1、全科医学概论第二章 以人为中心的健康照顾学习目标以人为中心健康照顾的基本原则以人为中心的应诊任务与应诊过程处理医患关系时应遵循的医学伦理学基本原则应诊中沟通的技巧医生的关注中心及健康照顾模式以人为中心的健康照顾模式以人为中心的应诊任务与应诊过程以人为中心健康照顾中的医患关系01020304目录CONTENTS0101 PART ONE医生的关注中心及健康照顾模式一、医生的关注中心某男，45岁，患糖尿病5年，一直在当地一家三甲医院内分泌科门诊进行治疗，同时服用数种口服降糖药，且已用最大剂量，血糖控制仍不理想。专科医生建议改用胰岛素治疗，患者不仅不愿接受，且出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。
2、经人介绍该患者到全科医疗诊所就诊。全科医生首先了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平，然后鼓励患者讲述糖尿病对他的工作、生活和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。原来患者自幼家贫，经个人奋斗已成为外企管理人员，事业颇有成就，患者十分珍惜。患糖尿病对他打击很大，担心前途受影响，他觉得医生建议他用胰岛素治疗，说明自己的病情严重，以后恐怕无法胜任目前的工作，因此感到恐惧、焦虑。全科医生向患者耐心解释病情，介绍使用胰岛素的利弊及对患者工作和生活可能产生的影响，使患者消除对病情、胰岛素治疗的消极观念。经商讨，患者选择白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素，血糖得到较好控制，患者逐渐恢复自信。一、医生关注的中
3、心疾病了解患者的疾病，即症状、病理变化。患者关注患者的心理、职业、家庭和社会环境等因素，鼓励患者倾诉，医生耐心倾听，从中发现影响患者健康的问题。（一）生物医学模式以疾病为中心（二）生物-心理-社会医学模式以人为中心二、两种不同的照顾模式诊疗费用昂贵忽视了患者的需求限制了医生的思维医患关系疏远诊疗过程机械化、程序化忽视了预防的作用123456（一）生物医学模式以疾病为中心（二）生物-心理-社会医学模式以人为中心20世纪中期，疾病谱发生变化，慢性非传染性疾病，心理问题、生活压力、不良生活方式导致的行为疾病成为影响人类健康的突出问题，单纯用生物医学模式来解释疾病、防治疾病已经远远不够，人们需要从生物
4、的、心理的、社会的角度来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。这种对医学的总的看法和态度被称为生物-心理-社会医学模式。生物-心理-社会医学模式是医疗照顾由“以疾病为中心”转移到“以人为中心”的理论基础。（二）生物-心理-社会医学模式以人为中心1理解患者是以人为中心健康照顾的必然要求。全科医生应当重视人体生物、心理、社会各个层面的问题，满足患者的整体健康需要与需求，而不只是关注对疾病的治疗。理解患者3患者前来就诊是带着对医生的期望而来的，希望医生能最大限度地满足他们的需要。是需要治疗还是需要预防和保健，或是需要对患者进行健康教育？这些决策均需由医生与患者及其家属共
5、同协商来做出。理解就医行为2全科医生要充分理解患者，用“显微镜”的眼光检查患者身体器官上可能的病灶；用“肉眼”的眼光审视面前的患者，了解其患病的体验；用“望远镜”的眼光观察患者的社会背景情况。理解患者角色0202 PART TWO以人为中心的健康照顾模式除了躯体健康、心理健康、社会适应良好外还要加上道德健康，只有这4方面的健康才算是完全的健康。这种健康观是积极的健康观，是多因单果、多因多果的疾病因果观的表现形式。疾病是患者的一部分而不是全部，患者的心理需求和社会期望与生理性疾病同等重要。一、生物-心理-社会医学模式下的健康与健康观二、以人为中心健康照顾的基本原则袁某，男，42岁。反复发作性头痛
