1、2015July不稳定性心绞痛病例简介2目目 录录第一部分第一部分：概况：概况第二第二部分部分：病因：病因第三第三部分部分：症状：症状第四第四部分部分：诊疗：诊疗第五部分：用药第五部分：用药2医疗文件3目目 录录第一部分第一部分：概况：概况第二部分：病因第二部分：病因第三部分：症状第三部分：症状第四部分：诊疗第四部分：诊疗第五部分：第五部分：用药用药3医疗文件41-11-1心血管疾病概况：头号杀手心血管疾病概况：头号杀手心血管疾病是全球的头号死因：每年死于心血管疾病的人数多于任何其它疾病。在2008年约有1730万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的30。这些死者中，约730万人死于冠心病，62
2、0万人死于中风。低收入和中等收入国家受到的影响尤甚：超过80的心血管疾病死亡发生在低收入和中等收入国家。到2030年，死于心血管疾病（主要是心脏病和中风）的人数将增加至2330万人。预计心血管疾病将继续成为单个首要死因。大多数心血管疾病都可以通过解决诸如烟草使用、不健康饮食和肥胖、缺乏身体活动、高血压、糖尿病和血脂升高等危险因素而得到预防。每年有940万例死亡，或所有死亡数的16.5%可能由高血压造成(4)。这包括51%因中风造成的死亡以及45%因冠心病造成的死亡(5)。心血管疾病在全球的形势心血管疾病在全球的形势4医疗文件51-21-2心血管疾病心血管疾病概况：头号杀手概况：头号杀手心血管疾
3、病患病人数心血管疾病患病人数5医疗文件61-31-3心血管疾病概况：头号杀手心血管疾病概况：头号杀手估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿，心肌梗死200万，心力衰竭450万，每5个成人中有1人患心血管病；2012年我国心血管病死亡率为255/10万。每年350万人死于心血管病，每10秒1人死于心血管病。平均每5例死亡中，有2例死于心血管病。心血管疾病在中国的形势心血管疾病在中国的形势6医疗文件71-41-4心血管疾病概况：头号杀手心血管疾病概况：头号杀手冠心病是心血管疾病的一种。2011年，城市居民冠心病死亡率为95/10万，农村居民为75/10万；且近年来逐年在提高冠心病在中国
4、的形势冠心病在中国的形势7医疗文件8心血管系统心血管系统2-12-1冠心病病因冠心病病因法法心血管系统由心脏、动脉、静脉和毛细血管组成。心脏是血液循环的动力器官；心脏是血液循环的动力器官；心脏有节奏的舒缩，将血液射入动脉，同时将静脉内的血液吸回心房，由此为全身器官提供氧气和营养物质。8医疗文件9冠状循环系统冠状循环系统2 2-2-2 冠心病病因冠心病病因法法心脏为血液循环提供动力，工作量很大，平均每天要搏击10万次。心脏本身（主要为心肌）也需要有充分的氧气和营养物质供应。这些氧气和营养物质供应由冠状动脉循环完成。正常情况下，进入冠状循环的血量占心输出血量的5%10%；在运动时，冠状循环血量可增
5、加57倍，以适应心脏活动的需要。若冠状循环系统出现异常，心肌供血不足，则导致“冠心病”。按程度不同，分为：原发性心脏骤停；心绞痛心绞痛心肌梗死心力衰竭心律失常9医疗文件102-32-3心绞痛病因心绞痛病因法法 心绞痛的常见病因心绞痛的常见病因冠状动脉粥样硬化：由于脂质代谢异常等原因，在冠状动血管内形成不溶性物质，阻塞血管；血管腔显著狭窄（直径75）;冠状动脉痉挛，引起血管收缩；冠状动脉病变，如炎症、畸形等 发病发病机理机理当管腔轻度狭窄（直径75%）时，冠状动脉供血不能满足心肌的需要时，则出现心肌缺血、缺氧症状心肌缺血、缺氧引发胸痛10医疗文件113-13-1心绞痛症状心绞痛症状法法 是这么痛
6、：是这么痛：沉重、胸闷、紧束、憋气或窒息感，典型表现为濒死的心脏压缩感；疼痛的时间一般为数分钟，很少超过15分钟；很少受体位的改变和呼吸的影响脏没有感觉神经，心绞痛的疼痛范围多很模糊。典型疼痛部位为胸骨下，通常有一个压域疼痛是由心肌缺血与缺氧开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰 不是这么痛：不是这么痛：刀割样痛或针刺样痛，大多不是心绞痛；如果仅持续数秒钟的疼痛或持续数小时、数天，通常不是心绞痛胸闷因呼吸舒适者不是心绞痛很少为一点，局限于乳头下者或伴着胸壁压痛点者不是心绞痛如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻往往不是心绞痛如何痛？如何痛？11医疗文件12心绞痛的痛阈随一天内的时间过程而定时发作，并
7、非天天发作时刻无规律。一般以清晨痛阈最低，常常在起床后稍活动而发作；当中午可参加重劳动而不引起胸闷或胸痛；参加熟悉的工作不易发作，而作生疏的工作较容易发作；3-2 3-2 心绞痛症状心绞痛症状法法如何痛？其他特征如何痛？其他特征不累但需要手臂举起者容易发作疼痛可出现于吃饭中饭后；受冷或风吹可诱发或加重症状；典型的心绞痛常向左臂放射，特别是左臂的典型的心绞痛常向左臂放射，特别是左臂的尺侧；但有时可能感到左臂或腕部有沉重感尺侧；但有时可能感到左臂或腕部有沉重感或或麻木感麻木感发作性宁愿站着或坐着，因为平躺后血液回心量增多，心脏负担增加，会使心绞痛加重痛的部位痛的部位12医疗文件13劳力性劳力性心绞
