1、重症医学科护理查房重症医学科护理查房查查 房房 目目 的的一、为低年资护士提供抢救危重患一、为低年资护士提供抢救危重患 者的思路者的思路二、使以后的抢救工作井然有序，二、使以后的抢救工作井然有序，提高抢救成功率提高抢救成功率三、根据病情掌握多发伤监测要点三、根据病情掌握多发伤监测要点2重症医学科护理查房一、一、病人病人概概况况姓名：姓名：赵德和赵德和 性别：性别：男男 年龄：年龄：5959岁岁 入院日期：入院日期：2012-5-292012-5-29诊断：诊断：一、一、多发性外伤多发性外伤 1 1、特重度颅脑损伤、特重度颅脑损伤 2 2、外伤性蛛网膜下腔出血、外伤性蛛网膜下腔出血 3 3、多发
2、性颅底骨折、颅内积气、多发性颅底骨折、颅内积气 二、失血性休克二、失血性休克 三、左耳廓撕脱伤三、左耳廓撕脱伤 四、高血压病四、高血压病主要症状：车祸主要症状：车祸致全身多致全身多发发性外伤性外伤伴昏迷伴昏迷1 1h h余余 体征：体征：深昏迷深昏迷，GLSGLS评分评分3-43-4。双瞳孔不等大，左。双瞳孔不等大，左4mm4mm右右6mm,6mm,光反射消失。既往高血压病史光反射消失。既往高血压病史辅助检查：辅助检查：血血RtRt：1 1、WBCWBC：15.9415.94109/L109/L 2 2、HbHb：9999g/Lg/L CTCT：1 1、多发性颅底骨折多发性颅底骨折 2 2、脑
3、室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气 3 3、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 4 4、肺挫伤、肺挫伤 3重症医学科护理查房创伤病人入住创伤病人入住ICU后病程分期后病程分期 复苏期（复苏期（24h）早期生命支持（早期生命支持（24-72）后期生命支持（后期生命支持（72h以后）以后）康复期康复期.4重症医学科护理查房 重症病人救护流程重症病人救护流程急救急救监监测测护理护理5重症医学科护理查房24h接诊、急救流程接诊、急救流程床单位床单位准备准备仪器仪器准备准备物品物品准备准备药品药品准备准备麻醉床麻醉床心电监护仪、心电监护仪、氧气、负压氧气、负压吸引装置、吸引装置
4、、呼吸机等呼吸机等输液装置、吸输液装置、吸氧管、气管插氧管、气管插管用物、吸痰管用物、吸痰盘、体温表、盘、体温表、约束带、电极约束带、电极片、胃管、导片、胃管、导尿管、引流袋、尿管、引流袋、胶布等胶布等根据病情准根据病情准备抢救及治备抢救及治疗药物疗药物6重症医学科护理查房抢救流程抢救流程 呼吸支持呼吸支持 循环支持循环支持 连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作 7重症医学科护理查房复苏期监测要点复苏期监测要点 呼吸支持呼吸支持 循环支持循环支持 颅内压监测颅内压监测 肾功能监测肾功能监测8重症医学科护理查房早期生命支持（伤后早期生命
5、支持（伤后24-72h）1、继续呼吸和循环支持、继续呼吸和循环支持2、防止颅内压增高、防止颅内压增高3、防止并发症、防止并发症4、营养支持治疗、营养支持治疗9重症医学科护理查房 早期早期 感染感染 防止颅内高压防止颅内高压 应激性溃疡应激性溃疡10重症医学科护理查房 后期 预防感染预防感染 防止并发症防止并发症11重症医学科护理查房多发性外伤多发性外伤 同一致伤因素的打击下，人体同时或同一致伤因素的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，任何一个部位损或器官受到严重创伤，任何一个部位损伤都可致命。伤都可致命。头颅伤头颅伤 颈部伤
6、颈部伤 胸部伤胸部伤 腹部伤腹部伤 骨盆等骨盆等 多处骨折多处骨折 软组织伤软组织伤 12重症医学科护理查房颅底骨折护理颅底骨折护理 加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。填塞等。保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组织移向颅底织移向颅底硬膜破硬膜破损处，有助于使局部粘损处，有助于使局部粘连而封闭漏口连而封闭漏口 大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压 勤翻身拍背勤翻身拍背,预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎,勤活动下肢勤活动下
7、肢,防防止下肢静脉血栓止下肢静脉血栓,肺栓塞肺栓塞.13重症医学科护理查房接接 诊诊 准准 备备床单位床单位准备准备仪器仪器准备准备物品物品准备准备药品药品准备准备麻醉床麻醉床心电监护仪、心电监护仪、氧气、负压氧气、负压吸引装置、吸引装置、呼吸机等呼吸机等输液装置、吸输液装置、吸氧管、气管插氧管、气管插管用物、吸痰管用物、吸痰盘、体温表、盘、体温表、约束带、电极约束带、电极片、胃管、导片、胃管、导尿管、引流袋、尿管、引流袋、胶布等胶布等根据病情准根据病情准备抢救及治备抢救及治疗药物疗药物14重症医学科护理查房多发伤抢救流程图多发伤抢救流程图二次评估二次评估：快速全面体格检查快速全面体格检查 重