6、1年。疼痛为双侧颞部钝痛，无明显诱因，可持续数小时，休息后症状缓解，常有疲乏无力。查体无异常。专科医生诊断为紧张性头痛，给予镇静止痛药治疗，疗效不满意，求助于全科医生。全科医生了解到以下情况：患者是一名售货员，工作时与老板经常吵架；与妻子结婚16年，夫妻也经常吵架；他们有一个女儿，15岁，正上中学；患者有20年烟龄，每天吸30支左右，每日喝半斤白酒或2瓶啤酒。全科医生做出的诊断是：紧张性头痛；吸烟者、酗酒者；工作压力；夫妻关系紧张。全科医生除给予廉价、有效的止痛药外，还指导、帮助患者消除/缓解夫妻不和、劳资矛盾及吸烟、酗酒等影响健康的心理问题和社会问题，患者头痛症状逐渐消失。既关注所患的疾病，
7、也关注患病的人，关注患者与关注疾病同等重要理解患者的角色和行为，重视家庭与健康的相互影响照顾个体时考虑其人群背景和疾病流行的情况，提供个性化服务二、以人为中心健康照顾的基本原则充分发挥全科医生的预防医学优势，提供适时、科学的预防性服务充分发挥健康代理人的作用，以患者为中心组建医疗保健服务团队二、以人为中心健康照顾的基本原则充分尊重患者在法律和伦理方面的权利与患者建立长久的医患关系，成为患者信赖的伙伴二、以人为中心健康照顾的基本原则三、以人为中心健康照顾的意义进入患者的世界了解人的个性0303 PART THREE以人为中心的应诊任务与应诊过程01020304一、应诊任务诊断和处理现患问题提供适
8、当的临床预防服务管理慢性疾病问题改善患者的就医遵医行为010203（一）诊断和处理现患问题收集信息全科医疗模式要求采用开放式的问诊方法，在医生的引导下，让患者按照自己的主观感受和需求来陈述问题。体格检查及辅助检查将检查内容、检查目的、需要患者配合等事项向患者交代清楚，考虑患者的切身利益，避免过度医疗行为。处理健康问题全科医生不能单纯追求对患者生物学意义上的诊断和针对存在的生物学问题开一张处方，还要从心理和社会层面对患者进行全方位关怀和照顾。李某，男，50岁。患者近2个月反复感到头晕、疲乏，测血压170/115 mmHg。高血压病史2年，平时服药不规律，感觉不适时服用卡托普利。患者最近一段时间工
9、作繁忙；饮食上口味偏重，喜欢吃咸菜、咸鱼等食物；每日吸烟1包，经常饮酒。其父亲有高血压病史。（一）诊断和处理现患问题案例分析：上述案例中患者因头晕、疲乏、血压升高来就医，从高血压病的专科角度来说，医生只要调整用药加强降压治疗就可以了。但全科医生除了处理高血压外，还要关注血压升高背后潜藏的其他原因，如患者是否最近工作很忙，有无工作或生活上的压力，是否坚持用药，对该病的危害认识多少，患者有何顾虑，他希望医生给他什么样的帮助等。（一）诊断和处理现患问题解决方案：全科医生根据该患者的具体情况制定了以下处理方案：向患者解释病情，并表示同情、理解；向患者说明处理方案，了解患者的想法；与患者达成共识，协商、
10、调整治疗方案；鼓励患者承担自我管理的责任。（二）提供适当的临床预防服务将临床预防知识与医疗相结合是全科医生的任务，全科医生接诊每一位患者时必须体现预防观念。全科医生应该利用各种与患者接触的机会提供预防服务，其中患者就诊是最好的时机。（三）管理慢性疾病问题高血压、糖尿病等严重威胁人们健康的慢性疾病，不是一次短暂的应诊就能解决所有问题，全科医生要给予患者全面的、持续性的照顾。一、应诊任务1全科医生的重要任务是教育患者在什么情况下应该就医，什么情况下不需就医；什么情况下到什么级别或层次的医疗机构就医。改善患者的就医行为2医生方面：与患者的看法达成一致；提供并商定最佳方案；测试患者知识掌握情况；取得家
11、庭支持；鼓励患者取得的每一次进步。医疗行政方面：检查经营政策和健康教育目标，保护患者的权益，加强医患间的整体交流及患者的自我教育等。改善患者的遵医行为（四）改善患者的就医遵医行为（一）诊疗模式（二）开放式的问诊方法（三）接诊步骤二、应诊过程431265（一）以人为中心的诊疗模式进行问题的初步分类了解患者的期望与需要全面了解患者的背景理解患者的患病体验患者家属参与确定最佳处理方案建立与检验诊断假设BBackground,背景：了解患者的就医背景、患者的心理状况和社会因素等AAffect,情感：了解患者的情绪、情感及其变化TTrouble,烦恼：了解现患问题给患者带来的影响HHandling,处理
