1、2022-10-151不稳定性冠脉疾病不稳定性冠脉疾病2022-10-152动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中 风风/TIA TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血
2、发作2022-10-153急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样
3、硬化血栓形成的样例2022-10-154不稳定性冠脉疾病不稳定性冠脉疾病（UCAD)包括不稳定性心绞痛(UAP)和无Q波性心梗(NQMI)急性冠脉综合征除上述外，还包括Q波心梗、致命性心律失常和心衰等2022-10-155临床表现心绞痛进行性加重新近发生心绞痛休息或轻劳动下发生心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h)无Q波心梗2022-10-156不稳定心绞痛危险分层低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时ST1mm时间1mm，时间1mm，时间20min，肌钙蛋白升高。2022-10-157UCAD包括以往进行性心绞痛、急性冠脉功能不全、中间型冠脉综合征、梗死前心绞痛和变异型心绞痛及梗死后心绞
4、痛，以及无Q波心梗。如贫血、甲亢、感染等所致继发性心绞痛主要针对原发病2022-10-158发生机制2022-10-159、血小板激活、凝聚。原发原因内皮裸露；继发原因斑块破裂、裂隙形成，血小板与冠脉内皮细胞相互作用，使促凝物质释放，而抗凝、扩血管物质如前列环素、t-PA、EDRF2022-10-1510血小板激活通道血小板激活通道2022-10-1511Platelet AggreationGPIIb/IIIaFibrinogen2022-10-15122022-10-1513、血栓形成：包括种机制、内皮损伤、剥落致内皮下粥样斑块组织裸露，血小板粘附、聚集，表面形成血栓、斑块纤维帽撕裂，使脂
5、质核心接触动脉腔内血流，而脂质核心具有促进血栓形成物质，如胆固醇、胆固醇酯、氧化的LDL、巨噬细胞、炎性介质、金属蛋白酶等，可迅速形成血栓2022-10-1514、临床生化指标如D-dimer(纤维蛋白主要降解产物片段，DD二聚体）纤维蛋白相关抗原纤维蛋白肽Aprofibrombin等增加，表明有血栓形成2022-10-1515、冠脉收缩痉挛上述过程可同时或部分参与。多数与斑块破裂或溃疡有关，约占，本身冠脉病变可轻可重。2022-10-1516不稳定心绞痛的“炎症”学说根据：、粥样斑块病变周围有单核、巨噬、淋巴细胞浸润（不稳定心绞痛为，稳定为）、中性白细胞、淋巴细胞、单核细胞活化。根据：HLA
6、-DR抗原增多，CD2b/CD18，粘附分子（受体）增多、释放增多：白三烯、C反应蛋白、白介素、细胞素、溶酶体等、在急性冠脉综合征的冠脉内存在肺支原体、衣原体、巨细胞病毒等病原体5、基础CRP 者经阿司匹林治疗后，心梗相对危险性减少。阿司匹林不仅抗血小板，且具抗炎作用2022-10-1517UCAD危险分层年龄左室功能下降属不稳定心绞痛危险分层中、高危组者无Q波心梗2022-10-1518心电指标导联监护h，明显ST或，频繁发作、小时缺血总负荷分，运动耐量明显降低，肌钙蛋白升高者预后较差2022-10-1519生化指标CK-MB正常值2倍TroponinT&I升高血纤维蛋白原4g/L上述情况表
7、明心脏事件增加2022-10-1520治疗、硝酸酯类、硝酸酯类、阻滞剂阻滞剂 应选用对心脏有应选用对心脏有选择性作用的药物选择性作用的药物2022-10-1521、钙拮抗剂变异型心绞痛首选硝苯地平（络活喜），若不能控制可加用地尔硫卓、维拉帕米。也可加用硝酸酯类。二氢吡啶类、硝酸酯类加阻滞剂对严重心绞痛有效2022-10-1522、抗血小板药阿司匹林立即用、常规用，先负荷量mg,然后75-150mg/d底克力得mg/d氯吡格雷(Clopidogel)75mg/d血小板GP2b/3a抑制剂 如依替非特先用ug/kg,iv,然后以0.75ug/kg/min iv gtt阿昔单抗（abciximab,
