备。举例：江西医改举例：江西医改新农合新农合筹资筹资招标招标采购采购降低降低成本成本（二）巩固完善基层运行的新机制（二）巩固完善基层运行的新机制财政投入机制财政投入机制-如果财政没有稳定的投入机制，三年医改可能春种秋黄，无法巩固基层医疗制度。-人口计划生育委员会和卫生
9、部合并，医疗保险的整合可能影响筹资的稳定性。绩效考核机制绩效考核机制-基层公益性的恢复可能影响到积极性。-基层绩效考核制度的随意性较强。-借鉴国外经验，首先对政府考核，其次是对医院考核。转诊和医疗配置机制转诊和医疗配置机制-经过基层改革后，县级医院的人流量急速增长。-基层医改缺乏有序的转诊制度，以及存在医疗资源如何整合配置的问题。医务人员培养机制医务人员培养机制-基层的人才培养模式要因地制宜，推荐基层定向培养的方式。-提高基层医务人员的待遇，同时为其设计不断培养、不断有发展空间的职业生涯。（三）基层医改成果向纵深发展（三）基层医改成果向纵深发展公立医院改革公立医院改革坚持公立医院公益性质，按照
10、“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。什么是医院？什么是医院？避难所避难所工厂工厂企业企业大学大学城市城市医院是现代社会创造出的最复杂的社会组织，医院是现代社会创造出的最复杂的社会组织，集所有社会组织的功能于一体。集所有社会组织的功能于一体。各国营利医院和非营利医院的比重（）各国营利医院和非营利医院的比重（）国家国家非营利医院非营利医院营利性医院营利性医院小计小计公立医院公立医院
11、公益型组织公益型组织和私人举办和私人举办医院医院包括私人医包括私人医院和公司制院和公司制医院医院美国美国85.085.010.010.075.075.015.015.0加拿大加拿大95.095.043.043.052.052.05.05.0德国德国84.084.042.042.042.042.016.016.0法国法国81.081.065.065.016.016.019.019.0意大利意大利65.265.260.560.54.74.734.834.8瑞士瑞士78.078.046.046.032.032.022.022.0公立医院改革公立医院改革明确公立医院的公益性定位明确公立医院的公益性定位
12、从法律和政策上明确公立医院的定位、公立医院与医疗卫生制度其他部分的关系、公立医院的资源布局、职能分工。授权和财政支持授权和财政支持明确划分政府和公立医院之间的责权，赋予公立医院必要的管理权限，以及足够的财政支持考核监督与问责考核监督与问责按照公益性的目标定位，对公立医院进行考核监督与问责符合公益性的内符合公益性的内部管理机制部管理机制建立符合公益性的人事、分配、信息管理等制度以一体化为抓手，以信息化为手以一体化为抓手，以信息化为手段，以加强管理为重点，推进段，以加强管理为重点，推进公立医院改革公立医院改革医药分开的核心是利益分开，其背后是公立医院的补偿机制和运行机制的改革宏观上管办合一，卫生部
13、管资源规划；微观上管办分开，行业监管与医院治理分开挑战挑战-执政理念的共识执政理念的共识 我国政府在医疗卫生领域承担的责任不够，应该把对人民健康所负的责任，作为主要政绩考核的一个指标。-执政能力的提升执政能力的提升 区别经济建设的社会建设的规律：经济建设主要靠的是物质资源，社会建设靠的是组织资源。因此医疗改革是一个系统的改革，是整体的设计、合理的约束，要统筹兼顾。使命使命中国作为一个人口大国要走传统工业化、现代化的路，地球上的资源是不够的，所以我们应该走的是一个低成本、全覆盖、可持续的以健康幸福为目标的新型发展道路，即多数人的现代化道路。到到2020年的时候，我们的年的时候，我们的人均预期寿命有希望超过人均预期寿命有希望超过美国。美国。如果我们以较低的人均如果我们以较低的人均GDP达到比美国更高的健达到比美国更高的健康水平，这就是中国梦，康水平，这就是中国梦，也是中国人为人类所创造也是中国人为人类所创造的新的模式，以健康和幸的新的模式，以健康和幸福为目标的发展模式。福为目标的发展模式。
