1、单纯疱疹病毒性脑炎(H S E)1单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎(H S E)单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE):是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)直接侵犯中枢神经系统所引起的重症脑炎2流行病学流行病学 1.传染源 急性期患者及慢性带毒者均为传染源。一般人群中，5%成年人为无症状携带者；单纯疱疹病毒存在于感染者的疱疹液、病损部位分泌物以及唾液及粪便中；也可从外生殖器并无明显病损的患者精液中检出。2.传播途径 单纯疱疹病毒对外界抵抗力弱，主要通过患者病损部位直接接触健康人黏膜或皮肤微小破损处而传
2、播；通过空气飞沫传播则是HSV-I型感染的另一重要途径。性交、接吻是传播本病的重要方式之一，导致生殖器疱疹的发病。3流行病学流行病学因此，生殖器疱疹被列入性传播疾病范畴。患病孕妇也可导致胎儿宫内感染。此外，单纯疱疹病毒感染还可经消化道途径传播。3.易感人群 人群普遍易感，成年人群中有很高的HSV抗体检出率，Tischendorf报道，80%90%欧洲居民曾遭受HSV-1亚型的感染。据估计，全球人口中约1/3罹患过单纯疱疹，大多获自隐性感染；但HSV抗体的存在尚不能完全保护机体免受疱疹病毒的重复感染，患者也可先后遭受两个亚型的单纯疱疹病毒感染；不过，曾遭受HSV-1亚型感染者，倘再罹患HSV-2
3、亚型感染时，病情可相对较轻。4发病机制发病机制 在儿童和青年，原发性HSV感染可导致脑炎；可以是病毒血症的后果，但也可能系疱疹病毒经鼻咽部沿嗅神经直接侵入脑部所致。动物实验研究表明，HSV-2比HSV-1对神经系统更具毒力。鉴于HSV-1主要与口唇感染有关，而HSV-2主要是引致生殖器感染，显然HSV-1更容易接近和侵入脑部，故疱疹病毒性脑炎95%以上为HSV-1感染所致；而在新生儿患者则以HSV-2常见。成人单纯疱疹病毒所致的脑炎的特征是损害以颞叶最严重，患者多数曾有单纯疱疹病史，或血清HSV-1抗体阳性。5发病机制发病机制 脑炎的发生主要来自于体内HSV-1潜伏性感染的再激活。在机体免疫功
4、能低下时，潜伏于三叉神经节(半月节)或脊神经节的HSV沿神经轴突侵入中枢神经系统，导致脑组织损害；或病毒长期潜伏于中枢神经系统内，在某些条件下激活而发生脑炎。此类患者可并无病毒血症过程。疱疹病毒性脑炎的发病机制比较复杂，近年研究证明，在病毒感染所致脑组织损害的机制中，部分是免疫病理反应损害的结果。单纯疱疹病毒所致的脑炎系急性坏死脑炎，表现非对称的弥漫性全脑损害，形成大小不一的出血性坏死灶。6发病机制发病机制 损害以颞叶、额叶及边缘叶受累最重，也波及脑膜。病变可先损及一侧大脑半球，随后延及对侧。半数病例坏死仅限于一侧，大约1/3的病例仅仅限于颞叶；即使患者双侧大脑半球受损，也常以一侧为重。出血性
5、坏死灶周围弥漫性肿胀、软化。病灶中心神经细胞变性、坏死、缺失，外周神经元和胶质细胞的核内出现A型嗜酸性包涵体，伴淋巴细胞、浆细胞浸润。电镜下可观察到，脑组织标本的神经细胞胞核内存在病毒颗粒。7临床表现临床表现l 多急性起病l 患者有口唇疱疹史l 多发热l 时常以痫性发作为首发症状l 精神症状表现突出，甚至为唯一症状，常就诊于精神科8临床表现临床表现l发生于任何年龄l四季发病l潜伏期221天l前驱期：发热、全身不适、头 痛、肌痛l可伴随其它脑损害症状l重者：意识障碍、广泛脑坏死、脑水肿、颅内压 增高、脑疝死亡9病理分型病理分型l分型和型型（口腔毒株）大约有75的病毒性脑炎是由I型单纯疱疹病毒引起
