1、败血症医学知识讲座败血症医学知识讲座历史回顾历史回顾:早在公元前早在公元前27352735年，我们的祖先年，我们的祖先 就有关于就有关于热病热病的著作问世。的著作问世。败血症医学知识讲座2概概 述述 1.败血症：败血症：病原菌及其毒素侵入血流病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种所引起的临床综合征，是一种严重严重 的的全身感染。全身感染。2.菌血症：菌血症：细菌在血流中短暂出现的细菌在血流中短暂出现的 现象，一般现象，一般无明显毒血症无明显毒血症症状。症状。败血症医学知识讲座33、复数菌败血症：复数菌败血症：在同一血培养在同一血培养 或或72h内从同一个病人不同血内从同一个病人不同
2、血 培养标本检出培养标本检出两种两种或或两种两种以上以上 的致病菌的致病菌.。败血症医学知识讲座44、全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS），临床上，临床上 符合以下两条或两条以上者：符合以下两条或两条以上者：体温体温3838或或369090次次/分；分；呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCOPaCO2 24.3Kpa(32mmHg)12WBC1210109 9/L/L或未成熟或未成熟10%10%。败血症医学知识讲座5全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性包含有感染性和非感染性两类。和非感染性两类。感染性感染性:败血症败血症 非感染性非感染性:急性胰腺炎、严
3、重创伤、烧伤、急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺缺O2 败血症医学知识讲座6脓毒败血症脓毒败血症(sepsis):由感染性因素所致的由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）Sepsis:septicemia+SIRS败血症医学知识讲座7 感染性休克：感染性休克：败血症发展至休克（败血症发展至休克（BP40%):(40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌葡萄球菌、肠球菌及链球菌 2.G2.G-(35(3540%):40%):大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌 3.3.厌厌O O2 2菌菌(5(57%):7%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞脆弱类
4、杆菌、难辨梭状芽胞 杆菌及消化链球菌杆菌及消化链球菌 4.4.真菌真菌(7(710%):10%):白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌 5.5.其他其他(5%):(40 Gram-negative 3540Anaerobe 57 Fungus 710 Others 85%）70年代从前年代从前 G+逐渐减少逐渐减少 70-80年代年代 G-G-占主要占主要 自自80年代以来年代以来 G+渐上升又超过渐上升又超过G-败血症医学知识讲座27发病机发病机制制 PATHOGENESIS病原菌、人体及人为干预的相互作用病原菌、人体及人为干预的相互作用1.1.病原菌的致病力病原菌的致病力 2.机体的免疫力
5、机体的免疫力3.人为干预人为干预败血症医学知识讲座28病原菌的致病力病原菌的致病力1.G+(以金葡菌为例以金葡菌为例)：能产生许多：能产生许多酶和毒素酶和毒素 血浆凝固酶血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。抗吞噬，使其免于抗生素的作用。脂酶脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。透明质酸酶透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。溶血素溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素:皮肤损害。皮肤损害。肠毒素肠毒素:败血症医学知识讲座29 A.S.aureus under light microscopy,gram
6、 staining B.S.aureus under electron microscopy.败血症医学知识讲座302.G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):释放内毒素释放内毒素 损伤心肌损伤心肌 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血等系统等系统 诱生诱生TNF-a和和IL-1，导致休克，导致休克 败血症医学知识讲座31 A.E.coli under light microscopy,gram staining B.E.coli under electron microscopy.败血症医学知识讲座32Flies go for cracked eggs！
7、苍蝇不叮无缝的蛋！苍蝇不叮无缝的蛋！败血症医学知识讲座33机体的免疫力机体的免疫力1).人体免疫屏障：人体免疫屏障：中性粒细胞减少中性粒细胞减少 2).基础病基础病 与免疫功能不全：与免疫功能不全：新生儿、老年人新生儿、老年人 严重的原发疾病：肝硬化严重的原发疾病：肝硬化,尿毒症尿毒症,糖尿病及糖尿病及风湿性疾病风湿性疾病)败血症医学知识讲座34l1）良性干预）良性干预l2）不当干预）不当干预l 某些药物的应用某些药物的应用(免疫抑制剂，广谱抗生免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类，放疗素及细胞毒类，放疗).l 有创性检查和治疗有创性检查和治疗(气管插管气管插管,气管切开气管切开,呼吸机呼吸机,静
8、脉导管静脉导管,内镜检查及大手术内镜检查及大手术)l 败血症医学知识讲座35l原发感染灶原发感染灶l败血症败血症l迁徙性病灶迁徙性病灶败血症医学知识讲座36致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用 败血症医学知识讲座37G+G-酶及酶及 毒素毒素 TNF-a IL-1发热发热 单核巨噬系统增生单核巨噬系统增生 肝脾肿大肝脾肿大血管内血管内皮损伤皮损伤 DIC 休克休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 补体补体 激肽激肽 凝血凝血纤溶纤溶 中毒中毒 感染感染 中毒休克综合征中毒休克综合征 皮疹皮疹迁徙病灶迁徙病灶 骨、关节累及骨、关节累及 内毒素内毒素 败血症医学知识讲座38病理改变病理改变 PATH
