1、脑出血教学查房医学脑出血教学查房医学 主要内容概述01护理评估02治疗03健康教育健康教育05护理措施04定义发病机制病因分型临床表现概述概述 定义定义:系指原发性非外伤性脑实质内出血，系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的占急性脑血管病的20%-30%。发病机制：发病机制：脑出血的发病主要是原发性高血压和脑出血的发病主要是原发性高血压和 脑血管病变的基础上，用力和情绪改脑血管病变的基础上，用力和情绪改 变等因素使血压骤升所致。变等因素使血压骤升所致。病因：病因：1.高血压并发细小动脉硬化高血压并发细小动脉硬化 2.颅内肿瘤颅内肿瘤 3.脑动静脉畸形脑动静脉畸形 4.其他其他:脑动脉
2、炎脑动脉炎 血液病血液病 脑底异常脑底异常 血管网症血管网症脑室3%-5%最为严重最为严重脑叶5%-10%顶叶出血最为常见顶叶出血最为常见小脑10%脑桥10%脑干出血最为常见脑干出血最为常见丘脑20%壳核50%-60%出血分型临床表现临床表现1 1、基底节区（内囊）出血、基底节区（内囊）出血轻型：壳核出血量轻型：壳核出血量 30ml 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。三偏症）双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。重型：壳核出血
3、达重型：壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变、呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）、丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所昏迷、瞳孔改变、呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）、丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致。致。2 2、脑桥出血、脑桥出血脑干出血最常见部位脑干出血最常见部位立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡。小时内死亡。3 3、
4、小脑出血、小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后重者发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）死亡（血肿压迫脑干所导致）4、脑室出血（最为严重）、脑室出血（最为严重）轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶 症状。症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后
5、散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速 死亡。死亡。5、脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。护理评估病史简介体格检查实验室检查病史简介患者：任桂芹性别：女年龄：54岁 病例特点:患者于2015-09-29，01:00左右，于家中突感头痛，恶心，呕吐，呕吐胃内容物，随即意识不清，呼之不应，大便未解，小便失禁，无呼吸困难。家属急拨120送至我院急诊科，期间患者多次出现呕吐，呕吐物均为隔夜宿食，意识不清进行性加重。体格检查1.查体：T:3
6、7.5 P:80次/分 R:23次/分 BP:178/91mmHg2.神志欠清，查体欠合作，不能对答，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，对光反射消失，呼吸浅慢状态，小便失禁。3.四肢肌力不配合，肌张力弱，病理征阳性。实验室其他检查辅助检查 头颅CT示，右侧基底节区可见团块状高密度影，周围可见环形低密度水肿区，临近脑沟变浅，右侧脑室受压并且向左移，内亦可见高密度影，中线结构向左侧移。诊断:1.脑疝 2.脑出血（右侧基底节区）3.高血压（极高危，3级）诊断要点诊断要点1.50-70岁，男性略多，冬春易发2.活动，情绪兴奋发生3.常无预感4.起病突然，进展迅速5.血压明显升高，出现神经系统症状6.脑膜刺
7、激征（+）7.CT检查见脑实质高密度影8.血性脑脊液治疗治疗1.积极完善相关检查，如生化血常规等2.拟予以脱水降颅内压，营养神经，保 护缺血脑细胞及对症治疗3.密切观察患者神志瞳孔、生命体征变 化，必要时复查头颅CT.护理问题护理问题焦虑 紧张肢体活动无耐力生活自理缺陷有外伤的危险潜在并发症：脑疝、便秘、上消化道出血护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、绝对卧床休息，床头抬高、绝对卧床休息，床头抬高15153030。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。严格限制探视。2 2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部
8、，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。3 3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。（二）并发症的护理和预防（二）并发症的护理和预防1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆
9、症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每 2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定 时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。1 1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（33克克/d/d），因为钠储留），因为钠储留会加重脑水肿。会加重脑水肿。2
10、2、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高次；鼻饲前床头抬高3030。，。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营太多，热量偏低，不利于病人营养，故
11、不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml10002000ml可提供一日所需热量。可提供一日所需热量。1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。
12、2、高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。健康教育健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.生活规律，注意劳逸结合。Thank you!
