1、第九章第九章健康管理与临床预防服务健康管理与临床预防服务 老张老张50岁，项目经理，工作很忙。医生说岁，项目经理，工作很忙。医生说他有糖尿病，高血压，脂肪肝。近他有糖尿病，高血压，脂肪肝。近3月出现月出现下肢发凉，怕冷，麻木，针刺痛，足部皮下肢发凉，怕冷，麻木，针刺痛，足部皮肤变黑，溃烂。每次去看医生最多是十分肤变黑，溃烂。每次去看医生最多是十分钟。他父亲钟。他父亲75岁清晨起床突然右侧瘫痪，岁清晨起床突然右侧瘫痪，送医院诊断为中风，治疗后恢复出院。医送医院诊断为中风，治疗后恢复出院。医生嘱咐戒烟，按时吃药。父亲没按医生说生嘱咐戒烟，按时吃药。父亲没按医生说的做。半年内再次中风。的做。半年内再
2、次中风。案例案例1 北京的大林事业有成，一家乐悠悠；天有北京的大林事业有成，一家乐悠悠；天有不测风云：正在大学的不测风云：正在大学的18岁女儿突然被诊岁女儿突然被诊断了一种怪病，四处求医，半年间花了十断了一种怪病，四处求医，半年间花了十几万也不知是什么病。最后在上海确诊后几万也不知是什么病。最后在上海确诊后要移植骨髓，一直找不到合适的供体。医要移植骨髓，一直找不到合适的供体。医院特忙，无处下手，真希望有专业人员帮院特忙，无处下手，真希望有专业人员帮忙。忙。案例案例2 刘总公司有二万人，每年都免不刘总公司有二万人，每年都免不了有几起工伤事故。对受伤者的了有几起工伤事故。对受伤者的抢救、治疗、康复
3、；工伤后家属抢救、治疗、康复；工伤后家属心理处理，康复后返工可能性及心理处理，康复后返工可能性及工作安排；对员工职业安全和工工作安排；对员工职业安全和工伤事故的预防伤事故的预防SARS之后愈来愈受之后愈来愈受到重视到重视.案例案例3现在这些需求怎么办？现在这些需求怎么办？目的要求目的要求掌握：掌握：健康管理与临床预防服务的定义、区健康管理与临床预防服务的定义、区别；健康维护计划的概念、内容别；健康维护计划的概念、内容熟悉：熟悉：健康管理的特点、基本策略、临床预健康管理的特点、基本策略、临床预防服务的主要内容，各项内容的具体防服务的主要内容，各项内容的具体原则与方法；健康危险因素评价的概原则与方
4、法；健康危险因素评价的概念、含义和实施方法、念、含义和实施方法、健康维护计划健康维护计划的实施的实施内容内容l 健康管理健康管理l 临床预防服务临床预防服务l 临床预防服务的内容及实施的原则临床预防服务的内容及实施的原则l 临床预防服务的基本步骤和实施临床预防服务的基本步骤和实施健康管理健康管理 健康管理健康管理是个体或群体的健康进行全面监是个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理健康管理的目的是调动个体、群体及整个的目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效
5、地利用有限的资源达社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。到最大的健康效果。健康管理的特点健康管理的特点标准化：标准化：有一套规范的工作流程和操作方法有一套规范的工作流程和操作方法系统化系统化可量化：可量化：可定量地进行健康危险因素的可定量地进行健康危险因素的评估评估和效果评价和效果评价个体化个体化：针对不同的危险因素分类管理针对不同的危险因素分类管理健康管理策略分类健康管理策略分类l生活方式管理生活方式管理l需求管理需求管理l疾病管理疾病管理l灾难性病伤管理灾难性病伤管理l残疾管理残疾管理l综合人群健康管理综合人群健康管理指以个人或自我为核心的卫生保健活动。指以个人或自我为核心
6、的卫生保健活动。是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康风险因素。减少健康风险因素。目前生活方式管理的重点：膳食、体力活目前生活方式管理的重点：膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力动、吸烟、适度饮酒、精神压力生活方式管理生活方式管理 生活方式管理的特点生活方式管理的特点以个体为中心，强调个体对自己的健康负责以个体为中心，强调个体对自己的健康负责以预防为主，有效地整合了三级预防以预防为主，有效地整合了三级预防通常与其他健康管理策略联合进行通常与其他健康管理策略联合进
7、行 健康行为改变的技术健康行为改变的技术生活方式管理主要生活方式管理主要采用促进行为改变采用促进行为改变的干预技术。的干预技术。四类促进行为改变的干预措施：四类促进行为改变的干预措施：1.1.教育教育 2.2.激励激励 3.3.训练训练 4.4.营销法营销法促进行为改变的干预措施：教育促进行为改变的干预措施：教育 教育干预是大部分生活方式管理策略的基本组成成分。传教育干预是大部分生活方式管理策略的基本组成成分。传统的健康教育方法注重改变知识和态度而不关心改变个人统的健康教育方法注重改变知识和态度而不关心改变个人的行为。生活方式管理的目标是改善健康。的行为。生活方式管理的目标是改善健康。个体化的
8、教育方案是教育病人对慢性疾病进行自我管理的个体化的教育方案是教育病人对慢性疾病进行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重临床和慢性病行为管非常有效的方法。疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的情况进行自我管理。的情况进行自我管理。案例：为住院治疗的哮喘病患者提供自我管理信息，帮助案例：为住院治疗的哮喘病患者提供自我管理信息，帮助病人学会自我管理技术。结果使哮喘复发率减小了病人学会自我管理技术。结果使哮喘复发率减小了75%，住院时间减少了住院时间减少了54%。促进行为改变的干预措施：激励促进行为
