1、近年国内近年国内医院感染医院感染案例整理案例整理汇总汇总1 1、在临川区第一人民医院在临川区第一人民医院1010余名患者余名患者腹腔腹腔镜胆囊切除术镜胆囊切除术后感染后感染【事件回放事件回放】20112011年年1010月前后，十余名患者在抚州市临川区第一月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。数月未能痊愈。【双方反应双方反应】1 1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。们发出的一
2、个信息是，他们或许是被细菌感染了。2 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。”【事件追踪事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中医院与其中7 7名患者签下了名患者签下了40004000元的赔偿协议。元的赔偿协议。感染后千疮百孔的手术切口感染后
3、千疮百孔的手术切口2 2、谷饶中心卫生院、谷饶中心卫生院1818名的剖官产患者名的剖官产患者发生手术切口感染发生手术切口感染【事件回放】【事件回放】20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，日，广东省汕头市潮阳广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的区谷饶中心卫生院的3838名剖官产患者中，共有名剖官产患者中，共有1818名发生手术切名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。【深度分析】【深度分析】调查发现，该院在院
4、内感染防控方面存在严重问调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺
5、。【事件回放事件回放】1998 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院暴发事件，该院19981998年年4 4月月3 3日至日至5 5月月2727日，共计手术日，共计手术292292例，至例，至8 8月月2020日止，发生感染日止，发生感染166166例，切口感染率为例，切口感染率为56.85%56.85%。【深度分析深度分析】1 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2 2、
6、对有关院感管理的各项规定执行不力。、对有关院感管理的各项规定执行不力。3 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。4 4、深圳市惠泽公司、深圳市惠泽公司JLJL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。度、消毒与灭菌概念不清等问题。【事件追踪事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 4646人索赔人索赔26812681万。万。3 3、深圳连环院内感染事件、深
7、圳连环院内感染事件4 4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放事件回放】2010 2010年年8 8月月2929日，北京平谷中医院一王姓妇日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败【双方观点双方观点】1 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生
8、率在感染发生率在10%10%以内。以内。【法院判决法院判决】1 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。、死亡与诊疗行为存在因果关系。2 2、“准许院内感染有一定发生率准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。的说法，不予采纳。3 3、判决医院赔偿损失、判决医院赔偿损失2020万余元。万余元。5 5、温州温州1515人因针灸感染分支杆菌人因针灸感染分支杆菌【事件回放事件回放】20112011年下半年起年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续温州医学院附属第一医院陆续收治收治1515例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到到,这这1515人都来自永嘉
9、县瓯北镇人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北而且都曾经在瓯北“吴美娥吴美娥中医针灸诊所中医针灸诊所”进行过针灸治疗。进行过针灸治疗。【深度分析深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。至出现脓块后还到该诊所治疗。专家专家对该诊所的物品及诊疗对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，器械进行采样，送上级部门
10、检验，专家指出是专家指出是诊所使用的诊诊所使用的诊疗器械消毒存在问题疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。【事件回放事件回放】2009 2009年年1111月份，在安徽霍山县医院进行血液透月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的对在霍山县医院治疗的5757名血透病人进行丙肝抗体检测，发现名血透病人进行丙肝抗体检测，发现2828名患者丙肝抗体呈阳性，名患者丙肝抗体呈阳性，1919例病人被诊断为医院感染。经国例病人被诊断为医院感染。
11、经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。一起医源性感染事件。【深度分析】【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染
12、知识培训。缺乏相关感染知识培训。【新闻延伸新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分。过；护理部主任行政记过处分。6 6、安徽霍山血透感染事件、安徽霍山血透感染事件新华网新华网20102010年年1 1月月6 6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的7777名名患者中
13、，患者中，3939人丙肝抗体阳性，其中，人丙肝抗体阳性，其中，1515例初步确诊为院内感染。例初步确诊为院内感染。2010 2010年年1 1月月1010日报道，在寿县人民医院做血透的日报道，在寿县人民医院做血透的7373名病人中，有名病人中，有1616人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9 9人。人。20102010年年1 1月月1414日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该该院肾内科自院肾内科自20092009年年8 8月以来月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎先
14、后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗病毒抗体（抗HCVHCV）阳性患者）阳性患者4747例的报告。例的报告。”20112011年年8 8月，河南新安医院月，河南新安医院6 6名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。7 7、其他血透感染事件：、其他血透感染事件：8 8、天津市蓟县、天津市蓟县5 5名新生儿死亡名新生儿死亡【事件回放】【
15、事件回放】20092009年年3 3月，蓟县妇幼保健院内月，蓟县妇幼保健院内6 6名新生儿因院内名新生儿因院内感染发生败血症，造成感染发生败血症，造成5 5名患儿死亡。名患儿死亡。【深度分析】【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不
