1、胸 痹w温州市中医院温州市中医院w呼吸科刘刚呼吸科刘刚 一、概述 （一）定义（一）定义 由于多种原因导致由于多种原因导致心脉痹阻心脉痹阻，以，以胸胸部闷痛部闷痛,甚则胸痛彻背甚则胸痛彻背,短气，喘息不短气，喘息不得平卧为主症的一种疾病。得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则胸部满闷而痛；严重者心（胸）者则胸部满闷而痛；严重者心（胸）痛彻背，背痛彻心（胸）。痛彻背，背痛彻心（胸）。一、概述（二）（二）沿革沿革 1.“胸痹胸痹”病名最早见于内病名最早见于内经经。2.金匮要略认为胸痹病机以金匮要略认为胸痹病机以阳微阴弦为主阳微阴弦为主。3.明清时期认
2、为胸痹病证不仅有明清时期认为胸痹病证不仅有实证，亦有虚证；还提出了活血实证，亦有虚证；还提出了活血化瘀的治疗方法。化瘀的治疗方法。一、概述（三）与现代医学的关系（三）与现代医学的关系 相当于西医的相当于西医的冠心病，心绞痛冠心病，心绞痛,心肌梗死。心肌梗死。也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。二、病因病机 （一）病因（一）病因 1.1.年老体虚年老体虚 (1)(1)肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运。心阳不振，血脉失于温
3、运。(2)(2)肾阴亏虚不能濡养五脏之阴，心木火旺，致心肾阴亏虚不能濡养五脏之阴，心木火旺，致心阴耗伤，心脉失于濡养。阴耗伤，心脉失于濡养。2.2.饮食不节饮食不节 二、病因病机 （一）病因（一）病因 3.3.情志失调情志失调 (1)(1)忧思伤脾，脾虚运化失司，聚而为痰，痰浊阻忧思伤脾，脾虚运化失司，聚而为痰，痰浊阻滞，气血不畅，心脉痹阻滞，气血不畅，心脉痹阻。(2)(2)郁怒伤肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津成痰，郁怒伤肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉气滞痰浊痹阻心脉。4.4.寒邪内侵寒邪内侵 素体阳虚，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，血行素体阳虚，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，血
4、行不畅；寒性收引，阻遏阳气，而发本病。不畅；寒性收引，阻遏阳气，而发本病。二、病因病机 （二）病机（二）病机 1.1.基本病机：基本病机：心脉痹阻心脉痹阻。2.2.病位：病位：心心 肝、脾、肾肝、脾、肾。3.3.病性：病性：本虚标实本虚标实，虚实夹杂，虚实夹杂。（1 1）本虚：气虚、阳虚、气阴两虚。）本虚：气虚、阳虚、气阴两虚。（2 2）标实：气滞、寒凝、痰浊、血瘀。）标实：气滞、寒凝、痰浊、血瘀。二、病因病机 （二）病机（二）病机 4.4.病机转化：病机转化：可因实转虚，亦可因虚转实。可因实转虚，亦可因虚转实。5.5.预后预后:病因病机 二、病因病机二、病因病机寒邪内侵，痹阻胸阳 阴寒之邪乘
5、虚 素体阳衰，胸阳不振 寒凝气滞 血行不畅 心脉痹阻情志失调，损伤肝脾 忧思伤脾 运化失司 津液不得输布 聚而成痰 郁怒伤肝 肝失疏泄 肝郁气滞 （气郁化火灼津）气滞血瘀 血行不畅 心脉痹阻 痰瘀交阻 病因病机饮食不当，脾胃受损 饮食不节 脾胃受损 运化失健 聚湿成痰 痰阻脉络 心脉痹阻年迈体虚，心肾亏虚 年过半百 肾阳虚 不能鼓动五脏之阳 心阳不振 肾气渐衰 肾阴虚 不能鼓动五脏之阴 心阴亏虚 气血运行不畅 心脉痹阻 病因病机小结：共同病机：心脉痹阻。主要病理基础为胸阳不振。病理因素：寒、痰、气、瘀。病理性质：本虚标实。虚为心脾肝肾及气血阴阳亏虚，实为寒凝、气滞、痰阻、血瘀。（由于本病多见于
6、中老年，机体日渐衰退之时，故一般认为本虚标实是其主要病机。）病变脏腑：心（病位）、肝、脾、肾。三、诊断要点 1.1.临床特征：临床特征：(1)(1)年龄年龄：中老年多发。：中老年多发。(2)(2)部位部位：左侧胸膺：左侧胸膺 、膻中。、膻中。(3)(3)症状症状：憋闷、疼痛：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛隐、胀、刺、绞、灼痛)。(4)(4)放射放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。(5)(5)时间时间：突发、短暂，一般小于：突发、短暂，一般小于1515分钟，很少分钟，很少超过超过3030分钟。分钟。(6)(6)伴证伴证：心悸、气短、自汗、喘促、面色苍白、