8、点询问病史重点询问病史 必要的实验室检查及诊断性穿刺操作必要的实验室检查及诊断性穿刺操作 其他特殊检查其他特殊检查初步判断出血情况及出血量初步判断出血情况及出血量 重新评估发现新问题及原问题是否恶化重新评估发现新问题及原问题是否恶化加强监护治疗；加强监护治疗；维持心泵功能，以保维持心泵功能，以保证循环稳定证循环稳定输液、输血补充血容量输液、输血补充血容量补足液体后血压低可选用血管活性药物补足液体后血压低可选用血管活性药物纠正凝血障碍纠正凝血障碍处理（抢救的程序）处理（抢救的程序）VIPCO立即控制明显的外出血立即控制明显的外出血估计隐蔽性出血量估计隐蔽性出血量保持呼吸道通畅，给氧保持呼吸道通畅
9、，给氧 其他止血措施：药物、血液制品等其他止血措施：药物、血液制品等 绝对卧床，头偏向一侧，避免误吸绝对卧床，头偏向一侧，避免误吸 处理严重酸中毒、凝血功能障碍处理严重酸中毒、凝血功能障碍 止痛、镇静，预防破伤风止痛、镇静，预防破伤风 保温和纠正低体温保温和纠正低体温 留置尿管、胃管，计出入量留置尿管、胃管，计出入量致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题损伤控制性手术（手术控制出损伤控制性手术（手术控制出血、控制感染、简易闭合胸腹腔血、控制感染、
10、简易闭合胸腹腔伤口及术后处理）伤口及术后处理）初次评估初次评估：神志、呼吸、循环、有无出血神志、呼吸、循环、有无出血15重症医学科护理查房常见常见呼吸机报警的原因及处理呼吸机报警的原因及处理 压力报警：压力报警：高压报警：高压报警：1 1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。，患者激动、烦躁不安或想要交谈。2 2，患者咳嗽引起。，患者咳嗽引起。3 3，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：ARDSARDS、气、气胸、肺水肿等。胸、肺水肿等。4 4，呼吸机管道内积
11、水过多，管道打折受压。，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。低压报警：低压报警：1 1，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现：呼吸，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现：呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。2 2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.16重症医学科护理查房17重症医学科护理查房第第24-72h（脑水肿期）（脑水肿期）一、病情观察（意识、瞳孔、一、病情观察（意识、
12、瞳孔、GLS评分、评分、生命体征）生命体征）18重症医学科护理查房 二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活性药物）性药物）19重症医学科护理查房 三、营养支持（肠内营养、静脉营养）三、营养支持（肠内营养、静脉营养）20重症医学科护理查房 四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血流相关导管感染、导尿管相关尿路感染）流相关导管感染、导尿管相关尿路感染）21重症医学科护理查房第第14天以后天以后.（感染期）（感染期）一、病情观察一、病情观察 二、抗感染（抗炎、局部清创）二、抗感染（抗炎、局部清创）三、专科护理三、专科护理 四、基础护理
13、四、基础护理22重症医学科护理查房颅脑损伤病人有哪些表现？提颅脑损伤病人有哪些表现？提问问 意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会出现头痛、恶心、呕吐。出现头痛、恶心、呕吐。23重症医学科护理查房亚低温疗法亚低温疗法 亚低温治疗是使用物理降温的方法亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休使机体处于休眠和低温状态眠和低温状态,主要指轻度低温主要指轻度低温3335，中，中度低温度低温2932，在临床上用亚低温治疗又称，在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢,减减少耗氧量少耗氧量,调节植物神经和内
14、分泌功能紊乱调节植物神经和内分泌功能紊乱,增强增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性脑细胞对创伤和缺氧的耐受性,因而可防止或减轻因而可防止或减轻脑水肿脑水肿,改善脑的缺氧状态改善脑的缺氧状态,有利于受伤脑细胞的有利于受伤脑细胞的恢复。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及恢复。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。感染等病人。25重症医学科护理查房观察及护理提问观察及护理提问 1、神经系统观察、神经系统观察 低温可能掩盖颅内血肿