12、：了解患者的自我管理能力EEmpathy,换位体验：移情，也就是对患者的痛苦和不幸表示理解和同情，使患者感觉到医生对他的理解、支持和关心（二）以人为中心开放式的问诊方法（三）以人为中心的接诊步骤LListen,即倾听，全科医生要先站在患者的角度倾听，收集患者所有的健康问题及其对健康问题的认知和理解。EExplain,即解释，详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及其家属解释对上述健康问题的诊断和看法。AAcknowledge,即容许，在说明病情后，要容许患者有机会参与讨论，沟通彼此对病情的看法，使医患双方对健康问题的看法趋向一致。（三）以人为中心的接诊步骤RRecommend,即建议，
13、医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康教育、检查及治疗建议，让患者参与治疗计划是疾病处理中非常重要的一环，可增加患者对治疗计划的依从性。NNegotiate,即协商，若患者对检查和治疗建议存在疑惑，需要与患者进一步协商，最后确定医患双方皆可接受的方案。0404 PART FOUR以人为中心健康照顾中的医患关系一、影响医患关系的主要因素A医患关系如何，主要取决于医护人员的态度。医生对患者表现出亲切、关怀、真诚与负责的态度时，就容易取得患者的信任。医务人员方面的因素C医患关系不仅仅是医生和患者之间的事，它与医疗机构、医疗保险等也有必然的联系。医生在诊治疾病时会顾及机构的利益，这会与其维护患
14、者利益的使命产生矛盾；在医疗服务中，医生不仅要考虑患者的利益与期望，同时必须替医疗保险系统把关，而两者角色会产生冲突。医疗管理机构和制度因素B患者对疾病的认知态度是由其社会、经济、文化背景，保健知识，个人经验及采取行动的可行性等因素决定的，全科医生首先要了解患者的愿望与态度，在取得其信任和建立良好的医患关系后，再以专业权威的影响力来加强患者正向的健康行为。患者方面的因素二、建立良好医患关系的基本途径（一）处理医患关系时应遵循的医学伦理学基本原则（二）医患沟通是建立良好医患关系的重要手段010203（一）处理医患关系时应遵循的医学伦理学基本原则有利于患者的原则有利于患者是医学伦理学首要的和最高的
15、原则。有利包括两层含义：一是不伤害患者，二是为患者谋利益。尊重患者自主性的原则全科医生在提供医疗服务的过程中，要提供足够的信息，保护患者行使自主权，尊重患者及其家庭成员的自主决定。知情同意的原则遵循知情同意原则可充分发挥患者的主观能动性，有利于建立平等合作的医患关系，避免和减少医疗纠纷。0405（一）处理医患关系时应遵循的医学伦理学基本原则公正的原则公正原则包括两方面的内容：一是平等对待患者，医务人员对待患者应一视同仁，满足每个患者的正当愿望和合理要求；二是合理分配卫生服务资源，做到公平、合理。讲真话和保密的原则为患者保守秘密是卫生服务工作中最根本的原则，可为患者创造一个有利于疾病康复的社会环境。保密的内容包括：保守患者的秘密 对患者保守秘密 保守与国家利益密切相关的医疗和科研工作秘密 其他需要保密的情况。1.医生与患者沟通的重要性医患沟通不仅是医生和患者之间的信息交流，也是一种情感的传递，它对于医疗行为是否能顺利、完全地进行下去起着至关重要的作用。（二）医患沟通是建立良好医患关系的重要手段（二）医患沟通是建立良好医患关系的重要手段营造轻松气氛（1）引导会谈方向（2）非语言的交流（3）保持认真倾听（4）及时澄清问题（5）2.应诊中沟通的技巧思考题1.什么是生物-心理-社会医学模式？该模式有什么优势？2.以人为中心的应诊任务有哪些？3.处理医患关系时应遵循哪些医学伦理学基本原则？
