1、西医综合诊疗学强化西医综合诊疗学强化讲义讲义症状学v常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷2西医综合诊疗学强化讲义发热v发热的定义v发热的分度 37.338 39 41v热型及临床意义 稽留热 驰张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热v伴随症状 寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷3西医综合诊疗学强化讲义常见考题出在热型及其临床意义/伴随症状例 回归热常见于A支气管肺炎 B 伤寒 C 霍奇金病 D 水痘 4西医综合诊疗学强化讲义水肿v水肿的定义v发生机制 组织液生成的公式 水钠储留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性升高
2、血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻v病因及临床表现 全身性水肿 心/肾/肝/营养不良/粘液性水肿/特发性水肿 局部性水肿 局部静脉淋巴管回流受限或血管通透性增加v伴随症状 肝脾大/颈静脉怒张/重度蛋白尿/呼吸困难5西医综合诊疗学强化讲义呼吸困难v病因v机制及临床表现 肺源性 吸气/呼气/混合性 心源性 中毒性 兴奋/抑制/机体缺氧 神经精神性 血源性v伴随症状 哮鸣音/发热/胸痛/咳嗽咳痰/意识障碍6西医综合诊疗学强化讲义胸痛v病因及发生机制 胸壁疾病/心血管疾病/呼吸系统疾病/纵隔疾病/其他v临床表现 带状疱疹/肋软骨炎/心肌梗塞/夹层动脉瘤/肺癌v伴随症状 发热咳嗽咳痰/呼吸困难/咯血/苍白
3、大汗血压下降/吞咽困难7西医综合诊疗学强化讲义腹痛v病因v发生机制 内脏性腹痛/躯体性腹痛/牵涉痛v临床表现 腹痛的部位/性质/程度/诱发因素/发作时间/与体位的关系v伴随症状 发热寒战/黄疸/休克/腹泻/血尿8西医综合诊疗学强化讲义呕血及黑便v呕血常见病因v临床表现v伴随症状 腹痛/呕吐/黄疸/肝脾肿大 腹痛/里急后重/发热/出血倾向/皮肤改变/腹部肿块 潜血阳性提示出血量5ml/day9西医综合诊疗学强化讲义昏迷v临床表现v伴随症状 发热/呼吸缓慢/瞳孔散大/瞳孔缩小/心动过缓/高血压/低血压/皮肤粘膜病变10西医综合诊疗学强化讲义咯血v定义 喉及喉以下的呼吸道任何部位出血,经口咯出v咯血
4、呕血的鉴别v病因及临床机制 支气管疾病/肺部病变/心血管病变/其他v临床表现 年龄/咯血量v伴随症状 发热/胸痛/脓痰/杵状指/黄疸/皮肤粘膜病变11西医综合诊疗学强化讲义体格检查v体格检查：包括一般检查、头颈部的检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。12西医综合诊疗学强化讲义一般检查v年龄、性别、生命体征v发育及体型v营养状态v意识状态v语调语态13西医综合诊疗学强化讲义一般检查v面容表情面容表情v体位体态体位体态v步态步态v皮肤皮肤 颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、皮下结节颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、皮下结节v淋巴结淋巴结14西医综合诊疗学强化讲义一般检查常
5、见考点v甲减-粘液性水肿面容v破伤风-苦笑面容v面具脸-震颤麻痹、脑炎15西医综合诊疗学强化讲义一般检查常见考点强迫仰卧位急性腹膜炎强迫坐位心肺功能不全强迫侧卧位胸膜炎、胸腔积液强迫停立位心绞痛强迫蹲位先心病角弓反张破伤风、小儿脑膜炎强迫俯卧位脊柱疾病辗转体位胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛16西医综合诊疗学强化讲义一般检查常见考点醉酒步态小脑疾病、酒精中毒、巴比妥中毒共济失调步态脊髓痨慌张步态震颤麻痹间歇性跛行高血压、动脉硬化患者剪刀步态脑瘫、截瘫蹒跚步态佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位17西医综合诊疗学强化讲义间歇性跛行见于（x题型）A 高血压患者B 动脉硬化症患者C Bu
6、erger病患者D 脊髓痨患者18西医综合诊疗学强化讲义头颈部的检查v头颅v眼 视力/视野/色觉/眼睑/泪囊/结膜/眼球/角膜/巩膜/瞳孔/眼底v耳v口 口唇咽扁桃体腮腺v颈 血管 甲状腺 气管19西医综合诊疗学强化讲义头颈部的检查考点v眼睑v瞳孔v甲状腺v气管20西医综合诊疗学强化讲义胸部检查v体表标志v胸壁v胸廓v乳房v肺/胸膜v心21西医综合诊疗学强化讲义胸部检查考点v心肺的视触叩听22西医综合诊疗学强化讲义腹部检查v体表标志及分区v视v触v叩v听23西医综合诊疗学强化讲义腹部检查考点v腹壁静脉曲张v移浊1000ml 液波震颤3000-4000ml24西医综合诊疗学强化讲义四肢脊柱检查v
