1、中成药的配伍宜忌与不良反应中成药的配伍宜忌与不良反应魏志鸿一、中成药的现状一、中成药的现状v中成药是在中医药理论指导下，以中药材为原料，按固定的处方，依据一定的生产工艺和质量标准生产的中药制剂。v特点：疗效确切、副作用小、使用携带方便、起效快。v现有中成药厂600余家，生产的中成药品质4000多个，40多个剂型，年产值百亿元以上。v被2005年中华人民共和国药典、国家医疗保险目录和国家基本药物目录收载的中成药品种共1462个。中成药制剂中存在的问题中成药制剂中存在的问题 v辅料品种缺乏v中成药的基础性研究薄弱v制剂设备不完善，制剂的生产不够规范化和自动化v饮片质量不一二、中成药的药物组成及原则
2、二、中成药的药物组成及原则（一）药物处方 方剂是根据治疗疾病的需要，以中医学理论为指导，按照组方原则，在辨证论治的基础上，选择合适药物，妥善配伍而成二、中成药的药物组成及原则二、中成药的药物组成及原则（二）中成药的组方原则1、主药（君药）针对主病或主症起主要治疗作用的药物2、辅药（臣药）辅助主药加强治疗主病或主症的药物3、佐药 佐助药、佐制药、反佐药4、使药 引经药、调和药二、中成药的药物组成及原则二、中成药的药物组成及原则（三）组方的灵活性每一首方剂中主药是必备的，但不一定每种意义的臣、佐、使药都具备，也不一定每味药只起一种药理作用。三、中成药的常用剂型三、中成药的常用剂型v中药传统剂型 丸
3、剂、散剂、膏剂、丹剂、酒剂、胶剂、膏药等v中药现代剂型 片剂、颗粒剂、胶囊剂、滴丸剂、气雾剂、喷雾剂、注射剂等等现代中成药剂型选择的原则现代中成药剂型选择的原则 v三效：速效、高效、长效v三小：剂量小、副作用小、毒性小v五方便：生产、运输、储藏、携带、使用方便）四、中成药的用法、用量四、中成药的用法、用量（一）中成药的用量（一）中成药的用量 需因病、因药、因人、因时而异，合理确定中成药的使用剂量。四、中成药的用法、用量四、中成药的用法、用量 （二）服药时间（二）服药时间 口服药一般每日2-3次，于早、晚或早、中、晚饭后0.5-1小时服用 补益药多滋腻碍胃，适宜在空腹时服用；消食导泻药及对胃肠有
4、刺激性的药物适宜饭后服用；驱虫药适宜清晨空腹时或晚上睡前服用；安神药适宜睡前服用；调经药适宜在临近经期前数日服用；祛痰药适宜饭前服用；呕吐病人应少量多次服用；平喘药适宜在哮喘发作前1-2小时服用；急性病，可以不拘于时候服用。四、中成药的用法、用量四、中成药的用法、用量（三）服药方法（三）服药方法v吞服冲服含化炖服调服吸入法鼻饲注射法外用法五、中成药的配伍原则五、中成药的配伍原则（一）中成药之间（一）中成药之间 1、辩证准确，药证相符 医述：“凡医人用药，须先认证，认证须先审脉。审脉明，斯认证真；认证真，斯用药当”。五、中成药的配伍原则五、中成药的配伍原则2、了解中成药的主要成分、用法、用量、配
5、伍宜忌等v黄药子 肝毒性肝损害v关木通、广防己、马兜铃马兜铃酸肾毒性肾损害v蟾酥心脏损害、心律失常v马钱子神经系统损害v附子理中丸+金匮肾气丸 附子（乌头碱）v含乌头的中成药与含贝母、半夏等治疗咳嗽的药物配合使用（十八反）五、中成药的配伍原则五、中成药的配伍原则3、根据病情需要决定使用中成药的时间长短病情向愈，中病即止五、中成药的配伍原则五、中成药的配伍原则（二）中、西药之间1、病证结合，合理运用中医辨证结合西医辨病，标本兼治、相辅相成。如：肾阳虚的慢性支气管炎和哮喘患者，在使用抗生素的同时加服壮阳补肾药（淫羊藿、巴戟天、附子等），可使肾上腺皮质功能和免疫功能增强，起到补肾固本止咳的作用。五、
6、中成药的配伍原则五、中成药的配伍原则v2、互相协同，增强疗效 冬虫夏草+卡马西平 协同抗心律失常。金银花增强青霉素对耐药性金黄色葡萄球菌的抑制。镇静催眠药与逍遥散联用可提高对失眠症的疗效。补中益气丸与环磷酰胺合用，降低毒性。五、中成药的配伍原则五、中成药的配伍原则v3、取长补短，降低毒性 十全大补汤、复方阿胶浆治疗结核病人服用利福平后引起的血小板减少症 小青龙汤、柴胡桂枝汤对型型变态反应具有明显抑制的作用 小柴胡汤、人参汤可减轻丝裂霉素的骨髓抑制作用五、中成药的配伍原则五、中成药的配伍原则v4、减少药量，缩短疗程 泼尼松、环磷酰胺治疗免疫性疾病，长期应用毒性较大，加用雷公藤可减少其用量，缩短疗
7、程。抗癫痫药与柴胡桂枝汤联用，可减少西药的用量和嗜睡、肝损害等副作用。六、中成药配伍宜忌六、中成药配伍宜忌v（一）中成药之间v1、含乌头类（川乌、草乌、附子）中成药与其他中成药的相互作用v乌头碱中毒剂量0.2mg，致死量2.5mgv瓜蒌、白及、白蔹等能增强乌头碱的毒性v乌头类中药和半夏、贝母对中枢神经系统均具有麻痹作用，配伍使用，毒性增加。v川乌、草乌加卤巴炮制，含多量Ca，增强心肌收缩力，抑制Na+-K+-ATP酶的活性，同时含有的乌头原碱，具强心作用，与洋地黄片、蟾酥丸等合用，增加强心苷的作用和毒性，可导致心律失常。六、中成药配伍宜忌六、中成药配伍宜忌v2、含麻黄的中成药与其他中成药的相互
