1、心血管药物治疗的副作用及其处理心血管药物治疗的副作用及其处理 湖北省十堰市太和医院心内科一、利尿剂一、利尿剂 通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。常见不
2、良反应包括：常见不良反应包括：(一一)电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）：电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）：是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常
3、、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。失常。（二）体位性低血压或血压下降：（二）体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂12天后加用天后加用ACEI。（三）血尿酸升高
4、、痛风：（三）血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。（四）糖耐量减低：（四）糖耐量减低：也是大剂量长期应用利尿剂的不良也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。（五）脂质代谢紊乱：（五）脂质代谢紊乱：为大剂量长期应用利尿剂的不良
5、为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。药物治疗。（六）氮质血症：（六）氮质血症：常见于药物引起循环血容量不足的常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的的剂量，必要时适当扩容。剂量，必要时适当扩容。在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。在
6、现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪主要是氢氯噻嗪6.2525mg/d，在这种剂量下较少在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时
7、应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。二、二、受体阻滞剂受体阻滞剂 v体位性低血压体位性低血压 v支气管痉挛支气管痉挛 v加重外周循环性疾病加重外周循环性疾病 v心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞 v 心力衰竭加重心力衰竭加重 v脂质代谢异常脂质代谢异常 v掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状 v抑郁抑郁 v乏力乏力v阳痿阳
8、痿 体位性低血压体位性低血压v体位性低血压：体位性低血压：受体阻滞剂降低交感神经张受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物。因此，体位性低用，为一线的降血压药物。因此，体位性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。支气管痉挛支气管痉挛v为药物对为药物对2受
9、体阻滞作用所致。一般来说禁用于患受体阻滞作用所致。一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有一些肺部疾病较轻，而同时具有受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对死）时，可以考虑小剂量试用对1受体选择性较高受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。这种对如无不适，可以进行长期用药。这种对1受体的相受体的相对高选择性是相
10、对的，在使用剂量较大时，仍然可对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对以表现出对2受体的阻断作用。受体的阻断作用。加重外周循环性疾病加重外周循环性疾病v为药物对为药物对22受体阻滞，导致外周血管收缩，受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用因此对这类患者，也禁用或慎用受体阻滞受体阻滞剂。剂。心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞v近年来认为，近年来认为，受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的受体阻滞剂引起心动过缓是药
11、物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定表现形式，应根据心室率的下降来决定受体阻滞剂的用药受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次次/分是临床上理想的治疗目标。在患者心率较慢时，可行分是临床上理想的治疗目标。在患者心率较慢时，可行Holter检查，如果不存在检查，如果不存在RR长间歇（指大于长间歇（指大于2秒的长间歇）秒的长间歇）且心室率在且心室率在7万次万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停药；如果用药后出现明显的窦房阻滞
12、或窦性停搏，应考虑停用或减量用或减量受体阻滞剂。使用受体阻滞剂。使用受体阻滞剂后如出现受体阻滞剂后如出现II度或度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量度以上的房室传导阻滞，应停用或减量受体阻滞剂。受体阻滞剂。心力衰竭加重心力衰竭加重v 心力衰竭加重：心力衰竭加重：受体阻滞受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准剂已经成为心力衰竭标准用药。对所有没有用药。对所有没有受体阻受体阻滞剂应用禁忌症、心功能滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常级的心力衰竭患者，应常规使用规使用受体阻滞剂。但潜受体阻滞剂。但潜在的加重心力衰竭症状的在的加重心力衰竭症状的作用，主要表现在开始使作用，主要表现在开
13、始使用用受体阻滞剂后的受体阻滞剂后的12月月之内，治疗失败的主要原之内，治疗失败的主要原因之一和主要担忧所在。因之一和主要担忧所在。v充分利尿充分利尿 v病情相对稳定，已经停用病情相对稳定，已经停用静脉用药，口服的静脉用药，口服的ACEI、地高辛和利尿剂治疗，维地高辛和利尿剂治疗，维持稳定剂量已经持稳定剂量已经2周以上周以上 v很低的起始剂量很低的起始剂量 v根据情况适当调整利尿剂根据情况适当调整利尿剂或或/和和ACEI的剂量的剂量 v急性左心衰患者，禁用急性左心衰患者，禁用受受体阻滞剂体阻滞剂 v症状不稳定或需要住院治症状不稳定或需要住院治疗的心功能疗的心功能IV级患者不用级患者不用 脂质代
14、谢异常脂质代谢异常v一般来说与药物对一般来说与药物对2受体的阻滞作用有关。受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高，表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL胆固胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用议选用1选择性或选择性或1高选择性的高选择性的受体阻滞受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。疗。掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状v由于药物的对由于药物的对1受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖受体的阻断作用使心率下降，引起可以
