1、 第十一章 医疗社会保障目的与要求：目的与要求：明确医疗保险的定义、特征明确医疗保险的定义、特征理解基金的筹集、支付方式及费用分担方式理解基金的筹集、支付方式及费用分担方式把握医疗保险制度的主要模式、改革趋势及我国医疗把握医疗保险制度的主要模式、改革趋势及我国医疗保险的现状、问题及改革情况保险的现状、问题及改革情况重点、难点：重点、难点：医疗保险的特征医疗保险的特征u医疗保险基金的支付方式、费用分担方式医疗保险基金的支付方式、费用分担方式u医疗保险制度的主要模式医疗保险制度的主要模式1医学PPT 第一节第一节 医疗保险特征及体系医疗保险特征及体系l一、医疗社会保险的定义与特征一、医疗社会保险的
2、定义与特征l（一）定义（一）定义l（二）特点（二）特点 1、普遍性：覆盖面最广、作用最频繁、普遍性：覆盖面最广、作用最频繁 2、复杂性：疾病风险的复杂、三方两个市场、复杂性：疾病风险的复杂、三方两个市场 3、短期性、经常性：疾病风险的突发性和随机性、短期性、经常性：疾病风险的突发性和随机性 4、待遇支付不完全根据缴费多少，与医疗费用直接、待遇支付不完全根据缴费多少，与医疗费用直接相关相关 2医学PPTl医疗保险的复杂性医疗保险的复杂性 三方两个市场三方两个市场 保险人保险人 医疗服务供方医疗服务供方 被保险人被保险人 保险市场保险市场医疗市场医疗市场3医学PPT存在道德风险行为存在道德风险行为
3、 被保险方的道德风险被保险方的道德风险 （医患合谋，过度消费医疗产品）（医患合谋，过度消费医疗产品）表现在两个方面：表现在两个方面：医疗供方的道德风险医疗供方的道德风险 （供给诱导需求）（供给诱导需求）根源：医疗供方与保险人信息不对称，根源：医疗供方与保险人信息不对称，“医学不是严格的技术，而是不严格的艺术医学不是严格的技术，而是不严格的艺术”4医学PPTl背景资料背景资料中国最昂贵的死亡中国最昂贵的死亡 一位老人在哈尔滨某医院住院一位老人在哈尔滨某医院住院67天，住院费用天，住院费用139.7万万元，平均每天元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己万多元。而病人家属又在医生建议下
4、，自己花钱买了花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达耗资达550万元。万元。l天价医药费账单细节天价医药费账单细节 一、多收费。病房化验多收了一、多收费。病房化验多收了128次，医院只承认多收了次，医院只承认多收了3次。次。二、乱收费。二、乱收费。RH血型鉴定、血小板交叉配合实验等血型鉴定、血小板交叉配合实验等11个项个项目，既没有医嘱，也没有化验报告单，却被收费目，既没有医嘱，也没有化验报告单，却被收费895次。次。三、重复检查。住院期间被收费化验三、重复检查。住院期间被收费化验2925次，平均一天次，平均一天44次。次。5医学P
5、PTl黑幕一：以假当真黑幕一：以假当真-7元假药冒充真药翻近元假药冒充真药翻近20倍卖出倍卖出珠海警方最近成功侦破一起生产、销售假冒丽珠牌珠海警方最近成功侦破一起生产、销售假冒丽珠牌参芪注射液案件，令人吃惊的是疑犯竟是某医药公参芪注射液案件，令人吃惊的是疑犯竟是某医药公司的医药代表，他在出租屋内将司的医药代表，他在出租屋内将7元价格的药品元价格的药品“贴贴”上上130元价格出售元价格出售l黑幕二：回扣、贿赂黑幕二：回扣、贿赂-医院每个人都要孝敬到医院每个人都要孝敬到 他说，按照行规，每种药进医院前都要交纳他说，按照行规，每种药进医院前都要交纳“进院进院费费”。一般的三甲医院在。一般的三甲医院在
6、1.5万至万至2万左右，二甲医院万左右，二甲医院是是1万元。院长一般会一本正经地对医药代表说：万元。院长一般会一本正经地对医药代表说：“这个事你们找药剂科主任谈。这个事你们找药剂科主任谈。”等医药代表把钱给等医药代表把钱给了药剂科主任，药剂科主任自然会把大头贡献给院了药剂科主任，药剂科主任自然会把大头贡献给院长，一般在长，一般在800010000元左右，余下的则塞进自元左右，余下的则塞进自己的腰包己的腰包l黑幕三：高药价黑幕三：高药价-零售价零售价=出厂价出厂价x5x1.15 他说，其实，医药定价多数都有一个公式即市场零他说，其实，医药定价多数都有一个公式即市场零售价售价1.15就是给医院的批
