1、IgAIgA肾病医学知识培训肾病医学知识培训定义及病因发病机制临床表现及分型诊断 治疗预后IgA肾病医学知识培训2定义 IgA肾病肾病(IgA nephropathy，IgAN)是是1968年由年由Berger首先描述的，故又名首先描述的，故又名Berger病。病。以系膜增生及系膜区显著弥漫的以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积沉积为特征的一组肾小球疾病。为特征的一组肾小球疾病。IgA肾病医学知识培训3发病情况1.1.本病多发生于儿童和青年。本病多发生于儿童和青年。2.2.不同地区的发病率差别很大，在全球范不同地区的发病率差别很大，在全球范 围内可能是最常见的一类肾炎。在亚洲和围内可能是最常
2、见的一类肾炎。在亚洲和太平洋地区发病率高达太平洋地区发病率高达20-40%，西欧地，西欧地区为区为10-20%。3.3.在我国其发病率约占原发性肾小球肾病的在我国其发病率约占原发性肾小球肾病的3030左右。左右。差别原因差别原因：与环境、遗传、医疗普及水：与环境、遗传、医疗普及水平及是否肾活检有关。平及是否肾活检有关。IgA肾病医学知识培训4病因病因：还不十分清楚，与多种因素有关还不十分清楚，与多种因素有关1.1.多数学者认为本症是含有多数学者认为本症是含有IgA的循环免疫复合物的循环免疫复合物在肾内沉积而致病。复合物中的抗原可能与呼吸在肾内沉积而致病。复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道黏膜处
3、感染的道或胃肠道黏膜处感染的病毒、细菌，或食物中病毒、细菌，或食物中的某些成分有关的某些成分有关。2.2.与与IgAIgA的产生与清除异常有关。的产生与清除异常有关。3.3.遗传：同一家族成员或遗传：同一家族成员或HLAHLA相同的同胞出现相同的同胞出现IgAIgA肾肾病多发的现象。病多发的现象。4 4.继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化、肠道疾病等。这些病因所致的属继发性肝硬化、肠道疾病等。这些病因所致的属继发性IgAN。IgA肾病医学知识培训5发生机制 IgAN的确切发病机理尚未完清楚，多种因素和发病有关。目前的看法是IgAN属免疫复
4、合物引起的肾小球疾病。IgA肾病医学知识培训6抗原通过粘膜的能力抗原通过粘膜的能力粘膜屏障缺陷粘膜屏障缺陷IgA结构缺陷结构缺陷免疫调节功能异常免疫调节功能异常自身免疫异常自身免疫异常炎症细胞因子及炎症介质的作用炎症细胞因子及炎症介质的作用血液动力学的影响血液动力学的影响遗传因素遗传因素IgA肾病医学知识培训7粘膜屏障缺陷粘膜屏障缺陷分泌型IgA是参与粘膜局部免疫的主要抗体，在粘膜免疫中发挥抗感染和抗其他异物侵袭的局部防御作用。当胃肠道粘膜免疫系统受损，或有过多抗原存在，就会造成粘膜屏障作用减弱，致抗原进入血液引起全身免疫反应。IgA肾病医学知识培训8IgA结构缺陷结构缺陷研究发现IgA肾病患
5、者血清中IgA的绞链区存在糖基化缺陷，这种结构异常的结构异常的IgA，不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA1，或与抗结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1 IC，进而沉积在肾小球系膜区。IgA肾病患者血循环中多聚IgA1或IgA1IC与系膜细胞有较高亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。IgA肾病医学知识培训9免疫调节功能免疫调节功能研究发现，IgAN患者产生IgA的淋巴细胞数增多，这些淋巴细胞能自发或受体外多克隆刺激后产生 IgA，主要是多聚体IgA。IgA产生高度依赖T细胞，产生增加提示IgAN时T