9、改变的干预措施：激励 激励又叫行为矫正激励又叫行为矫正（behavior modification）通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正。激励的过程可以分为六类：激励的过程可以分为六类：1.正面强化作用正面强化作用2.反面强化作用反面强化作用3.反馈易化反馈易化4.惩罚惩罚5.反馈消耗反馈消耗6.消除消除促进行为改变的干预措施：训练促进行为改变的干预措施：训练训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：讲课：在教室里教授技术被合
10、理利用的例子。讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。示范：详细描述技术行为。示范：详细描述技术行为。实践：参与者动手练习新技术。实践：参与者动手练习新技术。反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信息。反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信息。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技术。家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技术。案例：斯坦福大学关节炎自助课程。案例：斯坦福大学关节炎自助课程。目的帮助关节炎患者更好地管理自身健康目的帮助关节炎患者更好地管理自身健康 每周两小时训练，一共六周
11、每周两小时训练，一共六周 课堂上，参与者学习如何更好地照顾自己，也从病友身上学课堂上，参与者学习如何更好地照顾自己，也从病友身上学习习 训练后四年，参与者去医院看病的频率下降了训练后四年，参与者去医院看病的频率下降了40%。促进行为改变的干预措施：促进行为改变的干预措施：营销营销 营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为：社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为：濮存希，濮存希，AID
12、S宣传。宣传。健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材料和产品分配，训练，监控，评估，管理，时间表和预算。料和产品分配，训练，监控，评估，管理，时间表和预算。健康交流活动越来越多地使用大众传媒。公益广告、电视健康交流活动越来越多地使用大众传媒。公益广告、电视剧中的故事情节都被利用来向公众传播健康风险和健康行剧中的故事情节都被利用来向公众传播健康风险和健康行为的信息。为的信息。是通过帮助健康消费者维护自身健康和是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利
13、用。需求管理的目标是减少昂生服务的合理利用。需求管理的目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务，同时改善人贵的、临床并非必需的医疗服务，同时改善人群的健康状况。群的健康状况。包括：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特包括：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健等。鼓励自我保健等。需求管理需求管理 影响需求的主要因素：影响需求的主要因素：患病率患病率 反应了人群中疾病的发生水平。反应了人群中疾病的发生水平。感知到的需要感知到的需要 个人对疾病重要性的看法，是否需要寻个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。求医疗服务。
14、病人偏好病人偏好 强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。健康因素以外的动机健康因素以外的动机 如个人的经济支付能力、残疾补如个人的经济支付能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等。贴、保险中的自付比例、疾病补助等。疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。为患有特定疾病统，它强调病人自我保健的重要性。为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，主要是（慢性病）的人提供需要的医疗保健
15、服务，主要是在在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。疾病管理强调病人自我保健的重要性，实质上是疾病管理强调病人自我保健的重要性，实质上是病人病人自我管理。病人必须监督自己疾病进展，在各个方面自我管理。病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为，如坚持服药、饮食和症状监控等。改善自己的行为，如坚持服药、饮食和症状监控等。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。的频率降低。疾病管理疾病管理 疾病管理内容疾
16、病管理内容 人群识别；人群识别；循证医学的指导；循证医学的指导；医生与服务提供者协调运作；医生与服务提供者协调运作；病人自我管理教育；病人自我管理教育；过程与结果的预测和管理；过程与结果的预测和管理；定期报告定期报告/反馈。反馈。疾病管理特点疾病管理特点目标人群是患有特定疾病的个体目标人群是患有特定疾病的个体不以单个病例和不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量活质量医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要重要 灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类灾难性病伤