7、发价，医院的利润就是就是给医院的批发价，医院的利润就是15。他从厂家拿到的价格就是批发价的。他从厂家拿到的价格就是批发价的20，即，即所谓的所谓的“20扣扣”。零售价。零售价1.15x0.2=出厂价，这就出厂价，这就是医药行业药品定价的潜规则是医药行业药品定价的潜规则.6医学PPTl二、医疗保险的筹资二、医疗保险的筹资l（一）原则（一）原则l以支定收，收支平衡，略有结余以支定收，收支平衡，略有结余l（二）财务模式（二）财务模式l现收现付模式现收现付模式 费率计算与调整费率计算与调整l（三）筹资来源：责任分担（三）筹资来源：责任分担l1、被保险人：缴纳保险费被保险人：缴纳保险费l2、单位（雇主）
8、缴纳保险费；单位（雇主）缴纳保险费；l3、政府资助政府资助 7医学PPTl政府资助项目政府资助项目la、为政府雇员缴纳保险费、为政府雇员缴纳保险费 lb、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）实行、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）实行补贴补贴lc、基金出现赤字时给予补助、基金出现赤字时给予补助 ld、专项税划入基金、专项税划入基金 le、税前列支保险费、税前列支保险费 8医学PPT（四）筹资方式（四）筹资方式l 1、固定保险费金额、固定保险费金额 l 2、与工资挂钩、与工资挂钩工薪税（主要）工薪税（主要）l 3、与收入挂钩、与收入挂钩l 4、按区域缴纳、按区域缴纳9医学PPTl三、医疗保险基
9、金的给付三、医疗保险基金的给付 （一）原则（一）原则 1.1.以收定支，收支平衡以收定支，收支平衡 2.2.权利与义务对等权利与义务对等 （参保人履行缴费义务，医疗服务提供方提供（参保人履行缴费义务，医疗服务提供方提供安全、合格的服务）安全、合格的服务）3.3.按时、足额、合理偿付按时、足额、合理偿付 （二）给付项目（二）给付项目 治疗性服务、辅助性服务和基本药物治疗性服务、辅助性服务和基本药物 10医学PPT四、医疗社会保险的支付方式四、医疗社会保险的支付方式（控制道（控制道德风险的主要手段）德风险的主要手段）（一）医疗保险费用分担方式（控制被保险人的道德风（一）医疗保险费用分担方式（控制被
10、保险人的道德风险行为）险行为）l1、扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）、扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）l2、共付保险：（超过起付线以上的部分由保险人、共付保险：（超过起付线以上的部分由保险人与被保险人共同按比例分摊）与被保险人共同按比例分摊）l3、限额保险：（最高支付限额，封顶线）、限额保险：（最高支付限额，封顶线）11医学PPT三段通道式三段通道式”l实行三段通道式实行三段通道式 在在起付线起付线以下由个人支付，起付线与最高以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由付，超过最高限额的部分由商
11、业保险，社会救商业保险，社会救济济等来制付。等来制付。12医学PPT医院医院等级等级起付起付标准标准 退休职工退休职工 在职职工在职职工统筹基金设起付统筹基金设起付标准和最高支付标准和最高支付限额限额,在一个保险在一个保险年度内年度内,参保人员参保人员二次以上住院二次以上住院,门门诊紧急抢救诊紧急抢救,起付起付标准减半。统筹标准减半。统筹基金支付医疗费基金支付医疗费用最高限额为用最高限额为4.5万元万元.使用乙类药使用乙类药品先由个人支付品先由个人支付10%,余额再按统余额再按统筹基金和个人支筹基金和个人支付标准执行。付标准执行。统筹统筹 支付支付（%）个人个人 支付支付（%）统筹统筹 支付支
12、付（%）个人个人支付支付（%）三级三级800元元87.212.88416二级二级600元元89.610.48713一级一级400元元9289010社区社区200元元93.66.492813医学PPT（二）费用支付方式（二）费用支付方式 1、按支付对象划分、按支付对象划分 向被保险人支付医疗费用（报销方式）向被保险人支付医疗费用（报销方式）向医疗服务提供方支付费用（第三方购买）向医疗服务提供方支付费用（第三方购买）2、按支付时间划分、按支付时间划分 后付制：在医疗供方提供服务后，按照一定后付制：在医疗供方提供服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。的收费标准支付费用的方式。典型：按服务项目付费
