1、.2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读.概概 述述v ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损，屏障严重受损，产生间质性水肿及肺泡水肿，产生间质性水肿及肺泡水肿，并在肺泡表面并在肺泡表面形成透明膜，形成透明膜，进展为肺纤维化。进展为肺纤维化。v 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。的区别。v 产生一系列临床症状，产生一系列临床症状，如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、血症、进行性低氧血症等。进行性低
2、氧血症等。v 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成，坏及透明膜的形成，但在临床上无法做到这点但在临床上无法做到这点.ARDS介绍介绍 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。有些病人在应用PEEP后有改善。尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定义定义 急性发作的低氧血症 氧合指数（PaO2/FiO2200mmHg），与 PEEP 水平无关 胸片后前位示双肺的浸润病变 肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现 ALI：氧合指数（PaO
3、2/FiO2300mmHg），与 PEEP 水平无关1994年美欧联席会议（年美欧联席会议（AECC）提出）提出ARDS诊断标准并被广泛接受诊断标准并被广泛接受.AECC-ARDS有关质疑有关质疑急性发病的呼吸衰竭急性发病的呼吸衰竭-时限？时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为病变）其敏感性为84%，特异性为特异性为51%.AECC-
4、ARDS有关质疑有关质疑 氧合指数氧合指数胸片胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加.v 2012年柏林关于年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）的定义（诊断标准）对以前的对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和的诊断标准作了一定的修改和补充。补充。v 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。国胸科学会和美国危重病
5、医学学会认可。v 文章发表：文章发表：Intensive Care Med(2012)38:1573-1582.柏林柏林ARDS诊断标准制定原则诊断标准制定原则该诊断标准必须满该诊断标准必须满足以下三项标准足以下三项标准可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性检查和/或临床资料在尽可能最短的时间内作出诊断可信性：医师之间对定义标准的认可准确性：建立诊断标准准确性的方法是需要有一个金标准，ARDS没有用于参考的金标准，只能靠一些间接的方法进行评估.柏林柏林ARDS的概念的概念v ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的
6、通透性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）.引起引起ARDS的危险因素的危险因素
7、AECCARDS 直接损伤的危险因素 1、吸入 2、弥漫性的肺感染 3、溺水 4、毒性气体的吸入 5、肺挫裂伤 间接损伤的危险因素 1、毒血症综合征 2、重症的胸部外的创伤 3、大量的输液 4、体外循环柏林-ARDS 危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤 胰腺炎 吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤 肺血管炎 溺水.柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时时 限限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加加 重的呼吸系统症状重的呼吸系统症状胸部影像胸部影像a 双肺透光度减弱双肺透光度
8、减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不肺不 张，或结节病变解释的张，或结节病变解释的肺水肿原因肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态氧合状态b 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2 100 with PEEP