17、管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是型，顾名思义，它关注的是“灾难性灾难性”的的疾病或伤害。疾病或伤害。“灾难性灾难性”可以是指对健康的危害十分严可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。疗地点。灾难性病伤管理灾难性病伤管理 良好的灾难性病伤管理特征：良好的灾难性病伤管理特征：转诊及时转诊及时综合考虑
18、多方面因素，制订出适宜的医疗服务综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划计划具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要需要最大程度地帮助病人进行自我管理最大程度地帮助病人进行自我管理患者及其家人满意患者及其家人满意 残疾管理是针对因工作导致的伤残人员进残疾管理是针对因工作导致的伤残人员进行评估以及体能和心理恢复的过程，其目行评估以及体能和心理恢复的过程，其目的是促进因工残疾人员的身心康复，提高的是促进因工残疾人员的身心康复，提高生活质量，尽早返回工作岗位，以及减少生活质
19、量，尽早返回工作岗位，以及减少费用代价。费用代价。残疾管理残疾管理残疾时间长短不同的原因残疾时间长短不同的原因(医学因素医学因素)疾病或损伤的严重程度疾病或损伤的严重程度 个人选择的治疗方案个人选择的治疗方案 康复过程康复过程 疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）接受有效治疗的容易程度接受有效治疗的容易程度 药物药物VS手术治疗手术治疗 年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工作的可能性（年龄大的时间更长）作的可能性（年龄大的时间更长）并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质并发症的存在，依赖于疾病或损伤的
20、性质 药物效应，特别是副作用（如镇静）药物效应，特别是副作用（如镇静）残疾时间长短不同的原因：残疾时间长短不同的原因：(非医学因素非医学因素)社会心理问题社会心理问题 职业因素职业因素 工人与同事、主管之间的关系工人与同事、主管之间的关系 工作压力工作压力 工作任务的不满意工作任务的不满意 工作政策和程序工作政策和程序 即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾 诉讼诉讼 综合人群健康管理模式通过协调以上五种综合人群健康管理模式通过协调以上五种健康管理策略来对人群中的个体提供更为健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。全面的健康和福利管理。健康管
21、理实践中基本上应该都考虑采取综健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式。合人群健康管理模式。综合人群健康管理综合人群健康管理中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理的基本策略健康管理需求健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方
22、式管理需求管理案例4一名一名5252岁的妇女到消化科就诊岁的妇女到消化科就诊,主诉有进行性的主诉有进行性的左下腹痛左下腹痛,伴随体重减轻和疲劳伴随体重减轻和疲劳3 3个月个月,过去几天出过去几天出现血性粪便。现血性粪便。结结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当即进行当即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。了部分结肠切除术和结肠造口术。病史显示病史显示,当病人当病人2424岁时就曾被诊断患有明显的岁时就曾被诊断患有明显的溃溃疡疡性结肠炎性结肠炎,但当时没有得到进一步的治疗。但当时没有得到进一步的治疗。近十近十几年几年病人只看过妇产科医生病人只看过妇产科医生,但从未有医生
23、怀疑过她但从未有医生怀疑过她患患 溃溃疡疡性结肠炎性结肠炎,也没有人建议她进行定期结肠镜也没有人建议她进行定期结肠镜检查。检查。案例5一名一名2929岁的演员在一次车祸后被送入急诊岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外被抛出车外1010米，头部受到致命的损伤。经检米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到验，这名演员的酒精浓度达到0.24%0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安
24、全带。全带。问题以上以上2个案例有什么共同点？个案例有什么共同点？给你什么启示？给你什么启示？很多情况下，很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。命的早期都可以有效预防。在发生疾病在发生疾病(如冠心病和肠癌如冠心病和肠癌)、外伤、外伤(如车如车祸祸)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态定的危险因素或亚临床疾病状态,但都没有得到但都没有得到很好的检查和干预治疗。很好的检查和干预治疗。像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。死的情
