1、下肢静脉血栓的诊疗与护理深静脉血栓深静脉血栓DVT是指血液非正常地在深静脉内凝是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。病因病因1853年年Virchow提出深静脉血栓形成提出深静脉血栓形成DVT的三大的三大因素因素（一）血流滞缓（一）血流滞缓（二）静脉壁损伤（二）静脉壁损伤（三）血液高淩凝状态（三）血液高淩凝状态1血流滞缓v1985年Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由
2、于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。v由于手术和重病的卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。2静脉壁损伤v在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。v内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。v静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。3血液高凝状态v血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两
3、种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。v后天性高凝状态1.组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。2.药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用。3.疾病所致见于红细胞增多症、白血病、糖尿病等4先天性高凝状态v血栓抑制剂的缺乏v血纤维蛋白原异常v纤维蛋白溶解异常5DVT的临床表现和分型v1周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征(+),即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。v2中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。v3混合型：
4、血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。v4股青型：当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。表现为患肢剧烈疼痛、明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒表现明显，体温多超过39，常出现肢体坏疽。6检查和诊断 临床医生根据DVT的临床表现均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围和程度 还需要依靠下列检查方法。1静脉造影：在诊断下肢急性DVT准确性最高，但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。有研究表明会导致血栓形成或诱发深静脉血栓形成。2血管彩色多普勒：是一种无
5、创性检查方法可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可以测定深静脉系统血流速度的变化。目前是深静脉血栓主要的检查方法。7治疗v抗凝治疗v溶栓治疗v手术治疗v介入放射治疗8抗凝治疗v普通肝素(UFH)：v低分子肝素(LMWH)v华法令(Warfrin)9普通肝素 是一种多糖链混合物，通过激活抗血凝酶 而发挥抗凝作用。半衰期较短，约1小时 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等。故用药期间要监测出、凝血时间（BT、CT)或部分凝血酶时间（PTT)，若CT30分钟PPT100秒均表明用药过量。10普通肝素的用法 v5%G.S 500ml+肝素10，000IU静滴
6、维持24小时 N.S 100ml+肝素5,000IU静滴，1小时滴完，每天2次。使用肝素是维持凝血时间在正常值的2倍左右持续用药710天。11低分子肝素(LMWH)v能特异性的与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的影响。低剂量的低分子肝素能发挥出色的抗凝活性。v半衰期较长，为UFH的24倍。v皮下注射，可根据体重调节剂量，安全性高，即使在门诊也安全。v出血危险性小。12低分子肝素的用法v每10公斤体重予0.1ml腹壁皮下注射。v持续用药710天。13华法令（Warfrin)1 为香豆素类口服抗凝药 2其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转变，从而抑制血液凝固。14华法令的用法v华法令口服后1224小时出
7、现抗凝血作用，其半衰期长，约4050小时，因此若由肝素改口服华法令时，必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。v开始时可予3mg,每天2次。2天后根据凝血酶原时间(PT)，或凝血酶原活性来确定维持量。v一般应使PT保持在2530秒左右，凝血酶原活性应为正常值的2540%。v对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月，以防止复发。15华法令用药过量的处理v用药过量可发生出血副反应，常见的有：牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血。v若出血或PT超过正常值的2.5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下，应立即停药。v严重者可以给予VitK对症处理。16溶栓治疗v目前
8、的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合使用，以加快深静脉血栓的溶解。临床应用最多最广泛的是尿激酶(UK)。vUK是一种纤溶酶原直接激活剂，纤溶酶将纤维蛋白降解为可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。v前列腺素(PG)是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合使用时可加速溶栓作用。17手术治疗v手术取栓时机，发病后7天以内，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密。v取栓后仍静脉抗凝57天，以后该口服抗凝药物。v取栓后仍需用小剂量UK溶解残留血栓或可能继发的新鲜血栓。18介入治疗v通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。v适应症：中央型或混合型患者v方法或途径：1经颈内静
9、脉 2经对侧股静脉 3经同侧股静脉 4经同侧腘静脉19护理v1心理护理：在临床工作中我们发现此类病人烦躁，恐惧。因此要做好健康宣教工作，让病人了解疾病的发生、治疗、预后情况。使积极配合治疗。20v2一般护理应鼓励病人多饮水,进低盐、降低血液粘滞度,嘱病人戒烟酒;高血压、糖尿病、动脉硬化病人应积极治疗原发病。保持大便通畅，避免用力排便使腹压增加，影响下肢静脉血液回流。213观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度和足前动脉搏动情况。每天定时、定人、定部位测量双下肢周径并记录。小腿测量的部位为髌骨下缘10厘米处，大腿测量的部位为髌骨上缘20厘米处。22 v4 体位护理：上半身抬高15度，下肢抬高25度，膝
10、关节屈膝15度。这种体位使髂股静脉呈松弛不受压状态。对于急性DVT应绝对卧床1014天，禁止按摩患肢防止血栓脱落。235静脉穿刺v由于患肢静脉回流缓慢，静脉运用的各种刺激性药物及高渗溶液，长期留置穿刺管，容易损伤静脉内膜，促使血栓形成。对此护士要提高静脉穿刺技能，勿在同一静脉反复穿刺。合理安排静脉输液的速度和顺序。246药物预防v用药期间密切观察出血倾向。注意有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血、泌尿道出血、消化道出血、手术切口的血肿出血、引流液的色、质、量及皮肤青紫瘀斑等。如有出血应及时进行凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查。以便及时处理。注意观察病人的意识、瞳孔反应、有无呕吐及颅内出血
11、，并观察呼吸情况，防止肺栓塞的发生。257溶栓的护理v溶栓过程中，仔细观察病人有无药物迟发过敏反应。溶栓后病人不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以避免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞。密切观察病人有无出血倾向（女性应观察月经情况),加强预防出血的指导，如刷牙时动作要轻柔，防止跌倒，勿抠鼻，进粗纤维饮食防止便秘等。PE是静脉溶栓的主要并发症，应经常询问病人有无胸闷、气促、胸痛、咯血症状。用药后仔细观察患肢的颜色，询问患者疼痛有无改善。每日测量患肢周径并与健侧对比。268 PE的预防及护理v下肢深静脉最严重的并发症就是PE。护理人员在预防DVT的同时，注意观察高危人群PE的三联征表现：胸痛、呼吸困
12、难、咯血等。如有上述症状应警惕PE的可能，并及时通知医生，密切观察病情，立即将病人平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度吸氧。急性呼吸窘迫者可给予气管插管或机械通气；遵医嘱静脉输液维持血压，安慰病人消除恐惧感。279 康复指导v养成规律的生活方式，避免长期卧床。v卧床期间要定时改变体位，一般每12小时翻身活动，避免在膝下垫枕、过度屈膝，造成血液回流障碍。v尽早下床活动有助于预防下肢静脉血栓的形成。v静脉输液患者如长时间输液或静脉给药者，应注意避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其适用刺激药物时，应尽量保护好静脉。v告诫病人戒烟，防止烟中的尼古丁刺激引起静脉收缩。v饮食要低脂、富含纤维素，保持大便通畅，避免大便干燥，造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。v积极参加日常锻炼，适当运动，可预防静脉血栓形成。282930谢谢！31