7、：心悸、气短、自汗、喘促、面色苍白、脉结代。脉结代。(7)(7)缓解缓解：休息或含服硝酸甘油。：休息或含服硝酸甘油。三、诊断要点 2.2.病史病史:多见于中年以上，常因情志波动，多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。亦有无明显诱因或安静时发病者。3.3.辅助检查：辅助检查：(1)心电图：心肌缺血，运动试验阳性。心电图：心肌缺血，运动试验阳性。(2)超声心动图、冠脉造影有助诊断。超声心动图、冠脉造影有助诊断。四、鉴别诊断（一）真心痛与胸痹（一）真心痛与胸痹(1)证候：乃胸痹的进一步发展，心痛剧烈，持
8、续时间证候：乃胸痹的进一步发展，心痛剧烈，持续时间长，大于长，大于30分钟，服硝酸甘油片后难以缓解，伴汗出，肢冷，分钟，服硝酸甘油片后难以缓解，伴汗出，肢冷，手足青冷至肘膝关节处，面白，唇甲青紫，甚至旦发夕死，手足青冷至肘膝关节处，面白，唇甲青紫，甚至旦发夕死，夕发旦死，脉微细或结代。夕发旦死，脉微细或结代。(2)实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断。实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断。（二）胸痹与胃脘痛（二）胸痹与胃脘痛 胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压服药常可缓解。胃脘痛与
9、饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。证候。五、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 1.1.辨辨本虚标实本虚标实 发作期以标实为主，缓解期发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。以本虚为主。2.2.辨辨疼痛性质疼痛性质 闷痛、灼痛、胀痛、刺通、隐闷痛、灼痛、胀痛、刺通、隐痛、绞痛。痛、绞痛。3.3.辨病势轻重辨病势轻重 4.4.辨脏腑病位：辨脏腑病位：心、肝、脾、肾 五、辨证论治 （二）治疗原则（二）治疗原则 发作期发作期 治标祛邪治标祛邪 (辛温通阳，活辛温通阳，活血化瘀血化瘀)。缓解期缓解
10、期 扶正固本扶正固本 (益气养阴、温益气养阴、温阳补气、滋阴益肾阳补气、滋阴益肾)。虚实夹杂虚实夹杂通补兼施通补兼施。五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1.1.寒凝心脉寒凝心脉 审证要点：审证要点：突然心痛如绞，形寒，手足不突然心痛如绞，形寒，手足不温，遇寒加重温，遇寒加重。治法：治法：辛温散寒，宣痹通阳辛温散寒，宣痹通阳。方药：方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 2.2.痰浊壅塞痰浊壅塞 审证要点：审证要点：胸闷重而心痛轻，痰多气短胸闷重而心痛轻，痰多气短，苔白腻，脉滑苔白腻，脉滑。治法：治法：通阳泄浊，豁
11、痰开结通阳泄浊，豁痰开结。方药：方药：栝蒌薤白半夏汤加味栝蒌薤白半夏汤加味。五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 3.3.心血瘀阻心血瘀阻 审证要点：审证要点：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处有定处，舌质紫暗舌质紫暗，弦涩或结代促弦涩或结代促。治法：治法：活血化瘀，通脉止痛活血化瘀，通脉止痛。方药：方药：血府逐瘀汤血府逐瘀汤。五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 4.4.心肾阴虚心肾阴虚 审证要点：审证要点：胸闷痛或灼痛胸闷痛或灼痛,心悸心烦，腰膝心悸心烦，腰膝酸软酸软+阴虚见证阴虚见证。治法：治法：滋阴益肾滋阴益肾,养心安神养心安神。方药：方药：左归饮加
12、减左归饮加减。五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 5.5.心肾阳虚心肾阳虚 审证要点：审证要点：胸闷痛气短，遇寒加重，心悸胸闷痛气短，遇寒加重，心悸+阳虚证阳虚证。治法：治法：益气壮阳，温络止痛益气壮阳，温络止痛。方药：方药：参附汤合右归饮加减参附汤合右归饮加减。辨脏腑病位：心、肝、脾、肾胸痹各个证型的治法及代表方药是什么？“胸痹”病名最早见于内经。五、辨证论治四、鉴别诊断女,55岁,胸部闷痛反复发作半年,加剧2天。(2)肾阴亏虚不能濡养五脏之阴，心木火旺，致心阴耗伤，心脉失于濡养。血行不畅 心脉痹阻二、病因病机其病位在心，但与肝、脾、肾有关。血行不畅 心脉痹阻避免感受寒冷，居处除必须