6、的l型（生殖器毒株）感染生殖系统10好发部位好发部位HSV 型往往通过口腔、鼻腔粘膜停留于半月神经节呈潜伏状态激活后沿中颅窝脑膜上三叉神经分支向额、颞叶边缘结构播散，因此，HSV 型以侵及颞叶、额叶底部、岛叶皮层及扣带回为特征。典型的始于一侧随后不同程度累及对侧11病理原因病理原因 l颞叶、额叶、边缘系统出血性坏死l血管壁坏死、变性l血管周围炎性细胞浸润12辅助检查辅助检查脑 电 图：弥漫性高波幅慢波，颞、额区明显有助于诊断脑 脊 液（重要）：轻者：正常重者：颅压，细胞数，淋巴为主，有红细胞，蛋白（轻-中），糖及氯化物正常13影像表现影像表现头颅C T：大多正常，亦可见单侧或双侧颞叶、海马及边
7、缘系统局灶性低密度区。头颅M R I：重要的检查方法，相较于CT大多能发现异常信号 ：脑实质T1低信号、T2高信号。14病例病例1男 22岁。单纯疱疹病毒性脑炎。a)T1WI示:左侧额叶片状低信号，b)T2WI示:病灶区域呈高信号；c)T2 TIRM(T2抑脂序列)示:病灶区呈高信号；d)增强扫描示:病灶明显强化。15病例病例2男46岁。单纯疱疹病毒性脑炎。a)T1WI示：左侧岛叶片状低信号；b)T2WI示：病灶区呈高信号；c)DWI示病灶区扩散受限。16病例病例3男，16岁。单纯疱疹病毒性脑炎。a)T1WI示右侧颞叶病灶区呈稍高信号；b)T2 TIRM示病灶区呈稍高信号；c)增强扫描示右侧颞
8、叶脑膜样强化。17病例病例4女 45岁。单纯疱疹病毒性脑炎。a)T1WI示:右侧颞叶片状低信号，内可见条状流空信号 b)DWI示:右侧颞、岛、顶叶异常高信号c)PWI示:右侧大脑半球高灌注d)MRA示：右侧大脑中动脉血管增粗扩张，远端分支较对侧明显增粗、增多18l发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍、早期局灶性神经系统损害体征l口唇或生殖道疱疹史lCSF细胞数增多或出现红细胞，糖、氯化物正常l脑电图弥漫性异常，以颞、额区为主lCT或MRI发现局灶性出血性脑软化l特异性抗病毒治疗有效l恢复期抗体滴度4倍以上增高诊断诊断19 1.其他病毒性脑炎 病毒性脑炎的病原体多样，主要包括疱疹病毒、虫媒病毒
9、和肠道病毒等。但除乙型脑炎等少数几种流行性脑炎之外，其他散发性病毒性脑炎的临床表现相对较轻，少有以颞叶及额叶显著损害为主的征象；血清及脑脊液检查出相应病毒的特异抗体有助于鉴别。乙型脑炎病情重，进展快，常以突发高热而起病，迅速出现意识障碍、惊厥、抽搐等脑实质损害表现；而且发病集中在夏秋季多蚊季节，患者未接种乙脑疫疫苗，均可帮助诊断。鉴别诊断鉴别诊断20 2.化脓性脑膜脑炎 化脓性脑膜脑炎以伴有严重的全身感染中毒症状为特点，外周血白细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变，细菌涂片或培养阳性。3.急性播散性脑脊髓炎 此病已日益受到重视，见于急性发疹性病毒传染病(如麻疹、风疹、天花、水痘等)的病程中；也可见