15、的症状低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。2、监测呼吸频率及节律、监测呼吸频率及节律 亚低温使中枢神经系统亚低温使中枢神经系统处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘稠应及时吸痰稠应及时吸痰 3、循环监测、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、血压、脉搏、肢端循环及面色等。、肢端循环及面色等。26重症医
16、学科护理查房 4、体温护理（监测）、体温护理（监测）体温监测是亚低温治疗中的一个重点体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。若病人的体温超过项目。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，亚低温治疗的效果较差，若低于若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。保暖措施。5、体位护理、体位护理 病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激病人最好平卧位，不能使病
17、人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。6、基础护理、基础护理 做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生。27重症医学科护理查房如何复温？1、复温时机的选择：维持体温在、复温时机的选择：维持体温在33-34度，度，2448小时后小时后即可考虑开始复温。即可考虑开始复温。2、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温措施。、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温措施。3、体温回升至、体温回升至35
18、度以上后，停止镇静药和肌松药泵入。度以上后，停止镇静药和肌松药泵入。4、以、以0.5度度/1小时的温度，缓慢平稳复温至小时的温度，缓慢平稳复温至36-37度。度。5、复温后继续监护、复温后继续监护2448小时。小时。28重症医学科护理查房多发伤累积器官多易发生休克29重症医学科护理查房休休 克提问克提问休克（休克（ShockShock）是各种原因引起的全身有效循环血容量不足，导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的临床综合征。30重症医学科护理查房休休 克休克克休克病因分类：病因分类：低血容量性休克（失血性、创伤性休克）感染性休克 心源性
19、休克 过敏性休克 神经源性休克 31重症医学科护理查房休休 克克 监监 测提问测提问C V P BP 临 床 意 义 处 理 原 则 低 低 血 容 量 严 重 不 足 快 速 补 液 扩 容 低 正 常 血 容 量 轻 度 不 足 适 当 补 液 扩 容 高 正 常 容 量 血 管 收 缩 肺 循 环 阻 力 大 扩 血 管 高 低 心 功 能 不 全 或 血 容 量 相 对 过 多 强 心、纠 酸、扩 血 管 正 常 低 血 容 量 不 足 或 心 功 能 不 全 补 液 实 验 32重症医学科护理查房护护 理理基础护理基础护理 专科护理专科护理 33重症医学科护理查房管管 道道 护护 理
20、理 置管时间置管时间记录记录 观察观察 无菌无菌 通畅通畅 固定固定 34重症医学科护理查房与急诊室、病房护士交接：与急诊室、病房护士交接：n 病人基本信息、诊断、转入原因；n 入院后病情发展及主要处理措施；n 本次病情变化过程、表现、处理及效果；n 转入时病人神志、生命体征、管道（输液、引流）留置及通畅情况、皮肤、特殊用药等与手术室护士交接：与手术室护士交接：n 麻醉方式、手术名称n 术中生命体征、输液（血）及出血量、尿量及带入液量n 术中置入管道名称及护理要点；n 转入时病人神志、生命体征、管道是否通畅、皮肤、特殊用药等交交 接接 病病 人人35重症医学科护理查房护护 理理 问问 题题低效性呼吸型态低效性呼吸型态清理呼吸道无效清理呼吸道无效有误吸的危险有误吸的危险电解质紊乱电解质紊乱感染感染营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量有压疮的危险有压疮的危险有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险潜在并发症潜在并发症-呼吸机相关肺炎，脑疝呼吸机相关肺炎，脑疝体温过高体温过高有冻伤的危险有冻伤的危险有皮下气肿的危险有皮下气肿的危险便秘便秘36重症医学科护理查房37重症医学科护理查房
