1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.主题选定1.1.主题选定主题选定 PDCA2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。头脑风暴本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。项目课题项目课题上级政策上级政策重要性重要性迫切性迫切性改善能力改善能力总分
2、总分选定选定提高ICU深静脉血栓（DVT）预防率92降低ICU气管插管拔管后48h内再插管率92降低抗菌药物使用率21（75）=60%118提高ICU抗菌药物治疗前病原学送检率94评价说明分数重要性迫切性改善能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切50-75%相关5极重要极迫切75-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共7 人参与选题过程，票选分数：5分、3分、1分，排第一位为本次活动主题本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。选题理由背景背景1 1：卫生部的控制要求卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌
3、药物使用率不超过60%60%I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时小时住院患者微生物检验样本送检率不低于住院患者微生物检验样本送检率不低于30%30%I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时小时 本文档所提供
4、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。选题理由背景背景2 2：三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准1、质量与安全管理指标之一：、质量与安全管理指标之一：4.9.5.2 有明确的的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相有明确的的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标关指标2、医院感染管理相关规定、医院感染管理相关规定 4.9.4.1 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。评价及整改措施。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联
5、系网站或本人删除。衡量指标ICU抗菌药物使用率 =（ICU使用抗菌药物人次同期ICU住院总人次）100本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.拟定活动计划书1.主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。计划拟定（甘特图）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据
6、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.现状把握1.主题选定2.拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。月份 4月 5月 6月抗菌药物使用率 64.33%65.25%61.17%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结束结束开始开始制定查检表制定查检表对所有入住对所有入住I
7、CUICU患者使用患者使用抗生素情况进行质控检查抗生素情况进行质控检查数据汇总数据汇总本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。调查时间调查时间:2017:2017年年7 7月月1 1日日2012017 7年年7 7月月8 8日日调查地点：医生工作站调查地点：医生工作站调查方式调查方式:自制查检表自制查检表调查者调查者:牟国华牟国华调查对象：调查对象：4-64-6月所有入住月所有入住ICUICU患者患者调查份数调查份数:370:370份份不合理使用抗菌药物份数：不合理使用抗菌药物份数：4545份份 现状把握现状把握本文档所提供的信息仅供参考
8、之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查检表查检表本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）查检数据汇总（一）查检数据汇总项项 目目规范规范不规范不规范缺陷占比缺陷占比（%）累计百分比累计百分比（%）意识障碍541635.56%35.56%类切口421124.44%56.00%休克23820.75%77.78%多发创伤37517.78%88.89%术后监测6336.67%95.56%心力衰竭1112.22%97.78%其他9412.22%100%合计合计3254512.16%100%本文档所提供的信息仅
9、供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前柏拉图本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。意识障碍意识障碍（三）结论 多发创伤多发创伤 类切口类切口休克休克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act5.解 析4.目标设定4.4.目标设定目标设定 PDCA本文档所提供的信息仅供参考
