1、吞咽障碍吞咽障碍 1吞咽障碍吞咽障碍 定义：定义：指食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。指食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。分类：分类：神经源性、结构性、精神性吞咽障碍。神经源性、结构性、精神性吞咽障碍。常见疾病：常见疾病：脑血管意外、帕金森病、脑血管意外、帕金森病、头颈部肿瘤、重症肌无力、脑瘫。头颈部肿瘤、重症肌无力、脑瘫。不良后果：不良后果：误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水，以及情绪问题。误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水，以及情绪问题。吞咽障碍的概述：吞咽障碍的概述：延髓麻痹延髓麻痹假性延髓麻痹假性延髓麻痹损伤部位损伤部位下运动神经元下运动神经元（延髓或相关颅神经）（延髓或相关颅神经）双侧上
2、运动神经元双侧上运动神经元（桥脑或以上）（桥脑或以上）精神状态精神状态不影响不影响影响（精神错乱、痴呆、影响（精神错乱、痴呆、定向力差）定向力差）咽反射咽反射消失消失可存在可存在情绪问题情绪问题少见少见多见多见病理反射病理反射少见少见多见多见吞咽困难吞咽困难咽喉期咽喉期口腔期口腔期2吞咽障碍吞咽障碍临床表现：临床表现：经口进食，经口进食，经口进食，需代偿经口进食，需代偿 ，辅助进食，辅助进食，经口和辅助进食，经口和辅助进食，进食液体差，进食液体差，进食糊状物差，进食糊状物差，进食固体差，进食固体差，进食速度慢进食速度慢，易呛咳和咳嗽易呛咳和咳嗽，梗阻感，梗阻感，口感觉减退，口感觉减退，口腔内卫
3、生差，口腔内卫生差，咀嚼食物差咀嚼食物差，舌头运送差舌头运送差，吞咽延迟吞咽延迟，咽期欠流畅，咽期欠流畅，进食易疲劳，进食易疲劳，反流反流，疼痛，疼痛，体重减轻，体重减轻，食欲下降，食欲下降，嗓音异常，嗓音异常，口干，口干，流涎，流涎，唾液粘稠。唾液粘稠。吞咽障碍的概述：吞咽障碍的概述：3吞咽障碍吞咽障碍吞咽器官的解剖：吞咽器官的解剖：4吞咽障碍吞咽障碍吞咽过程的分期：吞咽过程的分期：吞咽过程分吞咽过程分五个期五个期咽腔期咽腔期食管期食管期口腔期口腔期口腔期准备口腔期准备口腔前期口腔前期时间时间不定不定视食物而视食物而定定1秒秒1秒秒环咽肌开环咽肌开放放0.75秒秒5分期相关的肌肉骨骼器官口腔
4、期舌，唇，软腭，下颌等 咽期咽缩肌，会厌，梨状窝，喉等食管期环咽肌口腔期口腔期咽期咽期吞咽过程的分期：吞咽过程的分期：食管期食管期吞咽障碍吞咽障碍6吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：正常的吞咽生理过程：（1）7吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：正常的吞咽生理过程：（2）8吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：正常的吞咽生理过程：（3）9吞咽障碍吞咽障碍正常
5、的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：正常的吞咽生理过程：（4）10吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：正常的吞咽生理过程：（5）11吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：正常的吞咽生理过程：（6）12吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：正常的吞咽生理过程：（7）13吞咽生理过程吞咽生理过程14吞咽障碍
6、吞咽障碍误吸入气管：吞咽病理过程：吞咽病理过程：（1）15吞咽障碍吞咽障碍误吸入气管：吞咽病理过程：吞咽病理过程：（2）16吞咽障碍吞咽障碍误吸入气管：吞咽病理过程：吞咽病理过程：（3）17吞咽障碍吞咽障碍误吸入气管：吞咽病理过程：吞咽病理过程：（4）18吞咽障碍吞咽障碍误吸入气管：吞咽病理过程：吞咽病理过程：（5）19吞咽障碍吞咽障碍反复唾液吞咽试验：反复唾液吞咽试验：患者取坐位，或半坐卧位。检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。口干患者可在舌面沾少量水。观察30秒内患
7、者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度。喉上抬检查时手指位置：喉上抬检查时手指位置：食指下颌骨下方中指舌骨环指甲状软骨/喉结小指环状软骨吞咽次数：老年人 3次即可喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm，2cm为异常吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：(要做而要做而不只问）不只问）20吞咽障碍吞咽障碍洼田饮水试验：洼田饮水试验：患者端坐，喝下30毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况。1 1、分级：、分级：级（优）：能1次饮完，无呛咳、停顿级（良）：分2次以上饮完，但无呛咳、停顿 级（中）：能1次饮完，但有呛咳 级（可）：分2次以上饮完，但有呛咳 级（差：）频繁呛咳，全部饮完有困难2 2、评定：、评定：正常：