8、作用 麻黄碱能兴奋心脏，收缩血管，升高血压；同时对中枢有明显的兴奋作用，可引起兴奋、失眠、不安。禁忌与降血压的中成药并用也忌与扩张冠脉的中成药联用六、中成药配伍宜忌六、中成药配伍宜忌v3、含朱砂的中成药与其他中成药的相互作用v朱砂硫化汞 长期服用或并用，易蓄积中毒与含溴离子、碘离子的中成药合用，生成溴化汞、碘化汞致药源性肠炎，赤痢样大便六、中成药配伍宜忌六、中成药配伍宜忌v4、含甘草、鹿茸的中成药与其他中成药的相互作用 甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻，并用毒性增加。具去氧皮质酮样作用，“储钠排钾”，与含强心苷的中成药连续同服，易导致心脏对强心苷敏感性增高，引起中毒 具糖皮质激素样作用，升高血糖，
9、降低降糖中成药作用六、中成药配伍宜忌六、中成药配伍宜忌5、中成药酒与其他中成药的相互作用v乙醇引起酶的蛋白变性，不宜与含大量淀粉酶的中成药并用v乙醇是酶诱导剂，促进巴比妥类代谢灭活v乙醇可改变细胞膜通透性，使巴比妥类易于作用于中枢神经系统，引起中枢抑制v药酒与单胺氧化酶抑制剂的中成药不宜同用，易引起高血压危象及乙醇戒酒硫样反应v中成药酒与含大量五倍子、诃子、黄药子的中成药合用，可发生药源性肝病（二）中成药与西药之间（二）中成药与西药之间 1、四环素不宜与含金属离子的中药联用 四环素与金属离子形成螯合物，吸收减少，疗效降低。（二）中成药与西药之间（二）中成药与西药之间 2、磺胺类药物不宜与含有有
10、机酸的中成药联用 有机酸酸化尿液影响乙酰化物的溶解度，造成肾脏损害。（二）中成药与西药之间（二）中成药与西药之间 3、含鞣质的中成药不宜与异烟肼、维生素B1联用与鞣质结合形成鞣酸盐沉淀，减少吸收，影响疗效；4、氨茶碱、帕吉林不宜与含麻黄的中成药联用，氨茶碱、麻黄碱均有中枢兴奋作用；5、胃蛋白酶不宜与抗酸中成药联用；6、乳酶生不宜与抗菌中成药联用；7、洋地黄不宜与含钙类的中成药联用；8、异丙肾上腺素不宜与含三七的中成药联用。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应（一）中成药不良反应的定义按照规定剂量正常使用中成药过程中，患者出现的有害而非期望的，且与中成药应用有因果关系的反应。七、中成药的不良
11、反应七、中成药的不良反应（二）中成药的不良反应分型（二）中成药的不良反应分型 1、A型中成药不良反应 由药理作用所致，与用药剂量有关、可预测、发生率高、死亡率低。包括：过渡作用、副作用、毒性作用、首剂效应、继发反应、停药综合症等七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 2、B型中成药不良反应 与药理作用无关，与药量无关、难预测、发生率低、死亡率高；包括：过敏反应、致癌、致畸、致突变等。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 3、C型中成药不良反应长期用药后，潜伏期长，难预测，影响因素多七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （三）中成药不良反应的分类 副作用副作用 在常规治疗剂量下，伴随中
12、成药的治疗作用而发生的一些与治疗目的无关的作用。如应用含麻黄的中成药平喘而引起的心悸、血压升高等不良反应。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （三）中成药不良反应的分类 过敏反应过敏反应 中成药引起的与抗原抗体结合有关的不良反应，造成生理功能紊乱，甚至组织损伤，又称变态反应。常见的过敏反应有：皮肤荨麻疹、红斑、紫癜、大疱性剥脱性皮炎等，甚至出现白细胞和血小板减少、喘息、肝肾功能损害、溶血、呼吸困难、过敏性休克等。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （三）中成药不良反应的分类 毒性反应毒性反应 由于使用中成药引起的人体功能或器官组织损害；与中成药本身的毒性、用量、用药时间、体质等因素