13、（典型：按服务项目付费（fee for service）会导致过度服务，医疗费用居高不下会导致过度服务，医疗费用居高不下14医学PPT 预付制预付制 即医疗服务供方在提供服务之前就同医疗保险机即医疗服务供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。（1）按人头付费（人数定额）按人头付费（人数定额）鼓励预防服务的提供鼓励预防服务的提供；降低服务质量或减少服务；风险选择降低服务质量或减少服务；风险选择（2）总额预付制（年度预算）总额预付制（年度预算）可以较好的控制医疗费用可以较好的控制医疗费用 合理年度预算难以确定合理年度预算难以确
14、定 15医学PPT（3）定额付费：日门诊或住院费固定，与实际花费）定额付费：日门诊或住院费固定，与实际花费无关无关l延长住院时间，或让病人频繁就诊；延长住院时间，或让病人频繁就诊；（4）按病种分类付费）按病种分类付费 疾病疾病分组分组每组分级每组分级每级定价；每级定价；l易诊断升级，诱导病人住院或手术；制定标准过易诊断升级，诱导病人住院或手术；制定标准过程复杂，管理成本高；程复杂，管理成本高；工资制工资制l根据服务发放工资根据服务发放工资服务下降，积极性下降；服务下降，积极性下降；16医学PPT后付制后付制：操作方便，适用较广；但易过度服务和：操作方便，适用较广；但易过度服务和浪费严重，医疗费
15、用居高不下；浪费严重，医疗费用居高不下；预付制：预付制：有利于控制医疗费用，但可能导致服务有利于控制医疗费用，但可能导致服务不足和服务质量下降不足和服务质量下降17医学PPT 第二节第二节 医疗保险制度模式医疗保险制度模式 一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式 国家卫生服务模式，是指政府直接举办医国家卫生服务模式，是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。代表国家：英国、瑞典代
16、表国家：英国、瑞典18医学PPT资料：英国的医疗保险资料：英国的医疗保险 英国在英国在1946年通过并颁布了国家卫生服务年通过并颁布了国家卫生服务法，实施国民卫生保健制度（法，实施国民卫生保健制度（NHS）。国立医）。国立医疗机构的经费疗机构的经费95%来自政府拨款，另来自政府拨款，另5%来自服务来自服务收费。收费。英国国民卫生服务体系存在三个部分：英国国民卫生服务体系存在三个部分：19医学PPTl 一是医院服务，占全国卫生开支总额的一是医院服务，占全国卫生开支总额的2/3以以上，医院由地段卫生处管理，在支付方式上，卫上，医院由地段卫生处管理，在支付方式上，卫生部门与医院建立了生部门与医院建立
17、了“政府购买政府购买”式的关系。式的关系。医院服务分两大类：一类是地方政权办的医医院服务分两大类：一类是地方政权办的医院；一类是社会办的医院，院；一类是社会办的医院，”自愿医院自愿医院”。20医学PPTl二是全科医师，即家庭医生，提供基层医疗服二是全科医师，即家庭医生，提供基层医疗服务，是英国初级卫生体系的基础，直接与居民务，是英国初级卫生体系的基础，直接与居民联结，采用人头包干付费的方法；联结，采用人头包干付费的方法；l三是地方政权提供的社区医疗。三是地方政权提供的社区医疗。社区医疗包括妇幼福利，家庭看护、巡回医社区医疗包括妇幼福利，家庭看护、巡回医疗、防疫注射、病人运送，残疾人服务以及早疗
18、、防疫注射、病人运送，残疾人服务以及早产儿童照顾。产儿童照顾。21医学PPT 国家卫生服务模式的特点：国家卫生服务模式的特点：1、医疗保险基金绝大部分来源于税收。、医疗保险基金绝大部分来源于税收。2、政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建、政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设，医院建设与日常运行经费往往通过预算下设，医院建设与日常运行经费往往通过预算下拨给政府主办的医疗机构。拨给政府主办的医疗机构。3、医疗服务覆盖面一般是本国的全体公民，、医疗服务覆盖面一般是本国的全体公民，医疗服务为免费或低收费服务。医疗服务为免费或低收费服务。4、医疗卫生资源配置、医疗服务价格等几乎、医疗卫生资源配置、医疗