8、级（5秒之内）；可疑：级（5秒以上）或级；异常：、级吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：21吞咽障碍吞咽障碍吞咽功能临床评估方法：吞咽功能临床评估方法：吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：22吞咽障碍吞咽障碍摄食摄食-吞咽过程评估：吞咽过程评估：吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：23吞咽障碍吞咽障碍摄食摄食-吞咽过程评估：吞咽过程评估：吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：水水稀流质：蜂蜜稀流质：蜂蜜+水水浓流质：凝水宝浓流质：凝水宝+水水糊状食物：米糊糊状食物：米糊+水水固体：饼干固体：饼干24吞咽障碍吞咽障碍摄食摄食-吞咽过程评估：吞咽过程评估：吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：25吞咽障碍吞咽障碍吞咽造影
9、检查：吞咽造影检查：吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。评价吞咽障碍的评价吞咽障碍的“黄金标准黄金标准”。优点：优点：吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）观察治疗效果的依据观察治疗效果的依据 26吞咽障碍吞咽障碍吞咽造影检查：吞咽造影检查：吞咽障碍的评估：吞咽障碍的评估：会厌谷梨状窦喉前庭环咽肌气管 观察食物的运送状况：观
10、察食物的运送状况：滞留滞留、残留残留、返流、返流、溢出溢出、渗渗漏、漏、误吸误吸吞咽启动、吞咽启动、协调性协调性、时序性、时序性、环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍27吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍吞咽障碍的治疗的治疗 食物调配食物调配 安全喂食指导安全喂食指导 吞咽器官功能恢复吞咽器官功能恢复 感觉刺激训练感觉刺激训练 呼吸道保护手法呼吸道保护手法 吞咽姿势调整吞咽姿势调整 电刺激疗法电刺激疗法 其它特殊治疗其它特殊治疗直接治疗直接治疗给患者按一定的要求直接经口安全进给患者按一定的要求直接经口安全进食食物的方法。食食物的方法。目的：通过特别的调制食物，使用安目的：通过特别
11、的调制食物，使用安全的体位和餐具，以减少误吸，安全全的体位和餐具，以减少误吸，安全进食进食间接治疗间接治疗经口进食不安全，只需吞口水，而不经口进食不安全，只需吞口水，而不给予食物的训练方法。给予食物的训练方法。目的：通过强化口咽腔的运动、感觉目的：通过强化口咽腔的运动、感觉及肌肉的控制能力，调整进食的姿势，及肌肉的控制能力，调整进食的姿势，协调进食呼吸以保护气道，促进吞咽协调进食呼吸以保护气道，促进吞咽功能的恢复。功能的恢复。28吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：29吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的间接治疗吞咽障碍的间接治疗 不用食物，针对功能障碍的训练30 异常部位异常部位 治疗措施
12、治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿舌训练；将食物放在舌的后部姿势势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动良的瓦氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部声门上吞咽，牵张和促通
13、舌体上部肌肉肌肉间接训练31吞咽障碍吞咽障碍手法按摩、牵拉：手法按摩、牵拉：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：3233味觉刺激味觉刺激34吞咽障碍吞咽障碍冰刺激：（温度刺激）冰刺激：（温度刺激）吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：35吞咽障碍吞咽障碍电动牙刷按摩：（本体感觉刺激）电动牙刷按摩：（本体感觉刺激）吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：36吞咽障碍吞咽障碍舌肌训练器：舌肌训练器：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：37吞咽障碍吞咽障碍咬胶、按摩棒：咬胶、按摩棒：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：3839吞咽障碍吞咽障碍唇部抗阻训练：唇部抗阻训练：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：40吞咽障碍吞咽障碍发声
14、器训练：发声器训练：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：41吞咽障碍吞咽障碍电疗：电疗：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：42吞咽障碍吞咽障碍导管球囊扩张：导管球囊扩张：适应症：先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失迟缓症等。材料：14号乳胶球囊导尿管、水、10ml注射器等吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：43吞咽障碍吞咽障碍导管球囊扩张：导管球囊扩张：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：环咽肌不完全开放环咽肌不完全开放-误吸误吸环咽肌环咽肌正常开放正常开放44吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：导管球囊扩张步骤：导管球囊扩张步骤：插管插管插注