13、有关；分为急性中毒反应和慢性中毒反应。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （三）中成药不良反应的分类 致癌作用致癌作用 有的中药具有直接的致癌作用，如槟榔（槟榔碱、水解槟榔）具有实验性致癌作用；有的中药具有促癌作用，常见的有巴豆油、甘遂中的大戟二萜醇类物质。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应（三）中成药不良反应的分类v致畸作用 常见的致畸作用的中药有百合、苦参、杏仁、桃仁、郁李仁等v依赖性与成瘾性 如罂粟碱类药物具成瘾性 七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应（三）中成药不良反应的分类v首剂效应 某些中药开始使用时，由于机体对药物作用尚未能适应而引起的强烈难易耐受的反应。如决明子
14、有缓泻的作用，而首次使用该药时，某些人会引起腹痛、腹泻。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应（三）中成药不良反应的分类v特异质反应 某些人因遗传原因在用药后发生的与药物的作用、药理无关的病理反应 如有人在口服常规剂量的板蓝根糖浆之后发生溶血反应，研究发现该症状与患者红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷有关 七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应（三）中成药不良反应的分类v继发反应 由于药物的治疗作用而诱发的反应。如服用大黄、番泻叶、麻仁丸等导泻药物而致的肠液丢失，使维生素B缺乏引起口腔溃疡。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应（三）中成药不良反应的分类v停药综合症 由于骤然停用某种药物
15、而引起的与该药物治疗作用相反的效应。如服用大黄、番泻叶、麻仁丸等进行通便，但突然停药而引起的便秘。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原因 1、药品质量的问题 1.1缺乏药材质量标准，品种混乱 中药由于产地不同而导致同名异物或同物异名；关木通马兜铃科马兜铃的藤茎马兜铃酸易致肾损害；川木通毛茛科灌木小木通的藤茎不含马兜铃酸；北豆根防己科植物蝙蝠葛的根有小毒；广豆根豆科植物越南槐的根毒性较大。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原因 1.2炮制不当 水飞法可溶性汞和游离汞毒性
16、 朱砂炮制 球磨法游离汞游离汞毒性七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原因 1.3制剂工艺不尽科学合理：制剂的稳定性不够，缺乏可控的质量标准 1.4药品保管不善以及重金属和农药的残留污染。保管不善引起变质、霉变、导致致病菌和真菌污染和化学元素污染，尤以重金属和农药残留污染较为严重。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应（四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原因2、药品的用法、用量不正确用法严格按照药品说明书执行。注射剂尤其要注意，胃肠刺激大的药物需饭后服用；外用的不可内服。使用的剂量过大，会增加不良反应的发生。过
17、长的疗程也是引发用药安全问题的原因。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原因 3、中成药的毒性成分所致 有毒性的中草药大约487种，大毒药50种，致死量在1g以下的极毒药22种；国家管制使用的中药28种 砒石（红砒、白砒）、砒霜、生川乌、红升丹、生千金子、生半夏、斑蝥、青娘虫、洋金花、生天仙子、生南星、红粉、生藤黄、蟾酥、生白附子、生附子、水银、生巴豆、白降丹、生马钱子、生甘遂、雄黄、生草乌、红娘虫、雪上一枝蒿、生狼毒、轻粉、闹羊花。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原
18、因 4、合并用药问题 不适当的合并用药已成为药源性损害、不良反应的主要原因之一。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原因 5、患者的生理因素 5.1年龄因素 统计显示 60岁以上的老年患者不良反应发生率为15.4%，60岁以下为6.3%；5.2性别因素 统计显示，不良反应男性发生率7.3%、女性为14.2%；1：3个体差异。七、中成药的不良反应七、中成药的不良反应 （四）中成药不良反应产生的原因（四）中成药不良反应产生的原因 6、患者的病理因素；7、医生方面的因素；诊断不确，辩证有误，导致用药失当，以致发生药源性损害。八、中药注射剂