9、OLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死 2.迁徙性病灶迁徙性病灶 3.渗出性浆膜腔炎症渗出性浆膜腔炎症 4.毛细血管损伤毛细血管损伤 5.单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统的增生的增生败血症医学知识讲座39临床表现临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS1.共同表现共同表现 2.不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点 败血症医学知识讲座40共同共同临床临床表现表现 1.毒血症症状毒血症症状.2.皮肤损害皮肤损害.3.关节症状关节症状.4.肝、脾肿大肝、脾肿大.5.原发感染病灶原发感染病灶.6.迁徙性炎症迁徙性炎症.败血症医学知识讲
10、座411.毒血症症状毒血症症状 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4).心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.5).重症患者可出现重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温甚至低体温败血症医学知识讲座422.皮肤损害皮肤损害 Skin lesions:1).
11、淤淤点多见，全身均可分布，甚至点多见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。2).荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.败血症医学知识讲座43丘疹败血症医学知识讲座44败血症医学知识讲座45脓疱疹败血症医学知识讲座46面部面部链球链球菌脓菌脓皮病皮病败血症医学知识讲座47 Acute endocarditis心内膜炎心内膜炎 due to S.aureus Showing virtually complete destruction of mitral valve二尖瓣二尖瓣.败血症医学知识讲座483.关节症状关节症状 Joint involve
12、ment 主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。及关节腔积液。败血症医学知识讲座494.肝、脾肿大肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较明显。或肝脓肿时可较明显。败血症医学知识讲座505 5.原发感染病灶原发感染病灶 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同；部位不同而不同；2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。败血症医学知识讲座51A petechial hemorrhage on the
13、lip of a patient with a systemic staphylococcal infection.Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection throughout the body by way of the blood stream.败血症医学知识讲座526.迁徙性炎症迁徙性炎症:1).细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。2).以化脓球菌（以化脓球菌（金葡菌）金葡菌）及及厌氧菌败血症厌氧菌
14、败血症常见常见败血症医学知识讲座53不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点：1.Gram positive(G+)败血症败血症2.Gram negative(G)败血症败血症3.厌厌O2菌败血症菌败血症4.真菌败血症真菌败血症 败血症医学知识讲座541 1-1-1.金黄色葡萄球菌败血症金黄色葡萄球菌败血症1).原发病灶原发病灶 :皮肤感染皮肤感染,中耳炎中耳炎,骨关节感染骨关节感染 （有典型临床表现）有典型临床表现）2).2).发热发热:急起高热寒战，稽留或弛张热型急起高热寒战，稽留或弛张热型 3).3).关节症状：关节症状：4).4).皮损皮损:常见，多形性常见，多形性 5).5).迁徙病
15、灶迁徙病灶:常见常见，肺、肝、脑、心，肺、肝、脑、心6).6).休克休克:少见，晚期事件少见，晚期事件.败血症医学知识讲座55 This picture shows a patient with subcutaneous metastatic abscess because of septicemia resulting from S.aureus.败血症医学知识讲座56l以医院内感染者为多l多见于体内异物留置后l耐药严重，有MRSEl不合理使用广谱抗生素易发生败血症医学知识讲座57l大多数为院内感染l泌尿生殖道是常见的入侵途径l易并发心内膜炎l耐药严重败血症医学知识讲座582.Gram ne
16、gative(革兰阴性革兰阴性)1)危险因素危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾 病，恶性肿瘤和有创检查病，恶性肿瘤和有创检查 2)2)原发病灶原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)3)发病年龄发病年龄:新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 4)4)发热发热:寒战多见，寒战多见，双峰双峰热甚至体温不升热甚至体温不升 5)5)皮损皮损:少见少见 6)6)迁徙病灶迁徙病灶:少见少见 7)7)休克休克:多见，早期事件多见，早期事件败血症医学知识讲座593.厌厌O2菌菌 Anaerobe 1)多为复数菌感染；多为复数菌感染；2 2
17、）入侵途径：胃肠道、女性、生殖道）入侵途径：胃肠道、女性、生殖道 3)103)1040%40%患者出现高胆红素血症；患者出现高胆红素血症；4)4)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。败血症医学知识讲座604.真菌真菌 Fungus 1).近年来发生率增高；近年来发生率增高；2).患者常有免疫受损；患者常有免疫受损；3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；4).部分患者尸检才确诊；部分患者尸检才确诊；5）多数为播散型。）多数为播散型。败血症医学知识讲座61新型隐球菌墨汁染色败血症医学知识讲座62 播散性白色念珠菌病播散性白色念珠菌病.