15、射器插注射器往导管注入往导管注入5ml水水上拉遇阻力时为环咽肌下口，标记上拉遇阻力时为环咽肌下口，标记回抽回抽3ml水，留水，留2ml 上拉找到扩张的基值上拉找到扩张的基值一旦拉出环咽肌一旦拉出环咽肌(落空感落空感)，回抽所有水，回抽所有水患者咳嗽、排痰、休息患者咳嗽、排痰、休息重复，注入重复，注入2.5ml、3ml、3.5ml45吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的直接治疗吞咽障碍的直接治疗46吞咽障碍吞咽障碍进食方式：进食方式：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：管喂管喂 已有严重肺炎的征兆已有严重肺炎的征兆 有窒息风险有窒息风险 无吞咽反射或吞咽动作严重无吞咽反射或吞咽动作严重 迟缓迟缓 有大量误吸风
16、险，每次喂食有大量误吸风险，每次喂食 误吸超过一口食团的误吸超过一口食团的10%，且身体不能耐受且身体不能耐受 饮水有严重呛咳，不能靠口饮水有严重呛咳，不能靠口 摄取足够水份及营养摄取足够水份及营养 可尝试喂食可尝试喂食 神智清醒：可遵从指示神智清醒：可遵从指示 肺功能稳定肺功能稳定 无感染征兆，发烧、浓痰，无感染征兆，发烧、浓痰，吞咽时会短暂闭气，吞咽时会短暂闭气，吞咽后会接着呼气吞咽后会接着呼气 有咳嗽反射有咳嗽反射 能自如控制口舌，有自主吞能自如控制口舌，有自主吞 咽动作咽动作 经造影检查确认对代偿性喂经造影检查确认对代偿性喂 食方法有良好反应食方法有良好反应47吞咽障碍吞咽障碍食物种类
17、：食物种类：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：48吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：稀流质稀流质水、牛奶、水、牛奶、果汁、咖啡果汁、咖啡浓流质浓流质麦片、中国汤、麦片、中国汤、加增稠剂的水加增稠剂的水糊状糊状食物食物米糊、菜糊、米糊、菜糊、肉糊肉糊半固体半固体烂饭、软面包、烂饭、软面包、米饭米饭固体固体饼干、坚果饼干、坚果食物性状的种类：食物性状的种类：49吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：稀流质稀流质水、牛奶、水、牛奶、果汁、咖啡果汁、咖啡 适用于：适用于：有严重吞咽障碍症状有严重吞咽障碍症状 容易导致吸入性肺炎容易导致吸入性肺炎 不能单靠经口进食摄取足够营养、水份
18、不能单靠经口进食摄取足够营养、水份，需经胃管或造瘘管摄取营养的患者需经胃管或造瘘管摄取营养的患者浓流质浓流质麦片、中国汤、麦片、中国汤、加增稠剂的水加增稠剂的水糊状糊状食物食物米糊、菜糊、米糊、菜糊、肉糊肉糊 无需咀嚼，只需少量舌头活动控制吞咽无需咀嚼，只需少量舌头活动控制吞咽半固体半固体烂饭、软面包、烂饭、软面包、米饭米饭 咀嚼有困难（只需少量咀嚼）咀嚼有困难（只需少量咀嚼）若舌头活动不良，可加入少量汤、汁，若舌头活动不良，可加入少量汤、汁，制成湿润的碎烂性状制成湿润的碎烂性状 固体固体饼干、坚果饼干、坚果 咀嚼功能较好或无吞咽困难的人群咀嚼功能较好或无吞咽困难的人群食物性状的种类：食物性状
19、的种类：50吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：粗糙、大食团、冷与热食物粗糙、大食团、冷与热食物适合于：适合于：口腔感觉差患者口腔感觉差患者爽滑、细腻、摩擦刺激少的食物爽滑、细腻、摩擦刺激少的食物 口腔感觉过敏、口腔感觉过敏、咽缩肌力量减弱、咽缩肌力量减弱、环咽肌开放不完全的患者环咽肌开放不完全的患者食物质地的种类：食物质地的种类：51吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍患者食物的选择：吞咽障碍患者食物的选择：膳食要求：膳食要求：-按平衡膳食的种类及比例选择按平衡膳食的种类及比例选择-适当使用高质量肠外营养（佳维体等）适当使用高质量肠外营养（佳维体等）-安全安全
20、：容易吞咽、不引起误吸：容易吞咽、不引起误吸-可作适当的加工调制食物质地可作适当的加工调制食物质地容易吞咽的食物特点：容易吞咽的食物特点：-密度均匀、黏性适当、不易松散密度均匀、黏性适当、不易松散-通过咽和食道时易变形、很少在黏膜上残留通过咽和食道时易变形、很少在黏膜上残留-兼顾食物的色、香、味及温度等兼顾食物的色、香、味及温度等 52吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：吞咽障碍患者食物的选择：吞咽障碍患者食物的选择：临床实践应用：临床实践应用：应首选应首选糊状食物糊状食物 可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段，可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段，个体化的选择适当的食物并
21、进行合理调配个体化的选择适当的食物并进行合理调配 使用食物使用食物增稠剂增稠剂（奥特顺咽等）（奥特顺咽等）（较易控制及进食）（较易控制及进食）糊餐糊餐软餐软餐碎餐碎餐一般质地一般质地（较难控制及进食）（较难控制及进食）53吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：食物的调配方法：食物的调配方法：搅拌机调配浓稠食物搅拌机调配浓稠食物-把所需食物混合把所需食物混合-用搅拌机搅碎用搅拌机搅碎-调制成各种粘稠度的流质食物调制成各种粘稠度的流质食物 食物增稠剂简易调制食物食物增稠剂简易调制食物-在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂-调制出微稠、中稠、特稠的食物调制出微稠
