1、中医内科学第三章 脑系病症第一节 头痛第二节 眩晕第三节 中风第四节 痴呆第五节 癫狂第六节 痫病学习目的：了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。学习要点：外感头痛与内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络与中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴呆的概念，诊断；要点，与郁证的鉴别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，与癫狂、中风、厥证鉴别，分证论治。脑为元神之府、清窍之所。又为髓海，藏
2、而不泻，故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。此外，脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关，故某些神志异常的病证须与心
3、藏神的功能失调相参，如痫病、癫狂等。脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床上可针对不同病证，辨证施治。第一节 头痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述头痛的概念：头痛是指以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证，可发生于多种急慢性疾病过程中。头痛源流头痛首载于内经，称之为“首风”、“脑风”，并指出外感与内伤是其主要病因。如素问风论谓“新沐中风，则为首风”，“风气循风府而上，则为脑风”。并认为六经病变皆可导致头痛。汉代张仲景伤寒论中论及太阳、阳
4、明、少阳、厥阴病头痛的见症，并列举了头痛的不同治疗方药，如厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”元代李呆内外伤辨惑论将头痛分为外感头痛和内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。朱丹溪在丹溪心法头痛论及痰厥头痛和气滞头痛，并提出分经论治的观点，至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名，如明代王肯堂在证治准绳头痛中的论述较为准确：“浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。”清代王清任医林改错头痛大力倡导瘀血头痛之说：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方(血府逐瘀汤)一剂而愈。”至此，丰富
5、了对头痛的认识。西医学中的高血压性头痛、偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛以及感染发热性疾病引起的头痛等，均可参照本节辨证施治。【病因病机】头痛多因六淫外邪上犯清空或情志不畅，劳倦体虚，饮食不节，跌仆损伤等，导致肝阳上扰，痰瘀痹阻脑络；或精气亏虚，经脉失养。(一)病因 外感六淫多由起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪。因风为六淫之首，“百病之长”，坐卧当风，以风邪为主，常夹杂它邪，上扰清空，经脉绌急而发病。情志失调忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，气郁阳亢，或肝郁化火，阳亢火生，上扰清空而致头痛。饮食劳倦，久病体虚脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食不节，脾失健运，痰湿内生，阻塞气机，清阳不升，清窍被蒙而致
6、头痛。脾胃虚弱，气血生化不足，或久病体虚，致气血亏虚，脑脉失养而致头痛。先天不足，房事不节 肾为先天之本，肾主骨生髓，髓上通于脑。若先天禀赋不足，房劳过度，使肾精亏损，肾虚不能生髓，脑髓亏虚，清窍失养而致头痛。头部外伤跌仆闪挫，头部外伤，导致气血涩滞，瘀血阻于脑络，不通则痛；或各种头痛迁延不愈，久病人络，也可转变为瘀血头痛。(二)病机 头痛病位在头，头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位。五脏六腑之精气皆上注于头，手足三阳经亦上循头面。若六淫之邪上犯清空，阻遏清阳；或肝郁阳亢，上扰清空；或痰瘀痹阻经络，壅遏经气；或气血亏虚，肾精不足，头部经脉失养而挛急，均可导致头痛的