7、脊柱的生理弯曲及常见畸形v肩关节/肘关节/髋关节脱位的表现v浮髌试验25西医综合诊疗学强化讲义神经系统检查v脑神经检查v运动功能检查v感觉功能检查 痛温觉-脊髓丘脑侧索 触觉-脊髓丘脑前索后索 运动位置震动觉-后索v神经反射 浅反射 角膜反射/腹壁反射/提睾反射/柘反射/肛门反射 深反射 肱二头反射/桡骨膜反射/跟腱反射 病理反射 脑膜刺激征26西医综合诊疗学强化讲义实验室检查v实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析，肺功能检查。27西医综合诊疗学强化讲义血常规vWBC/RBC/Plt正常值v贫血的形态学分类v中性粒细胞升高的意义v嗜酸粒细胞升高的
8、意义28西医综合诊疗学强化讲义尿常规v尿量vPH值 4.5-8.0v尿蛋白v肾糖阈8.88mmol/lv红/白细胞v管型29西医综合诊疗学强化讲义便常规v颜色性状v镜检30西医综合诊疗学强化讲义脑脊液v正常脑脊液的特点v病脑/化脑/结脑的区别31西医综合诊疗学强化讲义浆膜腔积液v漏出液与渗出液的区别32西医综合诊疗学强化讲义肝功能vTP/ALB/Gv血清蛋白电泳 Alb 62-71%M蛋白带vPT/APTTv血氨v血脂v黄疸 肝性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸v血清酶 ALT/AST/ALP/LDH/GGT33西医综合诊疗学强化讲义肾功能v血肌酐、尿素氮v内生肌酐清除率v肾小管功能检测 尿2-M
9、G 反应近端小管重吸收 尿渗透压 远端小管浓缩功能 34西医综合诊疗学强化讲义血气分析v氧容量/氧含量/氧饱和度v动脉血氧分压/动脉血二氧化碳分压vPH/HCO3-/SB/AB/AG35西医综合诊疗学强化讲义血气分析：定量测定血液中气体离子等、分析其临床意义。氧合状态：PaO2 酸碱平衡：pH、HCO3-、PaCO2、BE意义：呼吸功能：通气与氧合状态、呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型酸碱平衡：酸碱失衡、酸碱失衡的类型（复合型）、酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等。动脉血动脉血的气体及其成分全身各部位相同，主要反映肺功能肺功能状况。静脉血静脉血的气体随身体各部位组织的成分及其代谢率、血流灌注的不同而异，主
10、要反映的是组织气体的代谢组织气体的代谢情况。36西医综合诊疗学强化讲义酸碱度（酸碱度（pH）pH是血液中氢离子浓度H+负对数值，正常为7.400.5。主要临床意义：pH反映体内总的酸碱度（调节结果）pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒；pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒；pH为7.357.45时则可能有三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡。37西医综合诊疗学强化讲义碳酸氢盐（碳酸氢盐（bicarbonate）血液中碱储备的指标，是CO2在血浆中的结合形式：标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB
11、）。SB是动脉血在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、SaO2100%条件下，血浆HCO3-的含量，正常值2227mmol/L。反映代谢性酸碱平衡的指标。AB是实测的HCO3-含量。正常人AB与SB两者无差异。38西医综合诊疗学强化讲义主要临床意义：代谢性酸中毒时，HCO3-减少，AB=SB正常值；代谢性碱中毒时，HCO3-增加，AB=SB正常值。（AB受呼吸性和代谢性因素的双重影响）AB升高，代碱或呼酸时肾代偿。AB降低，代酸或呼碱的肾代偿。ABSB差，反映呼吸因素对血浆HCO3-影响的程度。呼吸性酸中毒时，HCO3-增加（肾代偿），ABSB；呼吸性碱中毒时，HCO3-减少（肾代
12、偿），ABSB。39西医综合诊疗学强化讲义缓冲碱（缓冲碱（buffer base，BB）BB是血液中具有缓冲（中和H+）作用的所有碱（阴离子）的总和。BBp（血浆缓冲碱）主要是HCO3-和血浆蛋白，正常值=HCO3-Pr-=2417=41mmol/L。BBb(全血缓冲):包括HCO3-、血浆蛋白、血红蛋白和少量的HPO4-。正常值=2417150.42=47.3mmol/L。主要临床意义：代酸，BB减少；代碱，BB增加。BB降低，但HCO3-正常:低蛋白血症、贫血等。40西医综合诊疗学强化讲义碱剩余（碱剩余（base excess，BE）BE是在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、
