1、 贯彻循证医学原则贯彻循证医学原则构筑心血管疾病的全面防线构筑心血管疾病的全面防线北京大学人民医院北京大学人民医院 胡大一胡大一 Atherosclerosis Global Burden /Challenge Head Heart Foot 卒中卒中 MI 间歇跛行间歇跛行 Developed Developing Countries N.A.+E.U.China +India心血管疾病死亡心血管疾病死亡World Health Report-200017,000,000 1/3全球死亡全球死亡80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家2020年年 预计死亡增加预计死亡增加50 25,00
2、0,00019,000,000在发展中国家在发展中国家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 动脉粥样硬化的发展动脉粥样硬化的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）糖尿病、肥胖、代谢综合征）稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥
3、样硬化疾病不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成血栓形成 下游：下游：事件事件/死亡死亡 心力衰竭动脉粥样硬化的四条防线动脉粥样硬化的四条防线 1.防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 2.防事件防事件 稳定斑块稳定斑块/抗栓抗栓 3.防后果防后果 防范与减轻事件后果：防范与减轻事件后果：胸痛中心胸痛中心/绿色通道绿色通道 4.防复发防复发 二级预防二级预防四条防线 他汀干预贯彻始终他汀干预贯彻始终防发病防发病 WOS,防事件防事件 防后果防后果防复发防复发 CARE,LIPID,4S，HPSPTT,L-CAD,MIRACL一级预防一级预防 多重
4、危险因素控制多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link!心脏病学会心脏病学会/糖尿病学会糖尿病学会 专科医生专科医生 社区社区GPFill the GAP:Trials Guidelines PracticeMake the Goal 第一条防线：防发病 TO REDUCE HEART ATTACKNot just by addressing smoking,hypertension,obesity,and diabetes,but by lowering LDL-C thro
5、ugh drug therapy.51th ACC Annual Meeting Convocation Lecture Michael S.BrownTrials/Evidence:Statins MI 1/3 But,Too late 3-6 months after MI Too few 15 million/55 million Too short 50%stop within 6 months 90%stop within 3 years Brown CARE 结果:在 PTCA/CABG 的基础上，普伐他汀仍能提供显著临床益处*随机化前患者均进行了PTCA/CABG术；阿斯匹林和-
6、受体阻滞剂使用率分别为83%和63%P0.05 Flaker et al.J Am Coll Cardiol.1999;34:106112下降百分数CHD死亡总死亡率 致死和非致死性心肌梗塞脑卒中再次血管成形术CHD死亡/非致死性心肌梗塞0102030402,245例，当中PTCA 1,154例，CABG 876例，两者均有215例 PCI +StatinsPCI 6647例例23.5%在在PCI时用时用“他汀他汀”与未用与未用“他汀他汀”的患者比较的患者比较死亡率死亡率:30天天 60%6月月 37%ACC March 18,2002 Cleveland Clinic FoundationP
7、CI +StatinsLIPS (Lescol Intervention Prevention Study)首次首次PTCA后发生主要心脏事件的患者后发生主要心脏事件的患者氟伐他汀（氟伐他汀（40mg Bid，PTCA后后2.7天）天）随访随访 3-4年年LDL-C 137mg/dlMACE 22%(糖尿病与多支病变亚组显著获益糖尿病与多支病变亚组显著获益)ACC March 18,2002.Serruys.Different From PCI!Cholesterol lowering does not make youfeel better,You can not feel the resu
8、lts.Brown Our duty as physicians is to supply the positive reinforcement that will keeppeople taking preventive medicines forcholesterol and hypertension.Brown We must convince ourselves that these medicines are helping our patients and we must communicate our conviction.Brown Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New
9、 Hope！第二条防线：防事件防事件稳定斑块：稳定斑块：早期应用早期应用“他汀他汀”降脂以外的作用？降脂以外的作用？PROVE IT强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物长长 期使用？期使用？TXA2/ADP/GPb/ab/a受体受体 新的研究方向新的研究方向/新的医疗实践新的医疗实践 低分子量肝素低分子量肝素 ARIXTRA ARIXTRA（fondaparinuxfondaparinux钠）钠）“低聚糖低聚糖”ARIXTRA首次人工合成/高选择性 Xa 因子抑制剂大型骨科手术III期临床试验4个 RCT 24个国家 7000例病人 ARIXTRA
10、优于依诺肝素 VTE 50%不稳定性心绞痛中的应用无论年龄、性别、体重、手术持续时间2.5mg/2.5mg/每日一次每日一次 口服直接凝血酶抑制剂 Ximelagatran口服后迅速转化为 Melatran无需检测适应证：ACS 非瓣膜房颤的脑卒中预防 骨科术后 VTE 预防 VTE 的治疗和二级预防 第三条防线：防后果防后果 STEMI直接直接PCI/静脉溶栓静脉溶栓时间就是心肌时间就是心肌/时间就是生命时间就是生命CPC/绿色通道绿色通道有胸痛，上医院！有胸痛，上医院！第三条防线：防后果防后果UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子
11、肝素ARIXTRA？高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物危重病人的危重病人的IABP保护保护第四条防线：防复发防复发二级预防二级预防生活方式改变：戒烟！生活方式改变：戒烟！阿司匹林阿司匹林 BB “双有效双有效”Statins 有效药物有效药物/有效剂量有效剂量 ACEI慢性心力衰竭干预的新模式慢性心力衰竭干预的新模式专业队伍专业队伍专业学术机构专业学术机构专业门诊专业门诊社区干预社区干预KEEPING PATIENTS OUT OF HOSPITAL MANAGEMENT OF HEART FAILURE IN THE COMMUNITY学科建设学科建设队伍的重构队伍的重构基础 临床临床
12、流行病学 临床医生支持个别试验 组建试验机构 培训试验队伍心内外科/血管外科 心脏中心药物/PCI/CABGEvidance-basedData-baseRCTPMS人才培养人才培养不拘一格，全面覆盖不拘一格，全面覆盖30而立而立 40而不惑而不惑 50而知天命而知天命 血脂学 血栓栓塞 心力衰竭 肺栓塞/肺动脉高压 心肌病 晕厥 心内膜炎 扬长避短，务实创新扬长避短，务实创新技术培训模式的革命性转变技术培训模式的革命性转变Medical Simulation TechWe are Patients Healer我们能做的病人最需要的病人防治的系统工程Busy,But not enough!Whats the future?ABCDEA:Aspirin ACEIB:B-blocker BP C:Cholesterol Cigarette quittingD:Diabetes Control DietE:Exercise Education Preventive Cardiovascular Medicine We do have evidence!自强不息自强不息锲而不舍锲而不舍 Never Give Up (NGU)Success Consists of failureto failure without lose of ENTHUSIASM!丘吉尔丘吉尔