10、于其他急性病毒感染(如传染性单核细胞增多症、流感等)的恢复期，称为病毒感染后脑炎；尚有发生于百日咳、狂犬病等疫苗接种后23周内者，而被称为疫苗接种后脑炎；甚至可因驱虫治疗而发生，如左旋咪唑性脑炎，可能与免疫反应有关。鉴别诊断鉴别诊断21 4.感染中毒性脑病 常在急性细菌感染的早期或极期，多见于败血症、肺炎、细菌性痢疾、伤寒、白喉、百日咳等。罹患者以210岁儿童为主，系因机体对感染毒素产生过敏反应，导致脑充血水肿所致；临床表现为高热、头痛、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷、脑膜刺激征等；脑脊液压力增高，蛋白质可轻度增高，细胞一般不增多，糖和氯化物正常。原发疾病好转后，脑症状则随之逐步消失，一般无后遗症。鉴
11、别诊断鉴别诊断22早期治疗非常重要1.抗病毒(1)无环鸟苷（阿昔洛韦）15mg/kg.d，静点，q8h（1421）d 生理盐水（0.9%）100ml ivgtt q8h 无环鸟苷 0.5 ivgtt q8h治疗治疗23（2）更昔洛韦 抗病毒作用相当于acyclovir25100倍 510mg/kg.d，静点，q12h（1421）d（3）膦甲酸钠(可耐)（4）西多福韦治疗治疗242.免疫治疗（1）干扰素及其诱生剂（2）转移因子（3）糖皮质激素：甲基强的松龙、地塞米松、强的松3.对症支持治疗治疗25影像学检查成为HSE早期检测的首选方法。在各种病毒所致的脑炎中，HSE的影像学表现最具有特征性，病变
12、部位及范围还可提示病情的严重程度及预后。HSE是起源于颞叶内侧区域逐渐向额叶及海马等边缘系统扩展的进行性的炎症过程；所以病变先累及颞叶，单侧或双侧，部分病例可向额叶或枕叶发展，但单独发生于额叶或枕叶者非常少见。总结总结26唐金荣等认为，自发病后第78天起，为评价CTMRI特异性的最适时机，且MRI优于CT。头颅CT示额叶、颞叶局灶性低密度区，界不清，形状不规则，可见不规则高密度影像及片状出血灶，可有占位效应。因颅底部骨质的原因，在CT上颞叶图像常显示不清，而MRI能更好的显示颞叶。双侧颞叶受累在MRI上很容易显示，几乎是HSV的特征性表现，表现为大脑半球颞叶、岛叶或额叶大片状长T1，长T2信号
13、，总结总结27FLAIR图像上可见病灶为高信号，边缘模糊，多累及皮层及皮层下白质，病变多伴出血，严重者可以出现占位效应，DWI成像显示病变扩散受限，ADC值下降，PWI则显示病灶区高灌注。增强扫描可表现为线状或脑回样增强，主要位于病变的边缘部分，偶尔也可呈类环样强化。本病与豆状核边界清楚，凸面向外，如刀切样，此被Koelfen等认为是本病最具特征性的表现。总结总结28王成伟等分析和比较CT和MRI对早期急性I型HSE的诊断价值，发现侵犯基底核、丘脑、脑干的患者主要表现为“基底核突显”征；侵犯大脑额、颞叶皮质区的患者主要表现为“刀切征”。Burke等指出，在影像学研究方面，受损区灰、白质界面消失，若为双侧损害时，特别是不对称的，几乎是HSE确诊的征象。晚期CT和MRI复查可以见到广泛脑软化累及颞叶、额叶，提示脑实质的广泛受累。总结总结29也有研究表明病毒性脑炎的头部MRI检查在发病24周的敏感性和特异性较高，所以对于诊断有确定或治疗效果不佳的患者，应注意复查MRI，DWI、FLAIR序列更能早期发现常规T2WI未能显示的病灶，对病毒性脑炎病变的显示比T2WI更敏感。总结总结30谢谢！31