13、SaO2100%条件下，血液标本滴定至pH7.40时所需的酸或碱的量。需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。正常值为02.3mmol/L。主要临床意义：BE不受呼吸因素干扰，反映代谢性酸碱平衡的指标。在纠正酸碱失衡的治疗中，根据BEecf更适合病人的体内情况。碱性药=BEecf0.3体重kg41西医综合诊疗学强化讲义阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap，AG）阳离子数与阴离子数之差。血浆Na+和K+占阳离子总数95%，Cl-和HCO3-占阴离子总数85%。未测定的阴离子简称UA，未测定的阳离子简称UC。Na+UC（K+、Ca2+、Mg2+
14、）=Cl+HCO3+UA（Pr+HPO4+SO42+有机酸）Na+UC=Cl+HCO3+UA UA UC=Na+（Cl+HCO3）AG=Na+（Cl+HCO3）=124mmol/LUA、UC成分及Na+、Cl、HCO3的任何改变均可影响AG，临床上实际是用能测定的AG反映未测定的AG。42西医综合诊疗学强化讲义临床意义AG增高增高：有机酸（如乳酸、酮体等）或（和）无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。AG16mmol/L，提示代谢性酸中毒（高AG型）。大量应用Na+盐或含Na+抗菌素 低Mg2+血症可引起低 K+、低Ca2+，继Cl也相应降低 脱水AG减低减低可见于：未测定的阳离子增加（高 K+
15、、高Ca2+、高 Mg2+血症）。未测定的阴离子减少（低蛋白血症）。43西医综合诊疗学强化讲义3男性16岁，重症肺炎伴发热3天。pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+Na+Cl7.56 56 0.33 15 13 3.5 140 107 4女性33岁，神经性呕吐一周。pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+Na+Cl7.65 99 0.21 30 32 3.0 135 93 45西医综合诊疗学强化讲义肺功能检查v肺通气功能 肺通气量，用力肺活量FVC,最大呼气中段流速MMEF,肺泡通气量VAv肺换气功能 气体分布，通气血流比，肺泡弥散量DLv小气道功能 闭合容积C
16、V，最大呼气流量-容量曲线MEFV,频率依赖性肺顺应性FDC46西医综合诊疗学强化讲义v阻塞性通气功能障碍以流速(FEV1.0/FVC)下降为主，限制性通气功能障碍以肺容量（VC）下降为主.v反应小气道阻塞最敏感的指标最大呼气中段流速 反应小气道功能最敏感的指标频率依赖性肺顺应性47西医综合诊疗学强化讲义器械检查v器械检查：包括心电图、超声波检查（常用腹部B超及超声心动图检查）、内窥镜检查（支气管镜及消化内窥镜检查）。48西医综合诊疗学强化讲义心电图v窦性P波/窦性心律 通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等
17、。v右房大/左房大/双房大v心室肥大v心肌缺血/心肌梗塞v心律失常(见内科学)49西医综合诊疗学强化讲义50西医综合诊疗学强化讲义51西医综合诊疗学强化讲义52西医综合诊疗学强化讲义腹部B超v结石胆囊结石 强回声伴声影,随体位变化移动胆管结石 强回声伴声影,下端受肠气干扰准确性低胆囊息肉 强回声无声影不随体位移动变化v胆管扩张肝内外胆管显现,肝外胆管上端5mm,中下段10mm53西医综合诊疗学强化讲义超声心动图v二狭 M型超声呈城垛样变化历年少见考题,54西医综合诊疗学强化讲义支气管镜v适应症v禁忌症v并发症v临床应用协助诊断 中心型肺癌,肺不张,原因不明的咯血,肺部感染,弥漫性肺间质病变,协
18、助治疗 吸痰,取异物,局部给药55西医综合诊疗学强化讲义例题(x题型)临床上纤支镜可进行A直视下吸痰B胸膜活检C肺泡灌洗D胸腔穿刺56西医综合诊疗学强化讲义消化内窥镜v胃镜适应症:上消化道症状原因不明,上消化道出血原因不明,上消化道钡餐诊断不明,观察随访上消化道病变,需胃镜治疗禁忌症:严重心肺疾病,休克昏迷神志不清精神失常等严重疾病,上消化道穿孔急性期,严重咽喉疾病,腐蚀性食管炎/胃炎,巨大食管憩室,v胃镜下各种疾病的表现见内科学v结肠镜57西医综合诊疗学强化讲义下列哪项是胃镜的禁忌症A Barrett食管B幽门梗阻C胃穿孔D胃大部切除术后反流性食管炎58西医综合诊疗学强化讲义谢谢谢谢59西医综合诊疗学强化讲义