8、Reopo)0.25mg/kg iv,10ug/miniv gtt,12h.2022-10-15235、肝素先静注肝素U，然后1000U/h静滴，连用天，后改皮下u,q12h,1-3d.低分子肝素因结合Xa为主，对第因子影响少，故不需反复监测，法安明200IU/Kg,Qd,皮下注射，4-7d2022-10-1524、溶栓 不主张，因使用不当反 而加重病情、主动脉内气囊反搏2022-10-1525、造影、PTCA、CABG经积极内科治疗日，症状仍不缓解，视病情可作冠造、PTCA或CABG临床循证医学证据9、他汀类降脂药物干预他汀类降脂药物干预2022-10-1526急性心肌梗死的现代治疗急性心肌
9、梗死的现代治疗2022-10-1527院前患者自我处理立即停止一切活动立即舌下含服硝酸甘油片，每分钟重复次，共次，若无效应立即拨打电话2022-10-1528院前急救根据病史，体查，心电图作出初步诊断立即吸氧，心电监测，建立静脉通道，止痛，必要时作好心肺复苏及除颤准备识别高危患者：血压，心动过速（次分），或有休克及肺水肿，宜直接行冠脉重建术2022-10-1529入院后的一般治疗、一般处理、迅速止痛、镇静、维持静脉输液通道 输液总量一般控制在mL/d.纠正水电解质和酸碱平衡禁食至胸痛消失，然后给流质或半流通便2022-10-1530消除心律失常急性心梗后心律失常可分期：（）早期：指冠脉严重闭塞
10、后几分钟至小时，系心肌严重缺血致心电不稳定所致。（）迁延期：指心梗后小时，与自发性血管再通有关（再灌注损伤），也与边缘带和心内膜下存活心肌细胞电生理改变有关。（）晚期：心梗后天，与梗死区表面（心外膜下）存活心肌细胞电生理改变有关。2022-10-1531溶栓治疗凡疑为急性心梗（包括Q波未出现之前，但ST段抬高），只要无禁忌症均应立即溶栓治疗。凡持续胸痛半小时以上，含硝酸甘油无效；心电图相邻个或个以上导联ST，胸导联0.2mV，肢导联0.1mV；发病h内无禁忌症者均应溶栓治疗。2022-10-1532溶栓禁忌症、周内有活动性出血，做过内脏手术。、高血压经治疗后在溶栓前仍mmHg。、高度怀疑有夹层
11、动脉瘤者。、有脑出血或蜘网膜下腔出血史者。2022-10-1533、有出血性视网膜炎病史。、严重肝肾功能障碍或有恶性肿瘤患者。、有各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。、近期口服足量抗凝剂治疗和睛具有潜在发生心源性栓塞的病人。2022-10-1534溶栓步骤即刻口服水溶性阿司匹林0.3g，以后每日0.15-0.3g，日后改为50-100mg/d长期维持。（）尿激酶（UK)150万U，0.5h内静滴，尿激酶滴完后小时，皮下注射肝素U，Q12h,3-5d.（）链激酶(SK)150万U,0.5h内静滴，用前需皮试，过敏者禁用。以往已用过链激酶治疗者，一般不再使用。（）rt-PA,先静注肝素单位，然后
12、静注rt-PA10mg(2-5min),40mg,iv drip,1h;50mg,iv drip,2h.总量mg；小剂量法：先静注mg,其余42mg90min内静滴，总量mg.2022-10-1535溶栓再通指标直接指标为冠造达到TIMI分级、级为血管再通。2022-10-1536间接指标心电图抬高的ST段在溶栓开始后小时内，在抬高最显著导联ST段回降。胸痛小时内基本消失。溶栓后小时内出现再灌注心律失常，加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁梗死者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴或不伴低血压。血清CK-MB酶峰提前在发病小时内或CK在小时内。其中、两项特异性最好。2022-10-1
13、537硝酸甘油用法：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要时5-10min后再含服0.5mg，然后按10-20ug/min静滴，视病情和血流动力学情况调整剂量和滴速。静滴小时后改口服禁忌证：低血压（），严重心动过缓（）或过速（），下壁并右梗时慎用2022-10-1538 阻滞剂理论根据：通过减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力以减少心肌耗氧量；改善缺血心肌氧供需失衡；对抗交感过度兴奋，减少潜在致死性心律失常；缩小梗死范围。2022-10-1539主要适应症心梗前已使用阻滞剂，以免发生撤药综合征；交感神经过度兴奋，伴高动力循环者；反射性心动过速和或收缩期高血压，无心功能不全；快速型房颤、室上速，其他