10、之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）设定理由（一）设定理由目标值目标值=现况值现况值改善值改善值 =现况值现况值（现况值（现况值累计百分比累计百分比改改善能力）善能力）=45-(45 88.89%60%）21（二）目标值设定（二）目标值设定 下降幅度下降幅度53%15949本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目标设定本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.解析1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.5.解解 析析6.对
11、策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。解析解析鱼骨图鱼骨图执行困难人人料料法法病人病人/家属家属为何抗菌药物使用率过高医生医生抗菌药物规范使用的知识缺乏心理作用手术切口分类知识缺乏缺乏评估能力要求使用内容不具体职能部门职能部门 管理管理制度制度指导原则指导原则未认真学习分级管理制度未落实内部无管理流程上级医师上
12、级医师 事务多重视不够监管不力培训不足本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.对策拟定1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.6.对策拟定对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策拟定表对策拟定表问题点真因 对策拟定 提案人评分 采纳 负责人 地点 时间编号与排序 姓名 可行性 能力 迫切性 配合度 总分 是/否 姓
13、名 编号抗菌药物使用率过高合理使用知识缺乏科室定期学习抗菌药物临床应用指导原则 胡跃63516363240是鄢邦华医生办公室2017.7.17-2017.7.291上级医师查房时对抗生素使用作出点评 鄢邦华63456363234是2017.7.17-2017.7.293定期对住院医师进行抗菌药物知识考核及病例分析 鄢邦华63456363234是2017.7.17-2017.7.292定期学习抗生素分类及应用指征谢柏发45434543176否抗菌药物使用率过高分级管理制度未落实邀请临床药师对科室人员进行抗菌药物分级管理制度培训易先齐63636363252是2017.7.17-2017.7.291
14、制定抗生素使用分级管理制度流程易先齐63456363234是易先齐医生办公室2017.7.17-2017.7.293抗菌药物使用率过高管理欠缺科室每月对抗菌药物使用情况进行汇总、分析汤紫龙63636363252是易先齐 医生办公室2017.7.17-2017.7.294制定奖惩措施易先齐45634543196否收集药剂科下发的我科抗生素监测指标易先齐63636363252是2017.7.17-2017.7.294备注：1、是表示被采纳；2、依据可行性、能力、配合度、迫切性进行打分，优9分，中3分，差1分，共7人，总分252分，依80/20定律202分以上为实行对策。对策拟定本文档所提供的信息仅
15、供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策拟定表对策拟定表问题点真因 对策拟定 负责人 姓名抗菌药物使用率过高合理使用知识缺乏科室定期学习抗菌药物临床应用指导原则鄢邦华上级医师查房时对抗生素使用作出点评定期对住院医师进行抗菌药物知识考核及病例分析抗菌药物使用率过高分级管理制度未落实邀请临床药师对科室人员进行培训抗菌药物分级管理制度易先齐建立常见抗菌药物分级及相应权限抗菌药物使用率过高科室未对抗菌药物使用进行严格管理建立抗菌药物使用管理小组易先齐对相关指标进行每月统计、分析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或
16、本人删除。7.对策实施与检讨1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act6.对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨 PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策一对策一对策名称对策名称学习学习抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则并考核并考核主要原因主要原因合理使用知识缺乏合理使用知识缺乏对策内容：对策内容：1 1.下发下发抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则原则自学自学2 2.上级医师授
17、课，集体学习上级医师授课，集体学习3.3.定期考核相关知识定期考核相关知识 P P对策实施：对策实施：1.20171.2017年年7 7月初通过腾讯通下发月初通过腾讯通下发20152015版版指导原指导原则则，要求医师了解预防性使用抗菌药物指征。，要求医师了解预防性使用抗菌药物指征。2.2017.8.32.2017.8.3易先齐主任授课，讲解抗菌药物在易先齐主任授课，讲解抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。3.3.每周每周2 2次以查房形式考核抗菌药物使用相关理次以查房形式考核抗菌药物使用相关理论知识。论知识。D D A A 处置对策：处置
18、对策：1.1.经效果确认后，该对策为有效经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并对策，所以此对策继续实施，并列入标准化作业列入标准化作业C C对策效果确认：对策效果确认：1.1.住院医师能熟练掌握常规患者抗菌药物使用住院医师能熟练掌握常规患者抗菌药物使用指征。指征。2.2.对对特殊病理、生理状况患者及时请上级医师特殊病理、生理状况患者及时请上级医师指导抗菌药物使用。指导抗菌药物使用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所