6、细胞功能改变表现为IgA特异性辅助T细胞增加以及抑制性T细胞减少，即CD4/CD8的比值增加，使B细胞合成IgA增多IgA肾病医学知识培训10自身免疫自身免疫自身抗体自身抗体：在肾病病人血清中发现有针对：在肾病病人血清中发现有针对肾脏系膜细胞胞浆大分子成分的抗体。还肾脏系膜细胞胞浆大分子成分的抗体。还有针对基底膜有针对基底膜、型胶原纤维层粘蛋型胶原纤维层粘蛋白、白、Gliadin等成分的抗体。在部分病人血等成分的抗体。在部分病人血液中还发现液中还发现IgA型抗中性粒细胞胞浆抗体型抗中性粒细胞胞浆抗体(IgA-ANCA)。IgA肾病接受同种肾移植肾病接受同种肾移植后，在移植肾中重新出现后，在移植
7、肾中重新出现IgA肾病病理改肾病病理改变者高达变者高达40%50%，这些均说明自身，这些均说明自身抗体在抗体在IgA肾病的发病中起重要作用。肾病的发病中起重要作用。细胞免疫：细胞免疫：IgA特异性抑制特异性抑制T细胞活性的下细胞活性的下降导致降导致B淋巴细胞合成淋巴细胞合成IgA的增加。的增加。T辅助辅助细胞细胞(Th)数在数在IgA肾病活动期也增高，因肾病活动期也增高，因此活动期时此活动期时Th/Ts增高。增高。IgA肾病医学知识培训11炎症细胞因子及炎症介质的作用炎症细胞因子及炎症介质的作用许多细胞因子参与了免疫系统的调节，包许多细胞因子参与了免疫系统的调节，包括淋巴因子、白介素括淋巴因子
8、、白介素(interleukin，IL)、肿瘤坏死因子、多肽生长因子，这、肿瘤坏死因子、多肽生长因子，这些细胞因子对于行使正常的免疫功能起重些细胞因子对于行使正常的免疫功能起重要作用，在异常情况下也会导致细胞因子要作用，在异常情况下也会导致细胞因子网络的失调，从而产生免疫损伤。在肾小网络的失调，从而产生免疫损伤。在肾小球系膜细胞增生的过程中，细胞因子与炎球系膜细胞增生的过程中，细胞因子与炎症介质症介质(补体成分补体成分MAC、IL-1、MCP-1、活性氧等活性氧等)发挥着重要作用。发挥着重要作用。IgA肾病医学知识培训12血液动力学的影响血液动力学的影响肾脏局部血液动力学因素亦可能对肾脏局部血
9、液动力学因素亦可能对IgAN的发病起一定的作用。的发病起一定的作用。系膜细胞上有血管紧张素系膜细胞上有血管紧张素的受体，同时的受体，同时特定的系膜细胞本身亦有分泌肾素的功能。特定的系膜细胞本身亦有分泌肾素的功能。肾素肾素-血管紧张素可使系膜细胞收缩、毛血管紧张素可使系膜细胞收缩、毛细血管滤过减少，使系膜细胞对大分子物细血管滤过减少，使系膜细胞对大分子物质质(如如IgA-IC)的摄取增加，导致的摄取增加，导致IgA-IC在系膜区的沉积在系膜区的沉积。IgA肾病医学知识培训13遗传因素遗传因素 已有家族成员先后患已有家族成员先后患IgA肾病的报道，提肾病的报道，提示遗传因素在示遗传因素在IgA肾病
10、中有重要作用。肾病中有重要作用。IgA肾病相关的肾病相关的HLA抗原位点也报道不一，抗原位点也报道不一，欧美以欧美以Bw35，日本和我国以，日本和我国以DR4多见，多见，也有报道我国北方汉族以也有报道我国北方汉族以DRWl2最多见，最多见，此外还有与此外还有与B12、DR1以及以及IL-RN.2等等位基因，位基因，ACED/D基因型相关的报道。基因型相关的报道。IgA肾病医学知识培训14 IgAIgA肾病发病机制，肾病发病机制，IgAIgA免疫异常导致系膜免疫异常导致系膜IgAIgA沉积和损伤沉积和损伤粘膜免疫系统粘膜免疫系统pIgA1产生产生 IgA1对粘膜免疫对粘膜免疫反应反应骨髓骨髓pI
11、gA1产生产生 pIgA1对系统免对系统免疫反应疫反应循环循环mIgA1 pIgA1 IgA类风湿因子类风湿因子 IgA 1 O-糖化异常糖化异常 肾脏肾脏pIgA1沉积沉积IgG/补体沉积补体沉积肝脏肝脏清除清除IgA1受损受损系膜细胞增殖系膜细胞增殖系膜基质扩张系膜基质扩张 硬化硬化IgA肾病医学知识培训15 5.505.50以上的病人表现为肉眼血尿，以上的病人表现为肉眼血尿，30305050病人仅出现镜下血尿，血尿通常持续病人仅出现镜下血尿，血尿通常持续数天，以后消失，但每隔数月复发。数天，以后消失，但每隔数月复发。6.6.可伴有轻度蛋白尿。可伴有轻度蛋白尿。7.7.少数病人表现为急性肾