9、or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气.v有研究认为有研究认为 SpO2/FIO2 比值为比值为 253 及及212 时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征迫综合征.v氧合指数氧合指数OI在在5.3时相当于急性肺损伤，而在时相当于急性肺损伤，而在8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。时相当于急性呼吸窘迫综合征。v氧饱和度指数为氧饱和度指数为6.5时相当于急性肺损伤，时相当于急性肺损伤，7.8时相当于急性呼吸窘迫
10、综合征时相当于急性呼吸窘迫综合征不抽血能否诊断不抽血能否诊断ARDSSimon Erickson，et al.PCCM,2007.儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正u 儿科儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准，标准，事事实上，实上，从从 1994 年美国年美国 AECC ARDS 标准开始，标准开始，ARDS 诊断诊断已经考虑到了儿科因素，已经考虑到了儿科因素，但儿科确有自己的特征但儿科确有自己的特征。u 美国小儿美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿作
11、的关于小儿 ALI/ARDS 的临床多中心研究，的临床多中心研究，他们对他们对 AECC ALI/ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究，诊断标准作了修订并应用于临床研究，该标准的该标准的特点为特点为可以应用非创伤手段如氧饱可以应用非创伤手段如氧饱 和和 度度(SpO2)与与 FiO2 比比 值值(SpO2/FiO2)来来 替替 代代pa(O2)/FiO2。.儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正v 具体如下具体如下:(1)低氧血症急性起病低氧血症急性起病;(2)胸片示两肺浸润影胸片示两肺浸润影;(3)无充血性心力衰竭证据无充血性心力衰竭证据;(4)持续低氧血症，持续低氧血症
12、，ALI:pa(O2)/FiO2 300 mmHg，或当或当 SpO2 低于低于98%时，时，SpO2/FiO2 315 mmHg;ARDS:pa(O2)/FiO2 200 mmHg，或当或当 SpO2 低于低于 98%时，时，SpO2/FiO2 235mmHg.儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正v Thomas 等通过对等通过对255 例肺部疾病患儿进行研究，例肺部疾病患儿进行研究，应用公式应用公式:氧合指数氧合指数（OI）=(FiO2 平均呼吸道压平均呼吸道压 100)/pa(O2)，提出氧饱和度指数提出氧饱和度指数（OSI）=(FiO2 平均呼吸道压平均呼吸道压 100
13、)/SpO2，并应用并应用 AECC ARDS 标准作标准作参照，参照，u 研究发现研究发现：1、当、当 SpO2/FiO2 253 时，时，可作为可作为 ALI 的氧合诊断标的氧合诊断标 准，准，212 时，时，可作为可作为 ARDS 的氧合诊断标准的氧合诊断标准;2、当氧合指数、当氧合指数（OI）5.3时，时，可作为可作为 ALI 的氧合诊断标准的氧合诊断标准，8.1 时，时，可作为可作为 ARDS的氧合诊断标准的氧合诊断标准;当氧饱和度指当氧饱和度指 数（数（OSI）6.1 时，时，可作为可作为 ALI的氧合诊断标准，的氧合诊断标准，7.8 时，时，可作为可作为 ARDS 的氧合诊断标准
14、的氧合诊断标准.v 柏林会议与柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性的特殊性。当应用于小儿。当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。的诊断时，存在一些局限性。v 一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气况。由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估。的发生率可能会被低估。v 第二个问题仍然是第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测比值问题，