18、CT scan showing multiple hepatosplenic abscesses in a patient with leukemia白血病白血病.败血症医学知识讲座63革兰阴性杆菌多见：由母亲产道感染混合感染，临床症状重 多有严重基础疾病，可为医源性感染，治疗效果欠佳败血症医学知识讲座64实验室检查实验室检查 Laboratory Findings1.血常规血常规2.病原学检查病原学检查3.其他检查其他检查：血清学、影像学：血清学、影像学败血症医学知识讲座65l1.血常规：血常规：l 1).白细胞增多，一般在白细胞增多，一般在(10-30)109/L，l 伴有核左移，中性粒伴
19、有核左移，中性粒C增高且含有中增高且含有中 l 毒颗粒，毒颗粒，l 2).WBC计数正常甚至下降可见于计数正常甚至下降可见于G败血败血症，症，l 但但N仍增高。仍增高。败血症医学知识讲座66 2.病原学检查病原学检查1).).培养标本来源培养标本来源:血血,骨髓骨髓,脑脊液脑脊液,腹水腹水 和皮疹吸取物。和皮疹吸取物。2).培养方法培养方法:普通培养，厌普通培养，厌O2，高渗及，高渗及 真菌培养。真菌培养。3).血培养要点：血培养要点：使用抗生素以前；使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/次；次；药敏试验。药敏
20、试验。败血症医学知识讲座67要要 点点 用抗生素以前用抗生素以前 多次抽血，多次抽血，幼儿幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/次次 药敏试验药敏试验 寒战寒战,高热高热 时抽血时抽血 败血症医学知识讲座68 Bottles with culture media for pathogen isolation.If the media become turbid浑浊浑浊 within 37 days after inoculation接种接种,then the culture result is positive.败血症医学知识讲座693.其他检查其他检查1).Limulus Lysate Te
21、st(LLT):可检测可检测G败血败血 症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；2).2).出现脏器损害时，行相关检查；出现脏器损害时，行相关检查；3).3).有化脓性关节炎时行有化脓性关节炎时行X-Ray检查；检查；4).4).若疑有心内膜炎时行心脏超声若疑有心内膜炎时行心脏超声，或食道心超，或食道心超。败血症医学知识讲座70诊断诊断 DIAGNOSIS1.败血症败血症?:凡急性发热患者，凡急性发热患者，WBCWBC及及N N明显增高，而明显增高，而 不局限于某一系统的急性感染时。不局限于某一系统的急性感染时。2.2.高度怀疑败血症高度怀疑败血症：存在原发
22、感染，但应用有效抗：存在原发感染，但应用有效抗 菌治疗后效果欠佳时。菌治疗后效果欠佳时。败血症医学知识讲座713.临床诊断临床诊断:在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大 和迁徙性脓肿。和迁徙性脓肿。4.4.确诊确诊：有赖于血和：有赖于血和/或骨髓培养阳性。或骨髓培养阳性。败血症医学知识讲座72l1 1、临床表现临床表现l 1 1）新近有皮肤感染、外伤，挤压疮疖）新近有皮肤感染、外伤，挤压疮疖l 2 2）有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶）有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶l 3 3）各种局灶感染，经有效抗菌药物治疗，）各种局灶感染，经有效抗菌药物治疗，体温仍未能控制体温仍未能控
23、制l 4 4）病程中出现高热、寒战、中毒症状加）病程中出现高热、寒战、中毒症状加剧、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿剧、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿l 5 5）急性发热与休克，原因不明）急性发热与休克，原因不明l2 2、实验室检查实验室检查l 血液或骨髓培养阳性血液或骨髓培养阳性败血症医学知识讲座73预后预后PROGNOSIS1 1、平均病死率：、平均病死率：303040%40%2 2、随病原种类及基础疾病不同而异、随病原种类及基础疾病不同而异 败血症医学知识讲座75治疗治疗 TREATMENT1.抗菌治疗抗菌治疗(most important)2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶 3