8、痛心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛稳定性心绞痛初发性心绞痛恶化性心绞痛卧位型心绞痛梗死后心绞痛急性冠状动脉功能不全变异性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛3 3-3-3 心绞痛分类心绞痛分类法法稳定性劳力性心绞痛以外的其他心绞痛症状按诱发原因分类按诱发原因分类按症状特点分类按症状特点分类劳力性心绞痛：劳力性心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发；自发性心绞痛：自发性心绞痛：疼痛发生与心肌耗氧量增加无明显关系，而由冠状动脉痉挛所致。疼痛程度较重，时限较长。13医疗文件143-43-4不稳定性心绞痛症状不稳定性心绞痛症状法法稳定型心绞痛稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛，
9、指心绞痛症状在一个月以上病情稳定不变。其心绞痛阈值固定，即只要活动程度达到相当水平，就会诱发心绞痛且发作程度也相似。与稳定性心绞痛相比，不稳定心绞痛不稳定心绞痛性质不稳定，可由轻度活动诱发，其发作的频率、诱发的活动强度以及疼痛的程度都经常变动，没有规律性，但总体有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。在劳力性心绞痛级别中，其疼痛分级通常在III III级级及以上。级别级别临床表现临床表现I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作；II级日常活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可引发心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作
10、。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层楼受限III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100m-200m或登一层楼梯时可引发心绞痛IV级轻微活动或休息时即可出现心绞痛表表1 劳力性心绞痛疼痛分级劳力性心绞痛疼痛分级14医疗文件15左前胸痛并非都是心绞痛，与心绞痛症状相似的几种疾病：3-5 3-5 心绞痛相似疾病心绞痛相似疾病法法肌肉、骨、关节疾病：肌肉、骨、关节疾病：如肌肉劳损或外伤、颈椎病、肩周炎等可出现左胸痛而类似心绞痛症状。这些病变有其特点，如局部压痛，而且疼痛常与某种姿势或动作有关。食管疾患：食管疾患：返流性食管炎等的疼痛也像心绞痛。但其常与食用刺激性食
11、物以及饮酒有关，且位置较低，常见于胸骨下端。心脏神经官能症：心脏神经官能症：多见于中年或绝经期后的妇女，常表现为心悸、失眠、健忘、多梦等。疼痛部分不固定，有时呈一过性刺痛，瞬间即过。患者能明确用一个手指指出疼痛部位。还常表现为胸闷，常在深吸一口气后感到舒适。15医疗文件16易患心绞痛的因素易患心绞痛的因素高胆固醇高胆固醇：动脉粥样硬化以胆固醇沉积为核心，血浆胆固醇高愈高患病的风险愈大；高血压：高血压：高血压者更易患心绞痛糖耐量减低：糖耐量减低：糖尿病患者冠心病的患病率、心肌梗死发病率及死亡率远较无糖尿病者高及发病得早；3-63-6易患心绞痛因素易患心绞痛因素吸烟：吸烟：吸烟者的心血管发病率及死
12、亡率比不吸烟者增加1.6倍；饮酒：饮酒：饮酒增加了冠状动脉粥样硬化的可能性；肥胖：肥胖：肥胖常伴有高血压、高血脂等，这些均与冠心病有关缺乏体力活动：缺乏体力活动：体力活动能减轻体重、降低血压、增强心脏功能；16医疗文件17诊断冠心病的金标准；在冠状动脉中注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，4-1 4-1 心绞痛诊疗心绞痛诊疗法法诊断步骤：诊断步骤：静息心电图：未发作时的心电图发作时心电图：在心绞痛发作时作心电图24h动态心电图运动负荷试验：通过一定量的
13、运动增加心脏负荷，观察心电图变化。心绞痛发病史心绞痛发病史易患因素易患因素检查检查+检查一：心电图检查一：心电图检查二：冠状动脉造影检查二：冠状动脉造影17医疗文件185-1 5-1 心绞痛一般治疗心绞痛一般治疗法法 心绞痛治疗原则：心绞痛治疗原则：改善冠状动脉血供，减少心肌氧耗；治疗动脉粥样硬化心绞痛的治疗分为一般治疗，药物治疗和介入治疗一般治疗，药物治疗和介入治疗控制高血压调节血脂治疗糖尿病戒烟适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死一般治疗（与医嘱相关）一般治疗（与医嘱相关）18医疗文件195-2 5-2 心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗法法作用机理：作用机理：直接松弛血管
14、平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。硝酸甘油：舌下含服二硝基异山梨醇：口服单硝基异山梨醇：口服药物治疗药物治疗作用机理：作用机理：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔比索洛尔抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。硝酸酯类硝酸酯类 受体阻滞剂受体阻滞剂钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂硝苯地平缓释片氨氯地平非洛地平尼卡地平地尔硫卓维拉帕米19医疗文件205 5-3-3 心绞痛介入治疗心绞痛介入治疗法法冠状动脉搭桥术（心脏搭桥）：在冠状动脉的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端。介入治疗介入治疗20医疗文件21目目 录录谢谢谢谢21医疗文件