19、服务价格等几乎不利用市场机制的调节功能。不利用市场机制的调节功能。22医学PPT 二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式 雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费，政雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费，政府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服务。务。代表国家：德国代表国家：德国23医学PPT主要特点：主要特点：1、社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，、社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。政府酌情给予补贴。2、社会医疗保险的主要特征是资金统筹，互、社会医疗保险的主要特征是资金统筹，互助共济，现收现付。助共济，现收现付。3、强制加入为主，自愿
20、加入为辅，、强制加入为主，自愿加入为辅，4、患者本人少量负担。、患者本人少量负担。24医学PPTl三、储蓄医疗保险模式三、储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险制度筹资医疗基金，既不是储蓄医疗保险制度筹资医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。性地储蓄医疗基金。代表国家：新加坡代表国家：新加坡 1、保健储蓄、保健储蓄 1984年，制定年，制定“保健储蓄计划保健储蓄计划”，每个公积，每个公积金会员有三个户头：普通户头、保健储蓄户头、金会员有三个户头：普
21、通户头、保健储蓄户头、特别户头。特别户头。25医学PPTl2、健保双全、健保双全 健保双全是一项基本的大病保险计划，它健保双全是一项基本的大病保险计划，它的设置是为了帮助参保者支付大病或慢性病的的设置是为了帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗费用。l3、医疗救助基金、医疗救助基金 1993年，政府设立捐赠基金，为不能支付年，政府设立捐赠基金，为不能支付医疗费用的穷人提供一个安全网。医疗费用的穷人提供一个安全网。26医学PPTl四、商业医疗保险模式四、商业医疗保险模式 商业医疗保险模式参保自由，灵活多样，商业医疗保险模式参保自由，灵活多样，政府仅负担老人和穷人等特殊群体的医疗保障。政府仅负
22、担老人和穷人等特殊群体的医疗保障。代表国家：美国代表国家：美国 美国的医疗保险制度主要有三类：美国的医疗保险制度主要有三类：一是为老年人提供的医疗照顾；一是为老年人提供的医疗照顾；二是向穷人提供的医疗补贴；二是向穷人提供的医疗补贴；三是为雇员提供的医疗保险。三是为雇员提供的医疗保险。27医学PPT资料：管理型医疗的兴起资料：管理型医疗的兴起l管理型医疗保险：是一种把医疗服务的提供和经营管管理型医疗保险：是一种把医疗服务的提供和经营管理结合在一起，用来管理和控制医疗服务的成本、质理结合在一起，用来管理和控制医疗服务的成本、质量的医疗保险模式。量的医疗保险模式。l特点：特点：直接向医疗供方付费，主
23、要采取按人头付费的预直接向医疗供方付费，主要采取按人头付费的预付制，由医疗供方和保险方共同承担风险。付制，由医疗供方和保险方共同承担风险。根据明确的标准挑选医疗供方，根据明确的标准挑选医疗供方，制定正式的规定制定正式的规定来保证医疗供方的服务质量，经常复查医疗服务的使来保证医疗供方的服务质量，经常复查医疗服务的使用情况，对医疗供方的行为进行检测和评估。用情况，对医疗供方的行为进行检测和评估。典型的组织形式：健康维护组织（典型的组织形式：健康维护组织（HMO）28医学PPT 第三节 我国医疗保险制度一、城镇医疗保险制度及其改革一、城镇医疗保险制度及其改革 公费医疗、劳保医疗公费医疗、劳保医疗 城