25、况并不少见。在我国在我国,每天有成千上万的人去医院看病每天有成千上万的人去医院看病,其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。早死的发生的。如果在病人如果在病人看似健康看似健康的时候就能的时候就能检测和检测和处处理理这些这些危险因危险因素素 ,就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治不进行创伤性治 疗疗(如化疗、外科手术、透析等如化疗、外科手术、透析等)及及发展为慢性疾病发展为慢性疾病(疼痛、瘫痪、
26、精神疾病、致残、死疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等亡等)。事实表明可以通过相对简单的干预措施事实表明可以通过相对简单的干预措施(改变不良的行改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等)预防那些在预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死 。作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他应着眼于他/她将来的健康问题。她将来的健康问题。临床预防服务临床预防服务临床预防服务的概念临床预防服务的概念是指在临床场所对健康者和无症状的是指在临床场所对健康者和无症状的“患者患者”病伤危
27、险因素进行评估，然后实施个体的预防干病伤危险因素进行评估，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。预措施来预防疾病和促进健康。临床预防服务的对象临床预防服务的对象“无症状无症状(asymptomatic)”和和“健康健康(healthy)”并并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他于他/她将来的健康问题。她将来的健康问题。临床预防服务的内涵是在临床环境下第一级和第
28、二级预防的结合。是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。为什么要实施临床预防服务？填空填空：授人以？授人以？Give a man a fish?Give a man a fish and you feed him for a dayTomorrow he may be a beggar给一条鱼，只解一顿之饥给一条鱼，只解一顿之饥明天明天他还可能是乞讨者他还可能是乞讨者Teach a man to fish and you feed
29、him for life Tomorrow.if well taught he will be teaching others教人怎样钓鱼，可能使他终生受益教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天明天他还可以把本领传给更多的人他还可以把本领传给更多的人这是我们临床医生的优势 临床医务人员与个体接触面大临床医务人员与个体接触面大 临床医生易与个体病人接触临床医生易与个体病人接触 ，并易于随访了解病并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况人的健康状况和行为改变的情况 病人对医生的建议有较大的依从性病人对医生的建议有较大的依从性 临床预防与健康管理的区别和联系临床预防与健康管理的区别和联系 联系：联系
30、：临床预防服务是健康管理的一部分，它们的临床预防服务是健康管理的一部分，它们的核心思想都是以健康为中心，对影响健康的各种核心思想都是以健康为中心，对影响健康的各种相关危险因素进行评估、干预和控制，变疾病的相关危险因素进行评估、干预和控制，变疾病的被动治疗为主。动的健康干预，最大程度地促进被动治疗为主。动的健康干预，最大程度地促进健康健康临床预防与健康管理的区别和联系临床预防与健康管理的区别和联系 区别：区别：临床预防服务是在临床场所由医务人员来实临床预防服务是在临床场所由医务人员来实施，强调的是临床与预防的结合；而健康管理注施，强调的是临床与预防的结合；而健康管理注重以管理学和经济学的思维理念
31、、方法对健康危重以管理学和经济学的思维理念、方法对健康危险因素的检测、评估和干预的系统管理过程，并险因素的检测、评估和干预的系统管理过程，并涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领域。从事健康管理工作的除了医务人员外，还有域。从事健康管理工作的除了医务人员外，还有健康管理师等。健康管理师等。临床预防服务的内容临床预防服务的内容 对求医者的健康咨询（对求医者的健康咨询（health counselinghealth counseling）筛检（筛检（screeningscreening）免疫接种（免疫接种（immunizationimmunizatio
32、n）化学预防（化学预防（chemoprophylaxischemoprophylaxis）预防性的治疗（预防性的治疗（preventive treatmentpreventive treatment）对求医者的健康咨询对求医者的健康咨询 在健康咨询、筛检、免疫、化学预防和治疗性预在健康咨询、筛检、免疫、化学预防和治疗性预防防这这些些临床预防中临床预防中,改变人的行为是预防疾病最有改变人的行为是预防疾病最有效的方式。效的方式。临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防为比体格检查更能帮助他们预防将将来的疾病。来的疾病。换句话说
33、换句话说,对话比体格检查更重要对话比体格检查更重要。临床医生的习惯思维 临床医生临床医生 更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测,而不而不是要问他们是否吸烟是要问他们是否吸烟,他们吃什么他们吃什么,或他们是否锻炼。或他们是否锻炼。不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿见影的效果。济效益以及看不出立竿见影的效果。临床医生习惯于处理当时当地的情况临床医生习惯于处理当时当地的情况,而不去考而不去考虑危险因素对将来健康的影响。虑危险