7、发生。头痛可分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，阻遏清阳，壅滞经络。风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，故外感头痛以风邪为主，且多兼杂他邪。若风邪夹寒，凝滞血脉，则道不通，不通则痛。风邪夹热，风热炎上，侵扰清空，头窍被扰，而发头痛。风夹湿邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。内伤头痛多责之于肝、脾、肾三脏。肝郁化火，阳亢火炎，上扰头窍；脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，清窍失养；或脾失健运，痰浊内生，清窍蒙蔽，或肾精亏虚，脑髓失养，均可头痛。若因头部外伤，瘀阻脑络，脉络不通，不通则痛，或久病人络，亦可发生头痛。外感头痛之病理性质属实。内伤头痛气血亏虚、肾精不足者属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所
8、致者多属实证。虚实在一定条件下可以相互转化，如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，头窍失养，可转化为气血亏虚之头痛；肝阳、肝火日久，阳热伤阴，。肾虚阴亏，可转化为肾精亏虚之头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛；各种头痛迁延不愈，久病入络，均可转变为瘀血头痛。【诊断】以头部疼痛为主症，一侧或双侧，或全头部疼痛，呈跳痛、灼痛、胀痛、重痛、刺痛等，痛甚者伴恶心呕吐。外感头痛多急性发作，且伴外感表证；内伤头痛多反复发作，病史较长。因七情不调、劳累、产后、月经周期等因素诱发或加重。血压、血常规、脑电图、经颅多普勒()、头颅或磁共振成像()、脑脊液等检查，有助于本病诊断。【辨证论治】(一)辨证要点
9、 辨外感与内伤 外感头痛，每因外邪致病，发病较急，一般痛势较剧，多以跳痛、灼痛、胀痛、重痛为特点，多属实证。内伤头痛，起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛；痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证；因肝阳、痰浊、瘀血所致者多虚实夹杂。辨头痛部位与所属经络 太阳经头痛，多在头后部，下连于项；阳明经头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。(二)治则治法 外感头痛治疗当以疏风祛邪为主，并根据夹寒、夹湿、夹热的不同，兼以散寒、祛湿、清热。内伤头痛虚证当益气升清，滋阴补血；实证当平肝、化痰、化瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾。(三)分证论治
10、外感头痛 ()风寒头痛 症状：头痛连及项背，痛势较剧烈，常伴有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。病机析要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉，故头痛连及项背；寒为阴邪，主收引凝滞，故伴拘急感；风寒束表，卫阳被遏，故恶风畏寒，遇风尤剧；口不渴则无热。治法：疏风散寒止痛。方药：川芎茶调散。常用川芎祛风止痛；荆芥、细辛、白芷、防风、羌活疏风解表，散寒止痛；薄荷清利头目；清茶上清头目。寒邪侵于厥阴经脉，巅顶头痛，用吴茱萸汤温散寒邪，降逆止痛；寒邪客于少阴经脉，头痛，足寒，用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎温经散寒止痛。()风热头痛 症状：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红耳赤，口渴
11、喜饮。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。病机析要：风热外袭，上扰清空，故头痛而胀，甚则如裂；风热上扰，故面红耳赤；风热犯表，则发热或恶风；热为阳邪，灼热伤津，故口渴喜饮。治法：疏风清热和络。方药：芎芷石膏汤。常用川芎祛风止痛；石膏清热和络；白芷、羌活、藁本疏风通窍而止痛；菊花疏散风热。烦热口渴，舌红少津，加天花粉、石斛清热生津；便秘，舌生疮，可用黄连上清丸泄热通腑。()风湿头痛 症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄，小便不利。苔白腻，脉濡滑。病机析要：风湿上蒙头窍，困遏清阳，故头痛如裹；脾为湿困，脾阳不达四肢，故肢体困重；湿邪困脾，健运失司，故胸闷纳呆，大便溏薄；湿邪内蕴肠道，分清泌浊失职，故小
12、便不利。治法：祛风胜湿通窍。方药：羌活胜湿汤。常用羌活、独活、藁本、防风、蔓荆子祛风除湿，散寒止痛；川芎通窍止痛。胸闷脘痞，腹胀便溏，加厚朴、苍术、佩兰燥湿宽中，理气消胀；恶心欲呕，加法半夏、生姜、赭石降逆止呕。内伤头痛 ()肝阳头痛 症状：头昏胀痛，或抽掣而痛，两侧为重，头晕目眩，心烦易怒，夜寐不宁，口苦胁痛，面红耳赤。舌红，苔黄，脉弦数。病机析要：肝阳上亢，上扰清窍，故头昏痛胀，或抽掣而痛；头两侧属少阳，枢机不利，故头痛以两侧为重。治法：平肝潜阳，息风止痛。方药：天麻钩藤饮。常用天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳。；栀子、黄芩清泄肝火；桑寄生、杜仲补肾阴而涵肝木；牛膝引血下行；益母草活血调血；茯
