1、2022-10-151 病病 例例 讨讨 论论 常熟市第二人民医院呼吸内科常熟市第二人民医院呼吸内科2022-10-152病病 史史 摘摘 要要 患者男性患者男性4747岁，因咳嗽气喘五月于岁，因咳嗽气喘五月于2019-04-2019-04-1717入院入院,现现 病病 史：史：患者患者五五月前无明显诱因出现咳嗽咳月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，伴有痰，咳黄色粘痰，伴有少量灰黑少量灰黑色痰块，晨起色痰块，晨起轻度气喘，无头痛畏寒发热，轻度气喘，无头痛畏寒发热，当地医院当地医院胸部胸部CTCT示两肺示两肺多发多发高密度影，多次痰找结核菌阴性高密度影，多次痰找结核菌阴性，给予头孢呋新静滴十
2、余天给予头孢呋新静滴十余天症状无缓解。近一月症状无缓解。近一月咳嗽增多，咳黄色粘痰，伴气喘加重而入院咳嗽增多，咳黄色粘痰，伴气喘加重而入院。2022-10-153病病 史史 摘摘 要要 v其他症状：其他症状：病程中无胸痛咯血，无大病程中无胸痛咯血，无大量脓臭痰，无量脓臭痰，无端坐性端坐性呼吸困难，无盗呼吸困难，无盗汗及明显消瘦汗及明显消瘦,无肢体浮肿无肢体浮肿,无腹痛及无腹痛及恶心呕吐，纳可恶心呕吐，纳可,两便正常，睡眠可。两便正常，睡眠可。近期体重无明显下降。近期体重无明显下降。v既往史：既往史：既往有既往有“肺结核史肺结核史”二十年已二十年已稳定，否认稳定，否认“糖尿病糖尿病”病史，病史，
3、无手术无手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史。外伤及输血史，无药物及食物过敏史。v个人史：个人史：生于原籍，无长期外地久居生于原籍，无长期外地久居史，否认疫水疫区接触史，史，否认疫水疫区接触史，有少量吸有少量吸烟史及饮酒史烟史及饮酒史。2022-10-154病病 史史 摘摘 要要 体体 格格 检检 查查 T 37.3 P 88 T 37.3 P 88次次/分分 R 18R 18次次/分分 BP 135/80mmHgBP 135/80mmHg 神志清，呼吸平稳，神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜无黄染全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。无鼻及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。无鼻塞流涕，塞
4、流涕，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及湿性罗音，偶可闻及干罗音，心浊音界无湿性罗音，偶可闻及干罗音，心浊音界无扩大，心率扩大，心率8888次次/分，律齐，各瓣膜听诊区分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛腹平软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，脾肋下未及，双下肢无水肿。双下肢无水肿。2022-10-155实验室及器械检查实验室及器械检查血气分析示血气分析示PHPH酸碱度酸碱度:7.40PH:7.4
5、0PH、二氧化碳、二氧化碳分压分压(PCO2):46.00mmHg(PCO2):46.00mmHg、氧分压、氧分压(PO2):78.00mmHg(PO2):78.00mmHg血常规示血红蛋白血常规示血红蛋白:146g/L:146g/L、血小板计、血小板计数数:124:124109/L109/L、白细胞计、白细胞计数数:6.4:6.4109/L109/L、中性粒细胞百分、中性粒细胞百分比比:61.4%:61.4%、嗜酸性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比:9.91%:9.91%、嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数:0.63:0.63109/L109/L尿、粪常规未见异常尿、粪常规未见异常 肝肾功能、