12、炎综合征或肾病综少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。合征。并发症并发症：部分病人发生肾功能不全，高血压：部分病人发生肾功能不全，高血压,低低蛋白血症。少数表现为急进性肾炎。蛋白血症。少数表现为急进性肾炎。IgA肾病医学知识培训17临床分型临床分型肉眼血尿肉眼血尿无症状血尿和蛋白尿无症状血尿和蛋白尿肾病性蛋白尿和肾病综合征肾病性蛋白尿和肾病综合征急性肾衰竭急性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭IgA肾病医学知识培训18IgA肾病肾病Lee氏分级氏分级Lee的分级系统的分级系统分级分级肾小球改变肾小球改变小管间质改变小管间质改变I绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴
13、或不伴细胞增生（节段）伴或不伴细胞增生无无II肾小球示局灶系膜增殖和硬化（肾小球示局灶系膜增殖和硬化（50），罕见小的新月体），罕见小的新月体无无III弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局灶节弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和粘连段），偶见小新月体和粘连局灶间质水肿，偶见局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管细胞浸润，罕见小管萎缩萎缩IV重度系膜增生和硬化，部分或全部重度系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（肾小球硬化，可见新月体（45类似类似IV级病变，但更级病变，但更严重严重IgA肾病医学知识培训19实验室检查尿检免疫学检查 肾活检（最重要）IgA肾病医学知识培训20尿检尿
14、检血尿：临床上约血尿：临床上约40%45%的患者表现为肉的患者表现为肉眼或显微镜下血尿，眼或显微镜下血尿，35%40%的患者表现的患者表现可为单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿。可为单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿。肉眼血尿可持续数小时至数天，后转为持续性镜肉眼血尿可持续数小时至数天，后转为持续性镜下血尿，部分病人血尿可消失，但常发作，发作下血尿，部分病人血尿可消失，但常发作，发作时重现肉眼血尿。时重现肉眼血尿。蛋白尿：为轻度蛋白尿，一般尿蛋白定量蛋白尿：为轻度蛋白尿，一般尿蛋白定量1g/24h，少数患者可出现大量蛋白尿甚至出现，少数患者可出现大量蛋白尿甚至出现肾病综合征。肾病综合征。尿
15、检若发现尿检若发现IL-6活性增加，且与系膜细胞增生活性增加，且与系膜细胞增生及小管间质损伤程度呈正相关。及小管间质损伤程度呈正相关。IgA肾病医学知识培训21免疫学检查免疫学检查1.1.部分部分IgANIgAN患者血清患者血清IgAIgA增高。增高。2.2.部分病人血中可测到部分病人血中可测到IgA-ICIgA-IC。3.IgA3.IgA特有的特有的T-T-辅助细胞活性增高，而辅助细胞活性增高，而T-T-抑制细胞抑制细胞活性下降。活性下降。4.4.部分病人也测到有高分子量的部分病人也测到有高分子量的IgAIgA类风湿因子。类风湿因子。5.5.部分病人胶原部分病人胶原、及层连蛋白抗体滴度增及层
16、连蛋白抗体滴度增高，血中高，血中IgA-FnIgA-Fn复合物增高，同时伴有系膜复合物增高，同时伴有系膜FnFn增增加。加。6.6.抗抗“O”升高：少数患者有抗升高：少数患者有抗“O”滴度升高。滴度升高。IgA肾病医学知识培训22肾活检肾活检光镜下：主要累及肾小球，表现为肾小球系膜细胞及基质增生，随病情进展可累及肾小管及间质。电镜下：肾小球系膜细胞和基质增生，伴有团块状是IgAN的典型超微病理改变。部分病例电子致密物沉积于系膜区的同时，尚有基底膜、上皮下及内皮下沉积。部分病例可见足突融合。病变严重者也可见基底膜增厚、系膜插入、基底膜溶解乃至断裂等改变。IgA肾病医学知识培训23诊断诊断是一种免