13、神、夜交藤宁心安神。肝郁化火，肝火上炎，加夏枯草、龙胆；兼肝肾亏虚，水不涵木，头晕目涩，视物不明，加枸杞子、山茱萸、女贞子；头痛而目眩甚，肢体麻痹、震颤，加牡蛎、龙骨、珍珠母、龟甲镇潜。()痰浊头痛 症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，倦怠无力。舌淡，苔白腻，脉滑或弦滑。病机析要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，故头痛昏蒙；痰浊阻滞中焦，故胸脘满闷，纳呆呕恶，倦怠无力。治法：健脾燥湿，化痰降逆。方药：半夏白术天麻汤。常用法半夏、生姜、陈皮和中化痰降逆；茯苓、白术健脾化湿；天麻平肝息风。痰湿郁久化热，口苦便秘，加黄芩、竹茹、胆南星或用黄连温胆汤；胸闷呕恶甚者，加厚朴、枳壳、赭石和中降逆。()气血亏
14、虚 症状：头痛绵绵，两目畏光，午后更甚，神疲乏力，面色咣白，心悸少寐。舌淡，苔薄，脉弱。病机析要：气血亏虚，清阳不升，清窍失养，故头痛隐隐；血虚心失所养，则心悸，失眠。治法：益气养血，活络止痛。方药：八珍汤。常用党参、熟地黄益气养血；茯苓、白术健脾燥湿；当归、白芍养血和营；炙甘草和中益气；川芎活血行气；生姜、大枣调和脾胃。气虚较重，神疲乏力，重用党参、白术，或用人参养营汤益气养血。()肾虚头痛 症状：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下。舌淡苔滑，脉沉细无力。病机析要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失养，故头痛且空，眩晕耳鸣；腰为肾府，肾虚不能主骨，故腰膝酸软；男子肾虚精关不固则遗精，女
15、子带脉失束则带下。治法：养阴补肾，填精生髓。方药：大补元煎。常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸补肾填精；人参、当归、炙甘草益气养血；杜仲益肾壮腰。偏于肾阳虚，治宜温补肾阳，用金匮肾气丸或右归丸；头痛而晕，面颊红赤，证属肾阴亏虚，虚火上炎，可去人参，加知母、黄柏以滋阴泄火，或用知柏地黄丸。()瘀血头痛 症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，轻夜重，或有头部外伤史。舌紫黯，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。病机析要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛，故头痛经久不愈，且痛处固定不移，痛如锥刺；夜则阴气盛，气血运行不畅，故头痛日轻夜重。治法：活血化瘀，通窍止痛。方药：通窍活血汤。常用麝香开窍通闭，活
16、血通络；桃仁、红花、川芎、赤芍、酒活血化瘀；生姜、葱白通阳行血。头痛较剧，久痛不已，酌情可加虫类搜风通络之品，如全蝎、蜈蚣、地龙等。知识拓展 偏头痛 头痛在西医学中也属于临床常见的主要症状之一，又以偏头痛最为多见。各国报道的年患病率女性为，男性为。在我国，偏头痛的发病率高达万，岁人群的患病率为万，在一定程度上影响着人们的生活质量。偏头痛是一种慢性神经血管疾患，可由社会因素、情绪变化等诱发，临床表现为发作前常有闪光、视物模糊、肢体麻木等先兆，头痛多以单侧为主，常位于颞部、前额、枕部，以搏动性头痛最具特点，同时可伴有神经、精神功能障碍。临床分型常分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、视网膜性偏头痛等。偏
17、头痛的临床诊断应注重病史采集，尤其询问头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状等，体格检查应全面而有重点，注意排除器质性病变。一旦诊断明确，应及时诊治，预后尚可。【预防调护】外感头痛多因外邪侵袭所致，故平时当适寒温，慎起居，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。各类头痛患者均应禁烟戒酒。此外，尚可选择合适的头部保健按摩法，以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。肝阳上亢者，忌肥甘厚腻，以免生热动风，加重病情；痰浊所致者，饮食宜清淡，以免助湿生痰。若头痛进行性加重，或伴视力障碍，或伴口舌歪斜，一侧肢体不遂者，病情凶险，预后不良。【结语】头痛是临床常见病，根据致病原因的不同，可以分为外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风、寒、湿、热等邪气，循经上扰，壅滞清窍，而发头痛。一般起病急，病程短，多伴表证，病性属实，治疗多以祛风散邪为法。内伤头痛，多因情志、饮食、劳倦、房劳、体虚等原因，导致肝阳偏亢，痰浊内阻，瘀血阻窍，气血亏虚，肾精不足，以致清窍失养，或清窍被扰，而发头痛。一般病程长，起病缓，多伴肝、脾、肾三脏功能失调症状，病性复杂，有虚有实，尤易虚实夹杂，治疗多采取补虚泻实，标本兼顾的治则，并可根据头痛部位酌情配伍引经药物。