14、抗心律失常药无效者。2022-10-1540阻滞剂的禁忌证：，心率次分；，血压；，中重度心衰（级）；，度房室传阻或；，严重慢阻肺；，末梢循环灌注不良相对禁忌证：哮喘病史；周围血管病；胰岛素依赖性糖尿病2022-10-1541早期应用 阻滞剂（AMI 4-6h内）普萘洛尔 以0.1mg/kg等分剂，每5min静注次，6h后改口服，15-60mg/d。阿替洛尔 5-10mg,iv，然后以50-100mg/d连用周。美托洛尔 5mg,iv，每隔2-5min次，共次，总量为15mg,然后口服25-50mg，其后为50-100mg/d.心梗后周为25-50mg/d。2022-10-1542ACEI作用机
15、理：ACEI可增加冠脉血流量，改善缺血心肌的的灌注。缩小梗塞范围。通过影响心肌重塑，减轻心室过度扩张，减少充血性心衰发生率和死亡率减轻心脏前后负荷，改善心功能和减少心脏重塑及心室壁瘤形成。清除自由基，减少再灌注心律失常发生。减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内形成血栓。应从小剂量开始，如卡托普 利6.25mg,qd-bid-tid.靶剂量为毫克日2022-10-1543介入性治疗：直接PTCA：尤适用于溶栓治疗有禁忌症的患者，对AMI并心源性休克证实有效。要求：能入院分钟内行球囊扩张术，发病小时内或虽小时但缺血症状持续者即刻PTCA：指成功溶栓治疗后仍有高度的残余狭窄（）。挽救性P
16、TCA：是指溶栓失败后再作PTCA，以恢复冠脉再通或再灌注，尤适用于发病小时内，有胸痛、ST段抬高、梗塞范围广，血压低的患者。延迟PTCA：指溶栓后日内对患者残留狭窄进行PTCA.选择性PTCA：主要适用于急性心梗后仍有缺血事件发生的患者。2022-10-1544抗血小板治疗阿司匹林：首次选择水溶性或肠溶嚼服，以达迅速吸收之目的剂量：毫克日，天后改为毫克日氯吡格雷：首毫克，以后改为毫克日噻氯匹定：毫克，每日 次，周，后改为毫克日维持2022-10-1545抗凝治疗普通肝素：对段抬高的作为溶栓辅助用药，对非抬高作为常规治疗用法：先静推单位，继以单位小时静滴小时低分子肝素：达肝素单位；法安明200
17、IU/Kg,Qd,皮下注射。依诺肝素（克赛）毫克公斤；法拉西肝素（速避凝），均小时次，皮下注射2022-10-1546心泵衰竭的治疗、级泵衰者按心衰处理，视病情给予利尿剂、镇静剂、血管扩张剂、限制水钠摄入，必要时给予非洋地黄类正性肌力药。级泵衰按心源性休克处理，近年来主张紧急PTCA或CABG。2022-10-1547关于钙拮抗剂钙拮抗剂在急性心梗治疗中不作为一线药，被视为不宜使用药物短效的双氢吡啶类不适用于急性心梗，维拉帕米和地尔硫卓对无Q波性心梗可能具有抗缺血的保护作用。对于急性心梗并房颤或室上速，有时也可酌情应用维拉帕米治疗。2022-10-1548洋地黄制剂急性心梗小时内不用，小时后合
18、并左心衰可服用洋地黄制剂恢复期在和阻滞剂治疗丧仍有心衰可使用洋地黄；急性心梗并发快速性房颤可用洋地黄，首次静注西地兰，视情况而定可追加，然后改为口服2022-10-1549右心梗和功能不全右胸导联（尤其）是右心梗最特异性改变下壁梗死出现低血压，无肺底部啰音，伴颈静脉充盈或征（吸气时颈静脉充盈是右心梗典型三联征应积极扩容，若补液升血压仍不回升，应静滴正性肌力药多巴胺避免用利尿剂和硝酸酯类药；若并房室传阻阿托品无效，应临时起搏2022-10-1550积极强化调脂治疗，无论血脂水平如何，均应使用他汀类药物，他汀类药物不仅调脂，在急性冠脉综合征时 主要是稳定斑块，减少血栓形成等作用，根据最近循证医学研
19、究结果，建议将降低至，将获得更多益处，可进一步降低死亡率2022-10-1551立普妥抑制立普妥抑制HMG-CoA 还原酶还原酶HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成LDL 受体上调受体上调 VLDL 生成减少生成减少LDL转移和代谢增加转移和代谢增加能转化成能转化成 LDL的的 VLDL 减少减少降低降低 TC,LDL-C,和和 TG2022-10-1552=O他汀类药物的多重作用他汀类药物的多重作用 2022-10-1553他汀类药物他汀类药物 抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成 细胞内游离胆固醇细胞内游离胆固醇 固醇调节元件结合蛋白固醇调节元件结合蛋白(SREBP