22、、中稠、特稠的食物 熬熬“广东粥广东粥”婴儿即食米粉调配婴儿即食米粉调配简易烂饭调配简易烂饭调配54吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：食物的调配方法：食物的调配方法：搅拌机调配浓稠食物搅拌机调配浓稠食物-把所需食物混合把所需食物混合-用搅拌机搅碎用搅拌机搅碎-调制成各种粘稠度的流质食物调制成各种粘稠度的流质食物 食物增稠剂简易调制食物食物增稠剂简易调制食物-在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂-调制出微稠、中稠、特稠的食物调制出微稠、中稠、特稠的食物 婴儿即食米粉调配婴儿即食米粉调配简易烂饭调配简易烂饭调配55吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的
23、治疗：喂食指导：喂食指导：喂食者姿势：喂食者姿势：-食物放于患者的视线范围内，让其感受食物的色、香味，以促进食欲食物放于患者的视线范围内，让其感受食物的色、香味，以促进食欲-喂食者于患者患侧，患者以健侧吞咽为佳喂食者于患者患侧，患者以健侧吞咽为佳56吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：喂食指导：喂食指导：进食者姿势：进食者姿势：最好坐位，至少取最好坐位，至少取3030的仰卧位的仰卧位低头吞咽低头吞咽会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移适合于：咽期吞咽启动延迟的患者适合于：咽期吞咽启动延迟的患者从仰头到点头吞咽从仰头到点头吞咽仰头时会厌谷变狭小，利
24、于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动；仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动；适合于：舌运动不足致会厌谷残留的患者适合于：舌运动不足致会厌谷残留的患者仰头吞咽仰头吞咽仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部适合于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者适合于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者侧方吞咽侧方吞咽头侧健侧时，食团因重力移向健侧；头侧健侧时，食团因重力移向健侧；头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物适合于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）的患者适合于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）
25、的患者转头吞咽转头吞咽头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道适合于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者适合于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者空吞咽和交互吞咽空吞咽和交互吞咽进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食适合于：咽收缩无力（全咽残留物）的患者适合于：咽收缩无力（全咽残留物）的患者57吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：餐具选择：餐具选择：附保护胶套加大手柄匙附保护胶套加大手柄匙改良筷子改良筷子边缘钝的长匙边缘钝的长匙 有吸盘的高边碗及碟有吸盘的高边碗及碟
26、有有盖盖及及细细吸吸咀咀杯杯切切口口杯杯 防滑垫防滑垫58吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗：每口量：每口量：正常会厌谷的容量：正常会厌谷的容量：-液体：液体：1-20ml-浓稠泥状食物：浓稠泥状食物：3-5ml-布丁或糊状：布丁或糊状：5-7ml-固体固体：2ml-如果按上述容量在吞咽反射之前部份或全部食团滑进舌根部，会厌谷也能容如果按上述容量在吞咽反射之前部份或全部食团滑进舌根部，会厌谷也能容 纳，减少流入气道，减少误吸纳，减少流入气道，减少误吸摄食训练：摄食训练：-把食物放在健侧舌中后部或健侧颊部，利于食物的吞咽把食物放在健侧舌中后部或健侧颊部，利于食物的吞咽-如果一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误咽如果一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误咽-过少（过少（1ml1ml），则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射），则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射注意：注意：-清洁口腔清洁口腔-排痰排痰-避免进食后立即躺下避免进食后立即躺下59 吞咽障碍康复团队 言语治疗师 作业疗法师 物理治疗师 康复医师 护士 社会工作者 口腔医师 药剂师 营养师 心理医师60 请在此输入您的文本。6162