17、疫病理学诊断是一种免疫病理学诊断,其确诊只能依其确诊只能依靠肾组织病理检查。靠肾组织病理检查。有有3：肾组织免疫荧光学检查显示肾组织免疫荧光学检查显示IgA为突出表现者；为突出表现者；IgA沉着以肾小球系膜或副系膜区为主沉着以肾小球系膜或副系膜区为主,少数可少数可延及肾小球毛细血管壁；延及肾小球毛细血管壁；必须除外能致成必须除外能致成IgA系膜沉积的其他全身性疾病系膜沉积的其他全身性疾病,如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及肝病等。如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及肝病等。IgA肾病医学知识培训24疑诊疑诊年长儿童反复发作性肉眼血尿年长儿童反复发作性肉眼血尿,并多有上并多有上呼吸道或肠道感染的诱因，应考虑本病；
18、呼吸道或肠道感染的诱因，应考虑本病；表现为单纯镜下血尿或肉眼血尿或伴中等表现为单纯镜下血尿或肉眼血尿或伴中等度蛋白尿时，也应怀疑度蛋白尿时，也应怀疑IgA肾病，争取尽肾病，争取尽早肾活体组织检查。早肾活体组织检查。以肾病综合征、急进性肾炎综合征、高血以肾病综合征、急进性肾炎综合征、高血压伴肾功能不全为表现者压伴肾功能不全为表现者,也应考虑本病，也应考虑本病，确诊有赖肾活体组织检查。并注意除外能确诊有赖肾活体组织检查。并注意除外能引起系膜引起系膜IgA沉积的其他疾患。沉积的其他疾患。IgA肾病医学知识培训25治疗治疗一、急性期的治疗：急性期的治疗：上呼吸道感染病人：抗炎，避免肾毒药上呼吸道感染病
19、人：抗炎，避免肾毒药物，物，新月体肾炎：肾上腺皮质激素新月体肾炎：肾上腺皮质激素+细胞毒细胞毒药物药物IgA肾病医学知识培训26 慢性期治疗慢性期治疗1.扁桃体摘除；扁桃体摘除；2.单纯性血尿或轻度蛋白尿（单纯性血尿或轻度蛋白尿（60400800 IU/day鼻出血ACEI/ARBACE抑制、阻断GFR30不一咳嗽，低血压甲强龙+扁桃体切除免疫抑制中度肾损GFR 3059甲强龙 30mg-1g/dCushing样综合征，出血，手术并发症甲强龙+免疫抑制剂免疫抑制中度肾损GFR 3059不一Cushing样综合征，骨髓抑制鱼油抗炎GFR 60不一鼻出血MMF免疫抑制中度肾损蛋白尿2 g/d600
20、mg/m2 bid，最大剂量因人而定骨髓抑制,肝损IgA肾病医学知识培训30中西医结合治疗级病变采用中医辨证加雷公藤雷公藤多甙治疗；级病变采用中医辨证加雷公藤雷公藤多甙及ACEI或AT1RA治疗；表现为肾病综合征者可配合激素治疗；表现为急进性肾炎者可配合甲基强的松龙及环磷酰胺冲击疗法；肾衰患者给予低蛋白饮食、开同、碳酸氢钠、ACEI及中药益气血、行淤浊方。治疗中均可同时加用潘生丁、复方丹参及川芎素或肝素抗凝。IgA肾病医学知识培训31预后预后1.1.许多病人肾功能可长期维持正常。许多病人肾功能可长期维持正常。2.252.255050的病人病情缓慢进展，在的病人病情缓慢进展，在2020年年内出现
21、慢性肾功能衰竭。内出现慢性肾功能衰竭。3.3.发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差。后较差。IgA肾病医学知识培训32 预防预防积极预防和控制感染：避免感冒、劳累；积极预防和控制感染：避免感冒、劳累；与扁桃体炎有关且反复发作肉眼血尿患者，与扁桃体炎有关且反复发作肉眼血尿患者，建议作扁桃体切除术；建议作扁桃体切除术；在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的抗感染治疗；抗感染治疗；对反复呼感者根据免疫紊乱情况可给予免疫对反复呼感者根据免疫紊乱情况可给予免疫调节剂，提高机体免疫力，减少感染机会，调节剂，提高机体免疫力，减少感染机会，从而减少从而减少IgAN发作。发作。低抗原含量饮食：可疑的食物抗原有酪蛋白、低抗原含量饮食：可疑的食物抗原有酪蛋白、卵蛋白、大豆、稻米蛋白等，可给予限蛋白、卵蛋白、大豆、稻米蛋白等，可给予限蛋白、低抗原饮食，减少抗原进入体内。低抗原饮食，减少抗原进入体内。IgA肾病医学知识培训33
