1、【概述】【概述】小儿水肿是指体内水液潴留,泛溢肌肤,引起面目、四肢甚至全身浮肿,小便短少的一种常见病证。根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急性肾小球肾炎,阴水多见于西医学肾病综合征。阳水发病较急,若治疗及时,调护得当,易于康复,预后一般良好;阴水起病缓慢,病程较长,容易反复发作,迁延难愈。本单元水肿指急性肾小球肾炎所致的水肿。急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病,临床以急性起病,浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。本病多见于感染之后,尤其是溶血性链球菌感染之后。少数可由其他细菌、病毒等引发。本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。1.多发生于312岁的儿童
2、,学龄期儿童多见,男性多于女性。2.发病前多有前驱感染病史。3.发病后轻重悬殊,轻者除实验室检查外,临床无明显症状;重者可出现并发症(高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭)。多数患儿于发病24周内消肿,肉眼血尿消失,血压恢复正常,残余镜下血尿多于36个月内消失。古代医籍关于水肿的记载颇多。内经就古代医籍关于水肿的记载颇多。内经就有有“肺水肺水”、“脾水脾水”、“肾水肾水”、“风水风水”、“皮水皮水”等记载。等记载。内经提出的内经提出的“开鬼门,洁净府开鬼门,洁净府”,即,即发汗、发汗、利小便利小便,为治疗阳水确立了治疗大法。在此基础,为治疗阳水确立了治疗大法。在此基础上,历代又增加了上,历代又
3、增加了逐水、清热逐水、清热等多种治法。等多种治法。【病因病机】【病因病机】本病的发生,外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵,内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。由于小儿感受风热、风寒,或患乳蛾、丹痧、疮疡病后,加之禀赋不足或素体差异,内、外因相合导致水液代谢异常,水湿潴留发为水肿。风为百病之长,常兼夹热、寒、湿邪,从口鼻或皮毛侵犯肺经,使肺失宣降,通调水道失职,风遏水阻,不能下输膀胱,风水相搏,流溢肌肤,发为水肿,是为“风水”。肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒,风毒则内归于肺,湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌表,内归肺脾,肺失通调,脾失运化,水湿内停,泛溢肌肤,引起水肿。肺脾不足,亦是发生水肿的重要因素。盖肺
4、为水之上源,有通调水道之功,且水由气化,气行则水行;脾为土脏居中焦,有运化水湿之能,为水之堤防,脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生理病理特点。若素体不足,肺虚通调失职,气不化水,脾虚运化失权,土不制水,以致水不归经而横溢肌肤,产生水肿。在本病的发展过程中,若水气内盛,上逆凌心射肺,产生心悸、气急暴喘;或邪毒逆陷心肝,出现昏迷、抽搐;甚则水毒闭阻,上则头痛呕恶、口中气秽,下则尿少尿闭,以致神昏、惊厥。此三者均为水肿之危重变证。综上所述,外感风邪,内传于肺,或疮毒入侵,内归肺脾;若阳水日久,损伤肺脾,则由实转虚,肺脾气虚。其病变部位主要在肺、脾、肾,变证可涉及心肝。其病机可概括为“其
5、标在肺,其制在脾,其本在肾。”【临床诊断】【临床诊断】1.前驱感染病史前驱感染病史:本病发病前14周多由呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染病史2.急性起病急性起病,急性期一般为14周3.浮肿及尿量减少浮肿及尿量减少:多由眼睑开始,逐渐遍及全身,皮肤光亮,按之随手而起,尿量减少,甚至尿闭。4.血尿血尿:起病即有血尿,50%70%为肉眼血尿,持续12周转为显微镜下血尿。5.高 血 压高 血 压:3 0%8 0%患 儿 病 初 有 高 血 压,常 为120150/80110mmHg。6.并发症:并发症:(1)高血压脑病:血压急剧增高,常见剧烈头痛及呕吐,继之出现视力障碍,嗜睡、烦躁,或阵发性
6、惊厥,渐入昏迷,少数可见暂时偏瘫失语,严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。(2)严重循环充血障碍:可见气急咳嗽,胸闷,不能平卧,肺底部湿罗音,肺水肿,肝大压痛,心率快,奔马律等。(3)急性肾衰竭:严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续35天,在尿量逐渐增多后,病情好转。若持续数周仍不恢复,则预后严重,可能为急进性肾炎。7.实验室检查:实验室检查:尿检均有红细胞增多。尿蛋白一般为+3+,也可见透明管型、颗粒管型。血清总补体及C3可一过性明显下降,68周恢复正常。抗链球菌溶血素“O”抗体可增高,抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升