34、因素对将来健康的影响。我们面对的事实 尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率 ,但对多但对多数疾病而言数疾病而言,不健康的行为是人们主要的死因。不健康的行为是人们主要的死因。全世界每年死于各种原因的成年人有全世界每年死于各种原因的成年人有3000 3000 万万,其其中中300300万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数已达已达到到100100万万。通过健康教育培通过健康教育培 养健康的行为以及纠正不良的健康行为养健康的行为以及纠正不良的健康行为,与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。预防高血
35、压预防高血压 第一级预防第一级预防:教育病人不吸烟、不教育病人不吸烟、不酗酗酒、避免吃过酒、避免吃过咸咸的食的食 品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等;第二级和第三级预防第二级和第三级预防:教育病人教育病人 定期测量血压以早期发现定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持及坚持 非药物和药物治疗等。非药物和药物治疗等。然而然而,对筛检来说对筛检来说 ,只有当疾病产生可测量的病理改变只有当疾病产生可测量的病理改变时时 ,才能检出疾病。才能检出疾病。对求医者的健康咨询和
36、教育通过通过收集收集求医者的健康危险因素，与求医者共求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的同制定改变不良健康行为的计划计划，随访随访求医者执行求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。健康、提高生活质量。建议开展的健康咨询内容建议开展的健康咨询内容 劝阻吸烟劝阻吸烟 倡导有规律的身体活动倡导有规律的身体活动 增进健康饮食
37、增进健康饮食 保持正常体重保持正常体重 预防意外伤害和事故预防意外伤害和事故 预防人类免疫缺陷病毒预防人类免疫缺陷病毒（具体见第十、十一章）（具体见第十、十一章）筛检筛检运用快速、简便的体格检查或实验室检查等运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。康缺陷的人。详见第十四章详见第十四章免疫接种免疫接种 指指是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病预防传染病，甚至消灭某些疾病。
38、，甚至消灭某些疾病。详见第十五章详见第十五章 化学预防化学预防 是指对是指对无症状的人无症状的人使用药物、营养素（包括矿物使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。化学预防不仅是使用药物，还包括使用激素、维生化学预防不仅是使用药物，还包括使用激素、维生素、无机盐、脂肪酸、氨基酸等营养素、生物制剂素、无机盐、脂肪酸、氨基酸等营养素、生物制剂和天然动植物的提取物。和天然动植物的提取物。化学预防是对健康人群和无症状患者进行病因预防，化学预防是对健
39、康人群和无症状患者进行病因预防，属第一级预防范畴。属第一级预防范畴。常用的化学预防方法常用的化学预防方法对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。阿司匹林抑制血小板形
40、成动脉粥样斑块，降低阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。阿司匹林的化学预防。讨论中同时考虑收益与风险。讨论中同时考虑收益与风险。阿司匹林预防适用对象适用对象 4040岁以上男性岁以上男性 绝经期女性绝经期女性 不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林家族史）可使用低剂量阿司匹林。阿司匹林预防阿司
41、匹林预防副作用：副作用：胃肠道副作用胃肠道副作用如腹痛、烧灼感、恶心、如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。便秘等。严重者引起消化道出血。血小板抑制血小板抑制为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。量疗法。每天每天75mg75mg的剂量即可以达到预防效果。的剂量即可以达到预防效果。血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。并且增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高龄患者患中风的危险因增加，因此使用阿司匹高龄患者患中风的危险因增加
42、，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。阿司匹林预防 是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。决策的原则。应让病人明白如果他们是冠心病应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高血栓栓塞的高危人群危人群,阿司匹林对健康的益处可能超过其导致阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。出血的危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂 饭后饭后服及加服西服及加服西咪咪替丁替丁等等H2H2阻滞剂等能阻滞剂等能缓缓解阿司匹林解阿司匹林引起的胃肠不适。引起