24、.一般和支持治疗一般和支持治疗 4.其他其他败血症医学知识讲座76抗菌治疗抗菌治疗 Antimicrobial therapy1.1.原则原则 2.具体具体选用方案选用方案败血症医学知识讲座771.1.原则原则:1).尽快；尽快；2).联合；联合；3).静脉；静脉；4).长程。长程。败血症医学知识讲座78具体具体选用方案选用方案1.病原未明病原未明：选用能覆盖：选用能覆盖G+和和G细菌抗生素细菌抗生素 2.金葡菌金葡菌：aPNC敏感（少见）：选用敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑耐药（常见）：选用苯唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素：万古霉素 败血症医学知识讲座79
25、3.链球菌链球菌：青霉素：青霉素G仍为首选。仍为首选。4.肠球菌肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。备选方案备选方案:aPNC或或Amp+氨基糖苷类氨基糖苷类 b万古霉素万古霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类 c泰能泰能 败血症医学知识讲座805.G细菌细菌：耐药常见，常需联用，可采用：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。三代头孢加氨基糖苷类抗生素。6.厌氧菌厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉 素及林可霉素。素及林可霉素。7.真菌真菌：二性霉素：二性霉素B及氟康唑。及氟康唑。败血症医学知识讲座812.治疗局部
26、感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶 1).化脓性病灶彻底切开引流；化脓性病灶彻底切开引流；2).去除留置的导管；去除留置的导管；3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；有时需去除人工关节或人工瓣膜；4).有时需要手术治疗。有时需要手术治疗。败血症医学知识讲座823.一般一般和支持治疗和支持治疗 1).一般治疗一般治疗：维持水、电解质平衡，纠正酸中：维持水、电解质平衡，纠正酸中 毒及碱中毒，补液，纠正休克。毒及碱中毒，补液，纠正休克。2).支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。败血症医学知识讲座834
27、.其他其他1).肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素:仍有争议。仍有争议。2).抗内毒素制剂抗内毒素制剂 TNF-单克隆抗体单克隆抗体 粒细胞输注粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 有待进一步评价有待进一步评价 败血症医学知识讲座84预防预防 PREVENTION一盎司的预防等于一磅的治疗一盎司的预防等于一磅的治疗!1.减少有创检查及治疗；减少有创检查及治疗；2.定期置换静脉导管；定期置换静脉导管；3.避免滥用抗生素；避免滥用抗生素；4.严格执行院内感染控制措施。严格执行院内感染控制措施。败血症医学知识讲座85思考题女，40岁，干部，突起畏寒、寒战、高热6小时，呼吸急促、烦躁不安2小
28、时入院。体查：体温40.8C，血压94/73mmHg,神志清楚，四肢厥冷，口唇和甲床轻度紫绀1.目前病人情况处于A 无休克 B 休克早期冷休克 C 休克早期暖休克D 休克发展期 E 休克晚期败血症医学知识讲座862.入院后血压进一步下降至0，神志模糊，无尿，血象：WBC15.0 x109/L，N 0.85 L 0.15，HB15g/L，该患者休克原因可能性最小的是A 中毒性菌痢 B大叶性肺炎 C 革兰阴性杆菌败血症D霍乱脱水致低血容量性休克 E 中毒性休克综合征败血症医学知识讲座873.该患者应立即进行以下处理，除外A 先补平衡盐液 B继之或同时另一路补低分子右旋糖酐 C 明显中毒时可予5%碳酸氢钠 D 必要时可输血浆或白蛋白E 20%甘露醇与速尿交替使用利尿败血症医学知识讲座88谢谢 谢！谢！败血症医学知识讲座89