13、保持安静、通风。病变脏腑：心（病位）、肝、脾、肾。病因与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等有关。相当于西医的冠心病，心绞痛,心肌梗死。（三）与现代医学的关系（2）标实：气滞、寒凝、痰浊、血瘀。治法：滋阴益肾,养心安神。审证要点：胸闷重而心痛轻，痰多气短，苔白腻，脉滑。审证要点：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，舌质紫暗，弦涩或结代促。二、病因病机女,55岁,胸部闷痛反复发作半年,加剧2天。(6)伴证：心悸、气短、自汗、喘促、面色苍白、脉结代。亦有无明显诱因或安静时发病者。治法：益气壮阳，温络止痛。(2)郁怒伤肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉。半年前劳累后出现阵
14、发性胸部闷痛，每次持续2-3分钟，范围如拳头大小，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，可经休息或舌下含服硝酸甘油缓解。2.五、辨证论治 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 6.6.气阴两虚气阴两虚 审证要点：审证要点：胸闷隐痛，时作时止，心悸心胸闷隐痛，时作时止，心悸心烦烦+气阴两虚见证气阴两虚见证。治法：治法：益气养阴，活血通络益气养阴，活血通络。方药：方药：生脉散合人参养营汤生脉散合人参养营汤。六、预防与调护 1.1.高度重视高度重视精神调摄精神调摄，避免过于激动或，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。2.2.避免感受寒冷避免
15、感受寒冷，居处除必须保持安静、，居处除必须保持安静、通风通风。3.3.饮食有节饮食有节。4.4.发作期患者应立即卧床发作期患者应立即卧床休息休息，缓解期，缓解期要注意适当休息要注意适当休息。5.发病时加强巡视发病时加强巡视监护监护。七、结语 1.胸痹的临床特征为胸闷痛，甚则胸痛彻背、短气、胸痹的临床特征为胸闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息，不得安卧。喘息，不得安卧。2.病因与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内病因与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等有关。其病位在心，但与肝、脾、伤，年迈体虚等有关。其病位在心，但与肝、脾、肾有关。其病机总属于本虚标实，发作期以标实为肾有关。其病机
16、总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的亏虚，主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患、辨证当标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患、辨证当分清标本虚实。分清标本虚实。3.本着补其不足，泻其有余原则，实证宜用活血化本着补其不足，泻其有余原则，实证宜用活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，振通心阳等法；虚证宜瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，振通心阳等法；虚证宜以补养扶正为主，益气通脉，滋阴益肾，益气温阳以补养扶正为主，益气通脉，滋阴益肾，益气温阳等法。等法。八、思考题w 1.1.何谓胸痹？其基本病机、病位、治则分别何谓胸痹？其基本病机、病位、治则
17、分别是什么？是什么？w 2.2.胸痹各个证型的治法及代表方药是什么？胸痹各个证型的治法及代表方药是什么？九、病案分析w 女女,55岁岁,胸部闷痛反复发作半年胸部闷痛反复发作半年,加剧加剧2天。天。w 半年前劳累后出现阵发性胸部闷痛，每次持续半年前劳累后出现阵发性胸部闷痛，每次持续2-3分钟，范围如拳头大小，胸痛夜间发作较甚，疼痛分钟，范围如拳头大小，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，可经休息或舌下含位置固定不移，时有心悸不宁，可经休息或舌下含服硝酸甘油缓解。服硝酸甘油缓解。2天前劳累后胸部闷痛天前劳累后胸部闷痛3再发，较再发，较前严重，遂来就诊。现前胸刺痛，舌紫暗，脉沉涩。前严重，遂来就诊。现前胸刺痛，舌紫暗，脉沉涩。T 36.8,P 78次次/分分,R 20 次次/分分,BP 130/85mmHg。神志清楚，精神不振，神志清楚，精神不振，ECG示：窦性心律，示：窦性心律，、aVF导联的导联的ST段下移段下移0.1mv,T波低平。实验室检查：波低平。实验室检查：血胆固醇血胆固醇6.2mmol/L，三酰甘油，三酰甘油4.76mmol/L,血黏度血黏度增高。增高。w 要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是什么？什么？