24、镇职工基本医疗保险制度的内容：城镇职工基本医疗保险制度的内容：l1、坚持、坚持“低水平，广覆盖低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求保障职工基本医疗需求l低水平：基本医疗保障低水平：基本医疗保障l广覆盖：所有城镇用人单位及其职工广覆盖：所有城镇用人单位及其职工l2、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制制29医学PPTl3、统账结合、统账结合l统：住院、门诊大病医疗费在起付标准与最高限统：住院、门诊大病医疗费在起付标准与最高限额之间由统筹账户支付额之间由统筹账户支付l账：基本医疗费用由个人账户支付账：基本医疗费用由个人账户支付4、合理确定
25、基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平6、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接30医学PPT新型农村合作医疗新型农村合作医疗l新型农村合作医疗制度：是由政府组织、引导、新型农村合作医疗制度：是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。l特点：特点：加大了政府支持力度加大了政府支
26、持力度 突出了以大病统筹为主突出了以大病统筹为主 提高了统筹层次提高了统筹层次（县级统筹）（县级统筹）明确了农民自愿参加的原则明确了农民自愿参加的原则 同步推进医疗救助制度的建立同步推进医疗救助制度的建立 31医学PPT关注：关注：“看病难、看病贵看病难、看病贵”问题问题l“看病难”通常是指医疗服务的可及性差，包括就医了路程远，排队等候治疗时间长等；主要是由于医疗资源的配置不合理造成 l“看病贵”主要是指医疗服务价格高，普通群众难以承担。医疗保障水平不高 医疗供方道德风险严重32医学PPT 我国医疗改革的争论？我国医疗改革的争论？现象与数字：现象与数字：33医学PPT34医学PPT35医学PP
27、T36医学PPT37医学PPT 20052005年后争论观点？年后争论观点？38医学PPT39医学PPT40医学PPT41医学PPT42医学PPT43医学PPT 医改新方案医改新方案 医改草案要点：医改草案要点：l1、通过提高报销批例等手段，鼓励有病先去社区医院，、通过提高报销批例等手段，鼓励有病先去社区医院，实行社区首诊制实行社区首诊制 l2、中央政府统一制定和发布国家基本药物目录、中央政府统一制定和发布国家基本药物目录 l3、公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的、公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标职责任务，由政府合理确定人
28、员编制、工资水平和经费标准准 l4、实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以、实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制施完善公立医院补偿机制 l5、逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居、逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减
29、轻；政府卫生投入增民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高入占经常性财政支出的比重逐步提高 44医学PPTl1.1.我国养老保障制度某一具体问题的认识（如我国养老保障制度某一具体问题的认识（如隐性债务与个人账户空账运行、空巢现象、农隐性债务与个人账户空账运行、空巢现象、农村养老问题）；村养老问题）；l2.2.我国医疗体制改革问题或新型农村合作医疗我国医疗体制改革问题或新型农村合作医疗的看法；的看法；l3.3.灵活就业人员的社会保障问题；灵活就业人员的社会保障问题；l4.4.大学生就业难的理解或自己如何应对。大学生就业难的理解或自己如何应对。45医学PPT