15、除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响。虽然柏林定义将。虽然柏林定义将PEEP限制在限制在5 cmH2O以上，其他呼吸以上，其他呼吸机操作和围绕机操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变管理的治疗模式也可以改变P/F的比例的比例。因此，不同治疗方式的差异可能影响。因此，不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断，特别的诊断，特别是在是在PICU，呼吸机管理的差异更大。，呼吸机管理的差异更大。v 此外，无论是此外，无论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿或柏林定义，都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素
16、、病因、病理生理和预后方面的差异。在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。.小儿小儿ALI共识会议共识会议(PALICC)v 相关人士组织发起了小儿相关人士组织发起了小儿ALI共识会议共识会议(PALICC)。本次会。本次会议的目标是：议的目标是：v(1)建立小儿急性呼吸窘迫综合征建立小儿急性呼吸窘迫综合征(pARDS)定义、分类，定义、分类，特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；v(2)为为pARDS的支持治疗提供建议；的支持治疗提供建议；v(3)明确明确pARDS今后的研究重点，包括定义近期和远期预今后的研究重点，包括定义近期和远期
17、预后。后。.小儿小儿ALI共识会议共识会议(PALICC)PALICC专家包括专家包括8个国家的个国家的27名专家，分别来自名专家，分别来自21个学个学术组织。术组织。PALICC举行了三次会议，确定了会议的九个子主题举行了三次会议，确定了会议的九个子主题，由于，由于pARDS数据有限、可用证据的水平低，以及数据有限、可用证据的水平低，以及pARDS临临床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法，并采用投票方式对建议进行表决。，并采用投票方式对建议进行表决。通过通过RAND/UCLA评分评分(分值范围从分值范围从1到到9)来
18、进行判断。当来进行判断。当所有专家的评分均不小于所有专家的评分均不小于7分时，这项建议为分时，这项建议为强烈推荐强烈推荐。当至。当至少有一个专家的评分低于少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于分且评分中位数不小于7分时，这项分时，这项建议为建议为一般推荐一般推荐。对于那些。对于那些一般推荐一般推荐的建议，则根据专家的建议，则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了强烈推荐强烈推荐，对于第二轮后，仍为，对于第二轮后，仍为
19、一般推荐一般推荐的建议，计算出每个的建议，计算出每个一般一般推荐推荐建议中，评分不小于建议中，评分不小于7分的专家的人数。如果利用这种计分的专家的人数。如果利用这种计算方法，那么算方法，那么强烈推荐强烈推荐就相当于就相当于95%以上的专家同意率。以上的专家同意率。.1定义定义(诊断诊断).1.1年龄年龄v pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而，pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤(例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症)，或其他先天异常(例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良)(强烈推荐)。.1.2pARDS发病时间
20、和诱因发病时间和诱因v 导致pARDS明确病因引起的低氧血症症状和X线改变的时间必须在7 d以内(强烈推荐)。.1.3左心功能不全患儿左心功能不全患儿pARDS的定义的定义v 左心功能不全的患儿，在满足所有其他pARDS标准的情况下，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断pARDS(强烈推荐)。.1.4影像学检查影像学检查v 胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是诊断pARDS的必要条件(强烈推荐).1.5监测氧合的方法监测氧合的方法(低氧血症的确定低氧血症的确定)v 对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数(OI)(FiO2平
21、均气道压(Paw)100/PaO2)作为肺疾病严重程度的主要指标，优于P/F的比值。v 对于接受有创机械辅助通气的患者，当OI指数无法获得时，应用血氧饱和度指数(OSI)(FiO2Paw100/SpO2)评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。v 对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者，P/F比值应该用于诊断pARDS。v 对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度/FiO2可以作为pARDS的诊断指标(强烈推荐)。.此次pARDS共识与2011年柏林会议