19、的不良反应八、中药注射剂的不良反应序号品 名规 格单 位1注射用血栓通 250mg支2参麦注射液 100ml瓶3疏血通注射液 2ml支4肾康注射液 20ml支5丹红注射液 10ml支6注射用灯盏花素 25mg支7注射用灯盏花素 50mg支8喜炎平注射液 50mg:2ml支9舒血宁注射液 2ml支10珍宝丸 0.2g*90丸盒八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因 1、药物因素 1.1药物成分 中药材本身含有很多不同类型的化学物质，且中药注射剂多为复方制剂，其所含化学成分远远多于单方注射剂。制剂提取过程中，一些引起不良反应的物
20、质与有效成分同时被提取保留下来，注射给药后引起不良反应。比如双黄连中的绿原酸，生脉注射液提取过程中未除尽的鞣质八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因 1.2质量标准 目前我国已有中药注射剂批准文号2多种，这些品种基本上是世纪年代以前研制的，质量标准多为部颁标准升为国家标准，在当时的情况下，中药注射剂有效成分不清，含量低，有的品种甚至没有含量测定。质量标准的缺乏或底下造成相关物质（如蛋白质、鞣质、树脂等）的控制缺陷，在使用时易产生不良反应。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药
21、注射剂不良反应的原因 1.3生产工艺 不同工艺生产出来的制剂，杂质也不同，不良反应发生率也有差别。1.4质量差别 不同厂家生产的相同制剂，质量有差异，同一厂家的同一制剂不同批次之间质量也有差异。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因 1.5附加成分 制剂中加入的附加剂（如增溶剂、抑菌剂、止痛剂等）进入人体后，可能会与机体发生反应，生成有害物质。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因1.6药理作用中药中的有些成分引起的药理作用也可成为不良反应。刺激神经末梢疼
22、痛 5-羟色胺 肠道平滑肌收缩恶心纳差 窦房结兴奋性华蟾素 蟾蜍色胺释放肾上腺素.受体 心肌收缩 窦性心动过速 房室结传导性 窦性心动过缓 蟾毒配基作用于心脏 窦性心动过速 房室传导阻滞 八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因 2、使用因素 2.1中药西用 套用化学药研究模式的中药药理作用与客观层次的中药功能是有区别的。中药注射剂应在中医药理论指导下使用，若不辨证论治，则会引起不良反应。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因 2.2用法失误 不注意药品说明
23、书中的使用方法要求，导致不良反应的发生。2.3用量过大 有些中药注射剂的不良反应发生率与剂量相关，大剂量时易发生不良反应。2.4给药途径 静脉给药不良反应发生率高于肌内注射给药。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因 2.5微粒增加 静脉输液中不溶性微粒过多会造成局部血管堵塞、供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热源样反应等不良反应。中药注射剂与输液配伍时，稀释用输液的种类、中药注射剂的浓度及批号、输液的pH值影响微粒的数量。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注
24、射剂不良反应的原因 2.6配伍用药 中成药注射剂有效成分的溶解度易受pH变化的影响。2.7滤器差别八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（一）中药注射剂不良反应的原因（一）中药注射剂不良反应的原因 3、患者因素 3.1个体差异 过敏体质和体质弱的患者；老年人、婴幼 儿及肝肾功能不全的患者较易发生不良反应。3.2用药状态 用药时患者精神状态欠佳、空腹状态，容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（二）中药注射剂不良反应的预防（二）中药注射剂不良反应的预防v辨证施治 严格掌握适应症。v用药前注意询问过敏史。v尽量避免将中药注射剂用于老年人、体弱者、儿童及肝肾功能不全患者。v注意给药方法。v严格掌握剂量，不可超剂量使用。v注意配伍。八、中药注射剂的不良反应八、中药注射剂的不良反应（二）中药注射剂不良反应的预防注意药品质量。（二）中药注射剂不良反应的预防注意药品质量。配液在洁净条件下进行，输液时使用精密药液过滤器。加强用药监护。提高注射液的质量。