19、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策二对策二对策名称对策名称落实落实抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度主要原因主要原因分级管理制度未落实分级管理制度未落实对策内容：对策内容：1 1.邀请临床药师对科室人员进邀请临床药师对科室人员进行制度培训。行制度培训。2 2.对日常诊疗活动中对制度执对日常诊疗活动中对制度执行情况进行督查。行情况进行督查。P P对策实施：对策实施：1.20171.2017年年7 7月中旬邀请临床药师培训月中旬邀请临床药师
20、培训抗菌抗菌药物分级管理制度药物分级管理制度。2.2.建立常见抗菌药物分级表格。建立常见抗菌药物分级表格。3.20173.2017年年7 7月下旬开始在科主任大查房时对月下旬开始在科主任大查房时对抗菌药物分级知识及制度执行情况进行考核。抗菌药物分级知识及制度执行情况进行考核。D DA A 处置对策：处置对策：每月对考核达标情况进行通报，每月对考核达标情况进行通报，对严重不达标内容进行分析对严重不达标内容进行分析C C 对策效果确认：对策效果确认：1.1.临床医生对抗菌药物分级管理制度掌握。临床医生对抗菌药物分级管理制度掌握。2.2.在临床诊疗活动中按权限开具相应抗菌药在临床诊疗活动中按权限开具
21、相应抗菌药物处方物处方 。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策三对策三对策名称对策名称加强科室抗菌药物使用管理加强科室抗菌药物使用管理主要原因主要原因科室内部对抗菌药物使用管理欠缺科室内部对抗菌药物使用管理欠缺对策内容：对策内容：1 1.建立抗菌药物使用管理小组，建立抗菌药物使用管理小组，进行进行类手术切口患者抗菌药类手术切口患者抗菌药物使用
22、统计。物使用统计。2 2.每月对抗菌药物使用率、使每月对抗菌药物使用率、使用强度进行统计、分析。用强度进行统计、分析。P P对策实施：对策实施：1.1.对所有对所有类手术切口患者进行登记，包括类手术切口患者进行登记，包括是否使用抗生素及抗生素使用等级。是否使用抗生素及抗生素使用等级。2.2.每月科室质量工作会议对当月抗菌药物使每月科室质量工作会议对当月抗菌药物使用情况进行通告及分析，找出不合理使用之用情况进行通告及分析，找出不合理使用之处。处。D DA A 处置对策：处置对策：科主任每月检查抗菌药物统计科主任每月检查抗菌药物统计情况，对持续错误使用个人进情况，对持续错误使用个人进行通告、批评行
23、通告、批评C C 对策效果确认：对策效果确认：1.1.类手术切口患者抗菌药物使用情况直观，类手术切口患者抗菌药物使用情况直观，有利于评估。有利于评估。2.2.对每月抗菌药物使用情况了解直观，有利对每月抗菌药物使用情况了解直观，有利于查找不足。于查找不足。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.
24、解 析9.标 准 化10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认8.8.效果确认效果确认 PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。效果确认骨二科35.35%骨一科34.31%儿一科9.69%儿二科86.46%妇科90.18%产科92.24%ICU52.21%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素使用率改进结果本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
25、删除。查检数据汇总查检数据汇总项项 目目规范规范不规范不规范整改前缺陷占整改前缺陷占比比（%）整改后缺陷占整改后缺陷占比比（%）意识障碍15335.56%16.67%类切口13224.44%13.33%休克5120.75%16.67%多发创伤18317.78%14.29%术后监测2116.67%4.55%心力衰竭202.22%0%其他3512.22%2.78%合计合计1091112.16%9.17%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善后柏拉图本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
26、删除。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认10.检讨与改进计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Act9.标准化9.9.标准化标准化 PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自发性脑出血抗生素使用评估流程本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认计 划 Plan实 施 Do确 认 Check
27、处 置Act9.标准化10.检讨与改进10.10.检讨与改进检讨与改进 PDCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。活动项目优点缺点与今后努力方向主题选定发现医疗活动中突出问题 今后仍有重点问题需要发现及改进活动计划拟定能初步拟定计划，能按计划分工进行实施主动性欠缺现况把握详细收集抗生素使用相关问题统计数据的时间可适当延长目标设定设定的目标符合实际目标设定需更加细化解析分析比较全面抗菌药物使用知识严重缺乏对策拟定群策群力、多人协作抗菌药物使用知识需进一步提高效果确认统计资料与分析比较积极效果确认时间不够，抗菌药物使用知识需进一步提高标准化积极制定标准化流程，运用并实施仅制定了1个病种，且未全院推广残留问题只是一个起步，运用欠全面与完整本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下一步活动计划 近期 杭州出现全耐药、高传染性、高致病性的超级细菌，坚定我科持续改进计划。后期将继续对我科抗菌药物使用率高及使用强度过大进行改进。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