22、的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级，这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义，对ARDS的高危患儿也给予了界定（表2），便于早期发现及时干预。.1.6慢性心肺疾病患儿慢性心肺疾病患儿pARDS的定义的定义v 对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性表现(急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变)，氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准，则可以考虑存在pARDS。v 对于紫绀型先天性心脏疾
23、病患者，如果出现符合pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI或OSI进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层(强烈推荐)。v 无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义，新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。.2通气支持通气支持v 2.1常频通气模式常频通气模式v 目前尚无关于常频机械通气模式(控制或辅助模式)对pARDS预后影响的研究报道。因此
24、，关于pARDS患儿的通气模式，尚无推荐建议(强烈推荐)。.2通气支持通气支持v 2.2潮气量潮气量/平台压力的限制平台压力的限制v 2.2.1对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据(58 ml/预计公斤体重)，控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下(一般推荐)。v 2.2.2根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为36 ml/预测公斤体重。对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应更接近生理范围(58 ml/预测公斤体重)(一般推荐)。v v 2.2.3在没有跨肺压数值的情况下
25、，吸气平台压力不超过28 cmH2O。胸壁弹性增加(即胸壁顺应性减小)的患者可以允许吸气平台压稍高一点(2932 cmH2O)(一般推荐）.2通气支持通气支持v 2.3PEEP/肺复张肺复张v 2.3.1对于严重pARDS患儿，应根据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置PEEP，推荐PEEP可以设置稍高一些(1015 cmH2O)(一般推荐)。v v 2.3.2对于特别严重pARDS患儿，可能需要将PEEP参数调整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压(强烈推荐)。v v 2.3.3当PEEP值上调时，需要密切监测患儿的氧转运指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等(
26、强烈推荐)。v v 2.3.4通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式，改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议对pARDS患者进行持续肺复张(一般推荐)。v .2通气支持通气支持v 2.3PEEP/肺复张肺复张v 2.3.1对于严重pARDS患儿，应根据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置PEEP，推荐PEEP可以设置稍高一些(1015 cmH2O)(一般推荐)。v v 2.3.2对于特别严重pARDS患儿，可能需要将PEEP参数调整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压(强烈推荐)。v v 2.3.3当PEEP值上调时，需要密切监测患儿的氧转运