20、)LDL受体受体细胞因子或蛋白酶细胞因子或蛋白酶LDL分解代谢分解代谢 炎症反应炎症反应 LDL-C 斑块稳定斑块稳定2022-10-1554 他汀类降脂药物干预MIRACL研究目的评估使用阿托伐他汀（立普妥）80mg/日对不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗的患者，进行早期、快速、强化的降胆固醇治疗能否减少早期缺血事件的复发2022-10-1555MIRACL试验设计立普妥立普妥80 mg/天天患者群：n患者有不稳定性 心绞痛或非Q波急 性心肌梗死 n入院后24-96小时 内随机分组3086患者患者常规治疗常规治疗及安慰剂及安慰剂随访随访1616周周主要主要终点终点:第一次出现心脏事件的时间第一次
21、出现心脏事件的时间Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.2022-10-1556MIRACL研究结果*P0.0001 在第6和16周与安慰剂相比Data on file,Pfizer Inc.060120180240基线6 周治疗终点治疗终点LDL-C（mg/dl）*立普妥80mg安慰剂安慰剂LDL-C自基线值变化百分比自基线值变化百分比从双盲研究开始到发生事件的时间(周)2022-10-1557MIRACL研究结果P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16Data on
22、file,Pfizer Inc.累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率2022-10-1558PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy(TIMI 22)普伐他汀普伐他汀 或或 阿托伐他汀阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗疗效评估及抗炎治疗(TIMI 22)2022-10-1559PROVE IT研究背景 使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定论 第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-head）的研究 由施贵宝和三共公司赞助 按照
23、原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PROVE IT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论2022-10-1560PROVE IT研究目的 急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至95mg/dL）带来更显著临床获益？2022-10-1561PROVE IT研究结果LDL-C（mg/dl）随访时间120100806040200基线基线3030天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研
24、究结束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP30天需入院治疗的不稳定性心绞痛脑卒中风险降低（RR）283013181429-90.50.751.01.251.5Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好2022-10-1565PROVE IT结论2022-10-1566强效降脂安全性同样出色Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10PROVE IT研究安全性研究安全性*他汀类药物肝酶增高为剂量依赖型，剂量增加，肝酶增高的比例增加Paste
25、rnak RC,et al.JACC 2002;40:567-722022-10-1567结论：强效降脂，更多获益不同他汀直接对比（Head to head）研究显示，相对于标准降脂治疗（以往RCT证实对冠心病一级/二级预防有效的剂量），强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如ACS）患者带来更多益处REVERSAL和PROVE IT再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目标值的水平（REVERSAL 79mg/dL;PROVE IT 62mg/dL），对患者是有益的，也是安全的（Lower the better）对于ACS这种高危患者应及早应用和足量应用他汀类药物早干预，早获益；充分干预，更大获益。实现双有效有效药物+有效剂量