7、高,纤维蛋白降解产物增多。8.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿,仅发现镜下血尿。非链球菌感染后肾小球肾炎,补体C3可不低。【辨证论治】【辨证论治】1辨阴阳虚实 凡起病急,病程短,水肿以头面为重,皮肤光亮,按之即起者多为阳水,属实;起病缓慢,病程长,水肿以腰以下为重,皮肤色暗,按之凹陷难起者多为阴水,属虚或虚中夹实。2辨常证、变证 凡见水肿,尿少,精神食欲尚可者,为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸,或见神昏谵语、抽风痉厥,甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者,均为危重变证。本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患,恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨,宜宣肺利水,清热凉血,解毒利湿;
8、恢复期则以扶正祛邪为要。本病治疗,不宜过早温补,以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪、祛邪不伤正的原则。对于变证,分别采用平肝熄风、清心利水,泻肺逐水、温补心阳,通腑泄浊为主法。积极采用中西医结合疗法抢救。(一)急性期(一)急性期常证常证 1 1风水相搏风水相搏*证候:水肿自眼睑迅速波及全身,以头面肿势为主,皮色光亮,按之凹陷,随手而起,尿少色赤,微恶风寒或伴发热,咽红咽痛,肢体酸痛,鼻塞,咳嗽,舌质淡,舌苔薄白或薄黄,脉浮。治法:疏风宣肺,利水消肿。方药:麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。常用药:麻黄、桂枝发散风寒、宣肺利水,连翘清热解毒,杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前草等宣肺降气、利水消肿,甘草
9、调和诸药。2 2湿热内侵湿热内侵*证候:头面肢体浮肿或轻或重,小便黄赤而少,尿血,烦热口渴,头身困重,常有近期疮毒史,舌苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿,凉血止血。方药:五味消毒饮合小蓟饮子加减。常用药:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒;栀子清泄三焦之火;猪苓、淡竹叶利湿清热;小蓟、蒲黄、侧柏叶凉血止血并能散瘀,使血止而不留瘀。变证变证 1.邪陷心肝邪陷心肝 证候:肢体面部浮肿,头痛眩晕,视物模糊,口苦,恶心呕吐,烦躁,甚则抽搐、昏迷,舌红,苔黄糙,脉弦数。治法:平肝泻火,清心利水。方药:龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药:龙胆草泻肝经实火,山栀、黄芩苦寒泻火,泽泻、木通、车前子
10、清热利湿,羚羊角、钩藤、菊花平肝熄风,生地、当归、白芍滋阴养血柔肝,甘草调和诸药。2.水凌心肺水凌心肺 证候:全身明显浮肿,尿少或尿闭,咳频气急,心悸胸闷,烦躁夜间尤甚,喘息不得平卧,口唇青紫,指甲发绀,苔白或白腻,脉细数无力。治法:泻肺逐水,温阳扶正。方药:己椒苈黄丸合参附汤加减。常用药:葶苈子、大黄泻肺逐水,椒目、防己利水,人参大补元气,附子温阳救逆。3.水毒内闭水毒内闭 证候:全身浮肿,尿少或尿闭,色入浓茶,头晕头痛,恶心呕吐,腹痛频频,嗜睡,甚或昏迷,舌质淡胖,苔垢腻,脉象滑数或沉细数。治法:通腑泄浊,解毒利尿。方药:温胆汤合附子泻心汤加减。常用药:大黄、黄连、黄芩泻三焦之火,泄浊毒之
11、邪,通壅阻之气。陈皮、半夏燥湿化浊,附子、生姜辛开温中扶阳,竹茹清化痰浊,枳实破气消滞,甘草调和诸药。(二)缓解期(二)缓解期 1.阴虚邪恋阴虚邪恋 证候:乏力头晕,手足心热,腰酸盗汗,或有反复咽红,舌质红,舌苔少,脉细数。治法:滋阴补肾,兼清余热。方药:知柏地黄丸合二至丸加减。常用药:知母、黄柏滋阴降火;地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓“三补”“三泻”,滋补肾阴、泻湿浊、清虚热;女贞子、旱莲草滋阴清热,兼以止血。2.气虚邪恋气虚邪恋*证候:身倦乏力,面色萎黄,纳少便溏,自汗出,易于感冒,舌淡红,苔白,脉缓弱。治法:健脾益气,兼化湿浊。方药:参苓白术散加减。常用药:党参、黄芪、茯苓、白术
12、、山药益气健脾;砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁行气健脾化湿;甘草调和诸药。【其他治法】【其他治法】1.抗感染抗感染:使用溶血性链球菌敏感的抗生素,以清除病灶。有感染时用青霉素类抗生素1014天。2.对症处理对症处理:水肿显著者可用呋塞米(速尿),每次12mg/kg,1日23次口服;尿量显著减少伴氮质血症者,可肌注或静脉注射,每68小时1次。高血压者可选用硝苯地平,每次0.20.3mg/kg,1日34次口服。【预防及护理】【预防及护理】一、预防 1锻炼身体,增强体质,提高抗病能力。2预防感冒,保持皮肤清洁,彻底治疗各种皮肤疮毒。二、护理 1发病早期应卧床休息,待血压恢复正常,其他症状明显减轻或消失,可逐渐增加活动。2水肿期应限制钠盐及水的摄人,早期少尿和高度水肿的患儿,应暂时忌盐,至小便增多,水肿渐消,可给予低盐饮食。3肾炎或肾病时,应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。4密切观察患儿水的进出量、血压、水肿、神志等情况,早期发现水肿变证。结结 语语