27、指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等(强烈推荐)。v v 2.3.4通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式，改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议对pARDS患者进行持续肺复张(一般推荐)。v .FiO2/PEEP调节调节v FiO2和和/或或PEEP每隔每隔5-15分钟调节一次，分钟调节一次，直到与右表中相符。当直到与右表中相符。当PEEP抬高时，须抬高时，须重新测定平台压重新测定平台压Pplat以观察以观察Vt否低于否低于6 ml/kg。v 当当FiO2为为100%，PEEP=24 cmH2O,PaO255 mmHg或或SpO255 mmHg或或SpO288%。如。
28、如果如此调节，果如此调节，4小时内仍无改善，将小时内仍无改善，将PEEP下调到下调到24 cmH2O。0.3 5 0.4 5 0.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16 0.9 18 1.0 18 1.0 20-24 FiO2 PEEP.方案目标范围方案目标范围vPaO2 55-80 mmHg，SpO288%v注意：当达到注意：当达到FiO2及及PEEP的高限时，宁愿存在轻的高限时，宁愿存在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓度及度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓度及PEEP。.2通气支持通气支持v 2
29、.4高频通气高频通气v 2.4.1对于低氧性呼吸衰竭的患儿，如果没有胸壁顺应性降低的临床证据且气道平台压大于28 cmH2O，则可以考虑将高频振荡通气(HFOV)作为机械通气模式的一种替代方案。HFOV可以考虑用于中重度pARDS患儿(一般推荐)。v 2.4.2在进行HFOV时，在连续监测氧合、CO2水平及血流动力学变化情况下，通过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜的肺容积(强烈推荐)。v 2.4.3不建议对pARDS患儿常规使用高频喷射通气(HFJV)。严重气漏综合征的患者除可使用HFOV外，还可以考虑应用HFJV(一般推荐)。v 2.4.4高频冲击通气(HFPV)，不推荐作为pARD
30、S常规通气模式(强烈推荐)。v 2.4.5对于pARDS患儿以及分泌物诱发的肺萎陷(例如吸入性损伤)，当常规临床治疗无效时，可以考虑进行HFPV(一般推荐)。.2通气支持通气支持v 2.5液体通气液体通气v 不推荐液体通气作为pARDS的临床治疗手段(强烈推荐)。v 2.6气管插管气管插管v 对pARDS患儿进行常频通气时，推荐使用带套囊气管内插管。在HFOV期间，如果平均气道压可以维持，那么可以允许气管内插管漏气，以增加通气(强烈推荐)。.2通气支持通气支持v 2.7氧合目标氧合目标v 氧合以及通气的理想目标，应该根据机械通气支持可能造成的氧中毒或其他损害的风险来进行滴定评估(强烈推荐)。v
31、 对于轻型pARDS，当PEEP低于10 cmH2O时，血氧饱和度一般应保持在92%97%(一般推荐)。对于PEEP不低于10 cmH2O的pARDS患儿，当PEEP达到最优时，血氧饱和度水平可以适当维持在低值(88%92%)(强烈推荐)。v 没有充分数据支持设定一个较低的SpO2下限(强烈推荐)。v 当血氧饱和度低于92%，应监测中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标(强烈推荐)。.2通气支持通气支持v 2.7氧合目标氧合目标v 对于中度至重度pARDS患儿，容许性高碳酸血症有利于减少呼吸机相关性肺损伤(强烈推荐)。如以前肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许pH值维持在7.157.30之间。没
32、有足够的数据支持pH值可以维持在更低的水平。v 容许性高碳酸血症的禁忌证应包括：颅内压增高，重度肺动脉高压，部分先天性心脏疾病，血流动力学不稳定，以及明显心功能不全(一般推荐，92%同意率)。不推荐常规补充碳酸氢盐(强烈推荐)。.常频机械通气常频机械通气v参数设置参数设置 Vt6 ml/kg PIP 35 cmH2O PEEP 5-20 cmH2O RR 比正常高比正常高20-30%FiO2尽快调低到小于尽快调低到小于60%v血气范围血气范围 PaO2 55-70 mmHg PaCO2 35-60 mmHg SaO2 88-95%.高频震荡通气高频震荡通气v早期使用早期使用v参数设置参数设置频
33、率频率6-12 Hz平均气道压平均气道压16-24 cmH2O振幅振幅30-40 cmH2O .3非机械通气辅助治疗非机械通气辅助治疗v 3.1NO吸入吸入v 不建议pARDS患儿常规使用吸入NO。然而，当患儿存在明确的肺动脉高压或严重右心功能不全时，可以考虑使用吸入NO。此外，吸入NO可以作为重症pARDS患儿的一种挽救性措施或作为体外生命支持的一种过渡。在使用时，必须及时系统的对效果进行评估，以尽量减少毒性损害，避免没有效果的情况下继续使用吸入NO(强烈推荐)。.3非机械通气辅助治疗非机械通气辅助治疗v 3.2外源性表面活性物质外源性表面活性物质v 目前，外源性表面活性物质不推荐作为pAR