16、合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。的要求，不能保证手术安全。【事件追踪】【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5 5名名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿医疗费外，赔偿每名患儿1818万元人民币。蓟县对该县妇幼保健万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。院发生感染问题的相关责任人进行了处理。9 9、西安交大附
17、院、西安交大附院8 8名新生儿死亡事件名新生儿死亡事件【事件回放事件回放】20082008年年9 9月，西安交大一附院月，西安交大一附院9 9名新生儿相继出现名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中发热、肝脾肿大等临床症状，其中8 8名新生儿名新生儿因因弥漫性血管内弥漫性血管内凝血相继死亡。凝血相继死亡。【深度分析深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的物流相互交叉；对部分新
18、生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。菌的明显污染。【事件追踪】【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民
19、币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。职能部门负责人的职务。1010、连云港、连云港5 5例新生儿医院感染事件例新生儿医院感染事件【事件回顾】【事件回顾】20092009年年1111月，连云港某医院儿科病房月，连云港某医院儿科病房5 5名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认为是一起严重的院内感染事件。为是一起严重的院内感染事件。【深度分析】【深
20、度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，
21、清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。1111、其他新生儿感染事件、其他新生儿感染事件:19991999年年2 2月至月至8 8月，台湾某医院新生儿月，台湾某医院新生儿ICUICU同期出现同期出现9 9例粘质沙雷菌感染患儿，其中例粘质沙雷菌感染患儿，其中4 4例菌血症，例菌血症，3 3例肺炎，例肺炎，1 1例伤口感染，例伤口感染，1 1例结膜炎。通过对例结膜炎。通过对9 9个病人的临床标个病人的临床标本、本、3 3个洗手标本和个洗手标本和1010个环境采样标本进行脉冲场凝个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，胶电泳技术基因分析，9 9个病人
22、分离菌的酶解图谱相个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离严格的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。的粘质沙雷菌感染非常重要。1212、其他新生儿感染事件：、其他新生儿感染事件：19921992年年9 9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌群十三型的月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌群十三型的暴发流行，致使暴发流行，致使2626名新生儿感染，名新生儿感染，1010名新
23、生儿死亡。经调查，名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检
24、测均超标。这室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。上存在严重的问题。1313、宿州眼球事件、宿州眼球事件【事件回放事件回放】20052005年年1212月，宿州市立医院在为名患者进行月，宿州市立医院在为名患者进行白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对名患者的单眼眼球进行了摘除。五官科医院陆续对名患者的单眼眼球进行了摘除。【调查分析调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸
25、公司签与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。的相关设备没有做到一人一用一灭菌。【事件追踪事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得贸公司的合作协议，没收非法
26、所得318601.86318601.86元，罚款元，罚款3 3万元万元。对违规行医、情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处对违规行医、情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并在全市卫生系统通报罚，依法吊销医师执业证书，并在全市卫生系统通报，不得继不得继续行医。续行医。1414、临汾市尧都区眼科医院、临汾市尧都区眼科医院7 7名白内障名白内障发生术后内眼感染发生术后内眼感染【事件回放事件回放】临汾市尧都区眼科医院临汾市尧都区眼科医院20112011年年7 7月月1616日上午施日上午施行的行的1515名白内障手术患者中有名白内障手术患者中有7 7名相继发生术后内
27、眼感染。名相继发生术后内眼感染。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。【调查分析调查分析】主要原因是：主要原因是：（一）医院感染管理组织机构不健全。（一）医院感染管理组织机构不健全。（二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。（二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。（三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。（三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。19981998年年1111月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生5959例臀部例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注
28、射器消毒灭菌不合格有关。注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。19981998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1 12 2天约天约4040位妇女出现外位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。19961996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起性注射器，先后引起4646名病人出现臀部注射部位感染症状。名病人出现臀部注射部位感染症状。20032003年年1 1月
29、，我国某煤业医院呼吸科连续发生月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8 8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在患者年龄在6565岁岁7575岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。还有很多。还有很多。淮南丙肝事件属淮南丙肝事件属“严重医院感染严重医院感染”医院感染暴发医院感染
30、暴发从这些案例你会想到什么？从这些案例你会想到什么？对照上述案例深思！对照上述案例深思！医院医院感染管理工作中存在的隐患感染管理工作中存在的隐患:例如例如:医护人员医护人员感染防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施感染防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度成为摆设制度成为摆设.医院感染随时可以发生医院感染随时可以发生!试想一下，试想一下，患者的医疗环境是否安全？患者的医疗环境是否安全？这样我们能否过得安稳？这样我们能否过得安稳？