43、的胃肠不适。在在10001000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险名个体中使用阿斯匹林的收益与风险雌激素预防用于绝经后妇女的骨质疏松的预防用于绝经后妇女的骨质疏松的预防 受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、减少绝经期后症状；的死亡率、减少绝经期后症状；危险：阴道出血、子宫癌；危险：阴道出血、子宫癌；禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不明的阴道出血史，活动性肝病、血断不明的阴道出血史，活动性肝病、血管栓塞。管栓塞。可以在下列妇女中考虑：可以在下列妇女中考虑：发生骨质疏松的危险性逐渐增加，低
44、矿物质发生骨质疏松的危险性逐渐增加，低矿物质骨症，身材细长，绝经期提前，无已知禁忌症骨症，身材细长，绝经期提前，无已知禁忌症（如诊断不明的阴道出血、活动性肝病、血管栓（如诊断不明的阴道出血、活动性肝病、血管栓塞、肿瘤史）塞、肿瘤史）雌激素预防常规使用为复合马雌激素常规使用为复合马雌激素0.625mg,0.625mg,连服连服2525天，天，同时疗程的最后同时疗程的最后1212天内服天内服5-10mg 5-10mg 醋酸甲羟孕酮乙醋酸甲羟孕酮乙酸盐。酸盐。副作用：恶心、头痛、出血、体重增加、乳房触痛副作用：恶心、头痛、出血、体重增加、乳房触痛雌激素预防乳腺癌的化学预防推荐医生同乳腺癌高风险而对副
45、作用低风险的推荐医生同乳腺癌高风险而对副作用低风险的妇女讨论乳腺癌的化学预防，告知化学预防的好处妇女讨论乳腺癌的化学预防，告知化学预防的好处与风险。与风险。不推荐在一般妇女中使用他莫西芬等进行第一不推荐在一般妇女中使用他莫西芬等进行第一级预防。级预防。u乳腺癌的高风险人群乳腺癌的高风险人群u年龄增大年龄增大u一级家属有乳腺癌病史一级家属有乳腺癌病史u乳腺切片检查中有不典型增生乳腺切片检查中有不典型增生u初潮早初潮早u不育或晚育不育或晚育u使用雌激素使用雌激素乳腺癌的化学预防对化学预防副作用低风险人群对化学预防副作用低风险人群 年轻年轻 没有血栓病的易感体质：如中风、没有血栓病的易感体质：如中风
46、、肺栓塞、深静肺栓塞、深静脉血栓脉血栓 子宫切除子宫切除乳腺癌的化学预防对于两种化学预防的药物：对于两种化学预防的药物：Tamoxifen Tamoxifen/Raloxifene /Raloxifene 有证据表明前者效果更优，并已经被有证据表明前者效果更优，并已经被美国美国FDAFDA批准。批准。乳腺癌的化学预防美国临床预防服务2007 推荐化学预防内容预防性治疗预防性治疗 指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病
47、的方法。病的方法。预防性治疗预防性治疗 早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等行为的干预以及药物治疗）预防更活动等行为的干预以及药物治疗）预防更为将来可能出现更为严重的并发症；为将来可能出现更为严重的并发症；手术切除肠息肉，预防发展为大肠癌；手术切除肠息肉，预防发展为大肠癌；实施临床预防服务的原则实施临床预防服务的原则 重视危险因素的收集重视危险因素的收集 医患双方共同决策医患双方共同决策 注重综合性和连续性注重综合性和连续性 以健康咨询和教育为先导以健康咨询和教育为先导 合理选择健康筛查的内容合理选择健康筛查的内容根据不同年龄的特点开展临床预防服务根据
48、不同年龄的特点开展临床预防服务健康危险因素的评估和健康维护健康危险因素的评估和健康维护计划制定计划制定案例案例王先生，男，王先生，男，4545岁，离婚，律师。岁，离婚，律师。主观资料主观资料：过去过去6 6周，反复出现上腹部烧灼感，进食后周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。便秘。类似情况以往也曾发生，但以类似情况以往也曾发生，但以2 2个月前离婚后更个月前离婚后更为加剧。为加剧。近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。每日吸烟每日吸烟2020支，每天饮咖啡支，每天饮咖啡4-54-5
49、杯。杯。即往史：即往史：3030岁曾查出乙肝表面抗原阳性。岁曾查出乙肝表面抗原阳性。家族史：父亲家族史：父亲7575岁时死于大肠癌。岁时死于大肠癌。客观资料：客观资料：病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包块。大便隐血试验阳性。块。大便隐血试验阳性。问题问题 如何进行评估？如何进行评估？如何制定计划？如何制定计划？健康危险因素健康危险因素 危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素。如不良的行为增加的诱发因素。如不良的行为(如吸烟如吸烟)、疾病、疾病家族史、暴露于不良的环境以及有关的职业、血家族史
50、、暴露于不良的环境以及有关的职业、血压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常等。压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常等。健康因素评估健康因素评估 健康危险因素评估健康危险因素评估(health risk assessment)是指从是指从个体或群体健康信息咨询或调查、体检和实验室个体或群体健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信息，为进一步开展有针对性的干预措施提供依据。息，为进一步开展有针对性的干预措施提供依据。危险因素评估不应独立临床工作的常规诊疗过程，危险因素评估不应独立临床工作的常规诊疗过程，而应将危险因素