34、DS常规治疗(强烈推荐)。v v 3.3俯卧位俯卧位v 俯卧位不推荐作为pARDS常规治疗手段。但可以作为治疗严重pARDS的一个选择方案(一般推荐，92%同意率)。.3非机械通气辅助治疗非机械通气辅助治疗v 3.4吸痰吸痰v 保持气道通畅对于pARDS患儿来说是必不可少的。然而，吸痰必须谨慎进行，以尽量减少肺萎陷的风险。没有足够的证据证明开放或封闭吸痰系统哪一种更适合pARDS患儿。然而，对于严重的pARDS患儿，应注意小心吸痰，以减少肺萎陷的风险。不推荐在吸痰前进行等渗盐水的常规滴注。然而，当需要将较多的黏稠的分泌物灌洗出来时，需要先进行等渗盐水灌注，再进行吸痰(强烈推荐)。.3非机械通气
35、辅助治疗非机械通气辅助治疗v 3.5胸部物理治疗胸部物理治疗v 没有足够证据支持物理疗法作为pARDS的标准治疗方法(强烈推荐)。v v 3.6激素激素v 目前，激素暂时不能作为pARDS的常规治疗方案(强烈推荐)。v .3非机械通气辅助治疗非机械通气辅助治疗v 3.7其他辅助疗法其他辅助疗法v 以下辅助疗法不推荐作为pARDS治疗方案：氦氧混合气，吸入或者静脉输注前列腺素，纤溶酶原激活物，纤溶剂或者其他抗凝剂，吸入肾上腺素能受体激动剂或异丙托溴铵，静脉输注乙酰半胱氨酸抗氧化或者气管内给乙酰半胱氨酸促进分泌物排出，非囊性纤维化患儿应用阿法链道酶，以及辅助咳痰设备。干细胞疗法不建议作为pARDS
36、的治疗方案。目前仅考虑将其作为试验性的治疗方案(强烈推荐)。.4肺外治疗肺外治疗v 共识中建议为使患儿可以更好的耐受机械辅助通气，优化氧转运，降低耗氧量，减少呼吸做功消耗，可适当应用程序化镇静策略。v 当单独使用镇静剂无法满足有效的机械辅助通气时，可以考虑应用神经肌肉阻滞剂。同时强调对镇静等需要监控及评估，适时撤退，以缩短呼吸机使用时间，减少并发症发生。如果应用神经肌肉阻滞剂后已经达到了完全瘫痪的水平，可以考虑每天停用神经肌肉阻滞剂一段时间，从而对患儿神经肌肉阻滞程度以及镇静水平进行周期性评估(强烈推荐)。v 另外共识还强调了营养和液体管理的重要性，应制定合理的营养及液体计划。监测液体出入平衡
37、，并调整液体量，在防止入液量大于出液量的同时保证足够的血容量(强烈推荐)。v 指出肠内营养要优于肠外营养。对于临床症状较为稳定的pARDS患儿，如果有充足的氧转运，建议当血红蛋白浓度低于7.0 g/dl时，考虑予患儿进行红细胞输注(除外紫绀型心脏病、出血性疾病以及严重低氧血症)(强烈推荐)。.5监测监测v 5.1一般监测v 对所有pARDS患儿或者pARDS高危人群进行监测，至少应包括呼吸频率、心率、连续脉搏血氧饱和度和无创血压。一些监测指标(如潮气量以及呼吸系统顺应性)应根据标准体重进行评估(强烈推荐)。v .5监测监测v 5.2呼吸系统力学pARDS患儿有创通气时，应持续监测呼出潮气量，避
38、免损伤性肺通气。监测机械通气吸气压对于预防呼吸机相关性肺损伤十分重要。在压力控制模式时，以压力峰值为基础监测吸气压；在容量控制模式，以平台压为基础监测吸气压。对于怀疑胸壁顺应性异常或有自主呼吸的患儿，应谨慎评估吸气压。监测流速-时间曲线和压力-时间曲线，从而评估呼吸时相的精准度，并检测呼气流量受限程度或人机不同步。在婴儿和较小的儿童，应该在气管插管末端监测呼气相潮气量，并对呼吸通路的顺应性进行适当补偿(强烈推荐)。v 暂时没有足够的证据表明，如下呼吸系统力学指标需要进行监测：流速-容量环，静态压力-容量环，动态压力-容量环，动态顺应性和呼吸系统阻力，牵张指数，内源性PEEP，食管测压和跨肺压，
39、呼吸功，标准化分钟通气量，功能残气量，死腔/潮气量比，气道闭合压(P0.1)，膈肌电活动，膈肌超声，利用呼吸电感体积描记法对胸腹呼吸运动不同步进行定量评估(一般推荐，92%同意率)。v .5监测监测v 5.4进行有创机械通气的儿童建议利用呼气末CO2-时间曲线、二氧化碳体积图和(或)经皮二氧化碳测量连续监测患儿CO2水平(强烈推荐)。v v 5.5脱离呼吸机注意事项至少每天对患儿的临床和生理条件进行评估，看其是否满足脱离呼吸机的条件，从而避免不必要的机械通气时间延长。应进行自主呼吸试验以及(或)拔管准备试验(强烈推荐)。v v 5.6胸部影像学检查的频率应该根据患儿的临床情况决定。目前没有足够
40、的证据推荐系统地应用胸部CT扫描、肺部超声检查以及电阻抗成像等影像学技术(强烈推荐)。.5监测监测v 5.7血流动力学监测v 用于扩容时，以及在评价机械通气以及疾病对于左右心功能的影响时，或评价氧转运情况。v 对疑似伴有心功能不全的pARDS患儿，建议完善超声心动图，从而对左右心室功能、前负荷状态以及肺动脉压力情况进行无创评估。对于严重的pARDS患儿，应留置外周动脉导管，从而连续监测动脉血压和动脉血气分析。暂时没有足够的证据支持如下设备或技术用于pARDS患儿的血流动力学监测：跨肺稀释脉搏监测，肺动脉导管，监测心输出量的替代设备(心输出量的超声监测，食管主动脉多普勒，通过监测短暂的重复呼吸时