6、血电解质及血糖正常肝肾功能、血电解质及血糖正常2022-10-156实验室及器械检查实验室及器械检查 自身免疫全套及ANCA阴性 免疫球蛋白正常范围 C反应蛋白3.3mg/L,红细胞沉降率红细胞沉降率:6mm/h:6mm/h 血肿瘤指标正常血肿瘤指标正常 痰培养示正常菌群生长 PPD试验阳性，三次痰找抗酸杆菌阴性试验阳性，三次痰找抗酸杆菌阴性 痰找霉菌未见痰找霉菌未见2022-10-157实验室及器械检查实验室及器械检查 心电图示：窦性心律，偶发房性早搏 心脏超声示：二尖瓣及三尖瓣轻度返流，左室舒张功能轻度减退 肝胆脾胰肾肾上腺及甲状腺B超未见异常 肺功能示FEV182%，FEV1/FVC86
7、%2022-10-158胸部胸部CTCT（2019-12-282019-12-28）：）：2022-10-159胸部胸部CTCT（2019-12-282019-12-28）：）：2022-10-1510胸部胸部CTCT（2019-03-192019-03-19）：）：2022-10-1511胸部胸部CTCT（2019-03-192019-03-19）：）：2022-10-1512胸部胸部CTCT（2019-04-172019-04-17）：）：2022-10-1513胸部胸部CTCT（2019-04-172019-04-17）：）：2022-10-1514实验室及器械检查实验室及器械检查 支气
8、管镜检查示右上叶各支、右下叶背段、左舌叶及左下叶各支气管粘膜充血肥厚，管腔部分轻度狭窄，腔内均见黄褐色脓性分泌物，痰液粘稠不易吸出，灌洗液培养示铜绿假单胞菌。涂片找抗酸杆菌阴性。涂片找脱落细胞阴性。上海肺科医院经皮肺穿刺病理示慢性炎症2022-10-1515诊诊 断断themegallery?请请 各各 位位 讨讨 论论2022-10-1516诊诊 疗疗 经经 过过 查血清总IgE3000Iu/ml 上海瑞金医院皮肤科查烟曲菌m3IgE为18281/61.1(5级阳性）IgG为15.3g/L(8-15g/L)2022-10-1517诊诊 疗疗 经经 过过入院后给予入院后给予哌拉西林他唑巴坦哌拉
9、西林他唑巴坦4.5 Q8h及左氧氟及左氧氟沙星沙星0.5Qd静脉滴注静脉滴注抗感染、氨溴索化痰、沙丁抗感染、氨溴索化痰、沙丁胺醇平喘对症治疗，伊曲康唑胺醇平喘对症治疗，伊曲康唑0.2Qd口服口服,泼尼松泼尼松15mgqd口服，半月后气喘缓解，黄痰消失，但口服，半月后气喘缓解，黄痰消失，但仍有阵发咳灰褐色痰而出院。带舒利迭仍有阵发咳灰褐色痰而出院。带舒利迭50/250ugbid 吸入、伊曲康唑吸入、伊曲康唑0.2Qd口服、泼尼口服、泼尼松松15mgqd口服。口服。2022-10-1518胸部胸部CTCT（2019-06-042019-06-04）：）：2022-10-1519胸部胸部CTCT（2
10、019-06-042019-06-04）：）：2022-10-1520 最后诊断最后诊断 变应性支气管肺曲菌病 铜绿假单胞菌肺炎2022-10-1521 文献复习文献复习 变应性支气管肺曲菌病（ABPA）最早由Hinson在1952年提出。以机体对寄生于支气管腔内的烟曲菌发生变态反应为主要特点，是肺曲菌病较为特殊的一种临床类型 发病机制被认为曲霉菌直接侵袭支气管壁和广泛的变态反应有关2022-10-1522 诊断标准诊断标准 目前临床诊断常根据Rosenberg的诊断标准 主要标准：1、哮喘2、周围血嗜酸粒细胞增加 3、Asp变应原速发性皮试阳性4、Asp变应原沉淀抗体阳性5、血清IgE浓度增
11、高6、有肺部浸润既往史（一过性或持续性）7、近端支气管扩张症8、抗Asp变应原特异性IgE、IgG抗体效价增高 次要标准：1、痰中查到曲霉菌2、咯出棕黄色痰栓既往史3、Asp变应原局部皮肤过敏坏死反应阳性 符合主要标准16条者为高度可疑，全部符合主要标准者可确诊2022-10-1523 治治 疗疗 目标：控制支气管痉挛各防止支气管实质不可逆损害 治疗以糖皮质激素为首选，开始泼尼松0.5mg/kg.d,共2周后减半，共6-8周后每两周减量5-10mg直到停药 抗真菌治疗有争议，近年很多研究显示可减轻患者症状，改善免疫学及肺功能指标，可减少激素用量，以伊曲康唑疗效显著2022-10-1524 Thank you