41、CO2浓度的变化无创监测心输出量)，中心静脉氧合监测，B型利钠肽的监测(强烈推荐)。v .6无创支持通气无创支持通气v 6.1无创支持通气的适应证无创支持通气的适应证v 在pARDS的高危患儿进行早期无创正压通气，从而改善气体交换、降低呼吸功，并可以避免潜在的有创通气的并发症(一般推荐，88%同意率)。对于类似免疫缺陷的患儿，若接受有创通气，其并发症发生率明显高于一般儿童，对于这样的患儿，早期的无创支持通气可能使其获益(一般推荐，80%同意率)。.6无创支持通气无创支持通气v 6.2无创支持通气管理无创支持通气管理v 接受无创正压通气患儿若临床症状无明显改善或有恶化的症状或表现，包括呼吸频率增
42、加，呼吸功增加，气体交换障碍，或意识水平改变，则需要进行气管插管机械辅助通气(强烈推荐)。v pARDS患儿接受无创通气时，应该使用口鼻或全面罩从而实现最有效的人机同步(一般推荐，84%同意率)。v 应该密切监测潜在的并发症，如皮肤破裂，胃腹胀满，气压伤以及结膜炎等(强烈推荐)。v 儿童接受无创正压通气时强烈推荐进行加温加湿。为了减少吸气肌做功并改善氧合，无创压力支持通气联合PEEP应用于pARDS患儿。单独应用持续正压通气(CPAP)适用于无法实现人机同步的患儿或者当使用鼻通气时(一般推荐，92%同意率)。.6无创支持通气无创支持通气v 6.3其他模式的无创支持通气其他模式的无创支持通气v
43、对于存在pARDS风险的患儿，高流量经鼻导管通气的临床指征需要进一步研究。目前，高流量经鼻导管通气尚未被证明等同于无创通气。不推荐患有严重疾病的儿童接受无创正压通气(强烈推荐)。.高流量经鼻导管通气高流量经鼻导管通气v 1、概念、概念v 低流量鼻导管吸氧常用于慢性肺疾病的婴儿中，流量1L/min都可以认为是高流量。但 HFNC 一般特指的是吸入混一般特指的是吸入混合、加热和湿化的氧气，这种更接近于生理状态的方式能很好地合、加热和湿化的氧气，这种更接近于生理状态的方式能很好地保护鼻粘膜。保护鼻粘膜。v 2、原理、原理v HFNC 最突出的特点是吸入气体的预处理最突出的特点是吸入气体的预处理。HF
44、NC 提前进行了加热和湿化，故减少了机体在此过程中消耗的能量。v 理论上认为 HFNC 可以减少呼吸肌做功，并减少所需的氧气量。机制为：1）减少吸气阻力，2）减少鼻咽死腔体积，3）提供气道扩张正压。v 在一些情况下（例如选用与鼻孔匹配程度更好的鼻导管、高流量和口腔关闭状态），HFNC 可以达到较高的鼻咽气道压力。.7体外生命支持体外生命支持v 对于严重pARDS患儿，若呼吸衰竭的病因是可恢复的或患儿可能适宜接受肺移植时，可以考虑予患儿进行体外膜肺氧合(ECMO)。目前无法应用严格的标准去筛选哪些pARDS儿童可能从ECMO中获益。对于重症pARDS患儿，当肺保护性通气造成患儿气体交换不足时，可
45、以考虑进行ECMO。应该对患儿的病史和临床状态进行系统化评估后再决定是否进行ECMO。在对患儿能否接受ECMO的评估时，连续评估比单纯就某一时刻进行的评估更为适宜。应该对接受ECMO的pARDS患儿的生活质量以及可能的获益进行细致认真的评价(强烈推荐)。v 对于极度高碳酸血症和轻度至中度缺氧的患儿，可以从那些提供部分呼吸支持的新型体外支持设备中获益。这些新型的装置可以有效清除所有的CO2，同时可能不需要血泵为血液流动提供动力，而是利用患儿自身产生的收缩压来驱动血流通过低阻力的氧合装置(一般推荐，63%同意率)。v .v PALICC的召开是为了阐明成人和儿童ARDS之间的差异。本次共识会议迈出
46、了认识这一差异的第一步，在很多方面达成了共识，尤其是在诊断和治疗方面提出了适宜儿童的建议。v .争议争议v 最具争议的建议是关于pARDS的标准方面。就像柏林会议，本次共识放弃了以前“ALI”的定义，按严重程度对pARDS进行分级。与柏林定义不同的是，与成人相比儿童缺乏标准的正压通气方法，因此选择使用OI(如果无法采集动脉血气使用OSI)，而不是P/F比值。同时，由于双侧和单侧肺浸润影通常难以鉴别，且没有足够的证据表明双侧浸润影的患者与无双侧浸润影的患者在病因、治疗及预后上存在不同，因此共识不将有无双肺浸润影作为pARDS的排除依据。同时建议pARDS的定义不设年龄限制，共识涵盖的范围包括了儿
47、科危重病医生诊治的所有年龄段的患儿。将未插管的儿童列入pARDS或pARDS高危人群，可以促进无创正压通气支持的应用，增加对pARDS早期干预的关注。另外共识对先天性心脏疾病以及慢性肺疾病的pARDS患儿进行了定义，这也同样会引起争议，但PICU的很多住院患儿有潜在的慢性疾病，但慢性疾病并不能排除叠加ARDS的可能性。v .争议争议 v 本次共识的治疗建议也极有可能引发争议。因为这些建议仅是一个起点，相信会随着时间的推移将被更高水平的证据所取代。所有的建议都经过了系统的文献综述，但很多缺乏高级别的证据。无论如何，本次共识会议的目的在于，基于目前可获得的最好的证据提出共识建议。只有当可获得的数据资料不足时，专家建议以及专家对现有证据的解读才会被采纳使用。v .柏林柏林2012-ARDS的治疗流程的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数