15、掩盖早期的低血糖症状（心悸），这是早期的低血糖症状（心悸），这是受体阻滞剂长期以来不受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。但大量的临床研究证实，用于糖尿病患者的主要原因。但大量的临床研究证实，受受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，并且的预后，并且UKPDS也证实了在糖尿病患者应用也证实了在糖尿病患者应用受体阻滞受体阻滞剂的安全性和有效性。剂的安全性和有效性。受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在有明确益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在
16、有明确受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规使用应常规使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。抑郁、乏力、阳痿抑郁、乏力、阳痿v抑郁：这是由于药物对神经突触内抑郁：这是由于药物对神经突触内受体的阻受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。受体阻滞剂如阿替洛尔。v乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有要时停药。对具有受体阻滞剂治疗强烈
17、适应受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种证的患者，可以考虑试用另一种受体阻滞剂。受体阻滞剂。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂v双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。体位性低血压、心动过速体位性低血压、心动过速v体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压体位性低血
18、压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。生，必要时降低药物剂量。v心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与所致。必要时可以与受体阻滞剂阻滞剂合用以减受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用，以免加重或诱发受体阻滞剂合用，以免加重或
19、诱发对心脏的抑制作用。对心脏的抑制作用。头痛、面红与便秘头痛、面红与便秘v头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。用另一类的降血压药物。v 便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。换用其它
20、药物。水肿与心动过缓、传导阻滞水肿与心动过缓、传导阻滞v 胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。消除水肿症状。v心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与钙拮抗剂。常在与受体阻滞剂合用、或存在受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡结、房室结病变的患
21、者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。啶类钙拮抗剂。抑制心肌收缩力与皮疹抑制心肌收缩力与皮疹v抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。以控制的高血压。v 皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停药。药。血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）v目前广泛用于高血压、心
22、肌梗死、心力衰竭目前广泛用于高血压、心肌梗死、心力衰竭治疗的一类药物，大量循证医学的证据表明，治疗的一类药物，大量循证医学的证据表明，ACEI用于这些患者可以显著降低病死率、延用于这些患者可以显著降低病死率、延长寿命、减少心脑血管事件的发生率，具有长寿命、减少心脑血管事件的发生率，具有重要的临床意义。重要的临床意义。ACEI已经成为急性心肌梗已经成为急性心肌梗死和心力衰竭患者的标准治疗。这类药物具死和心力衰竭患者的标准治疗。这类药物具有类似的疗效和不良反应，有类似的疗效和不良反应，咳嗽咳嗽v是最常见的不良反应，文献报道其发生率为是最常见的不良反应，文献报道其发生率为1030%不等，与给药的剂量
23、不等，与给药的剂量无关无关，并随着用药时间的，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。症状可以相当严重而影延长症状也不呈缓解趋势。症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治治疗。为无痰干咳，夜间为重，常影响患者睡眠。发疗。为无痰干咳，夜间为重，常影响患者睡眠。发生机制不明，可能与药物对激肽酶的抑制作用导致生机制不明，可能与药物对激肽酶的抑制作用导致缓激肽在体内水平增高有关。临床观察发现，相当缓激肽在体内水平增高有关。临床观察发现，相当一部分在服用一部分在服用ACEI出现咳嗽症状的患者，在减少用出现咳嗽症状的患者，在减少用药剂量并给
24、予止咳药物后，患者能继续耐受治疗，药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗，真正需要停药的患者为数很少。真正需要停药的患者为数很少。v肾功能减退、蛋白尿肾功能减退、蛋白尿：可以使肾小球滤过率呈不同程度的降：可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。为避免或减轻用药后血肌能不全或心力衰竭患者更易发生。为避免或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的酐变化，用
25、药后血肌酐升高超过基础状态的50%或绝对值超或绝对值超过过2.5mg/dl，应考虑停药。一般认为在血肌酐水平大于应考虑停药。一般认为在血肌酐水平大于3mg/dl时应避免使用时应避免使用ACEI。对存在高血压肾损害或糖尿病对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平，一旦能够顺利加肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平，一旦能够顺利加用用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化可以显著延缓肾功能的进一步恶化。ACEI使用早使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。事实上，的延长
26、，蛋白尿的排泄可以减少或消失。事实上，ACEI对对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。量白蛋白的排泄量。高钾血症高钾血症v为用药后抑制醛固酮的释放所致。在合用保为用药后抑制醛固酮的释放所致。在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，在服用在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整化，在调整ACEI剂量时尤其如此。目前对重剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患
27、者，推荐合并使用度心力衰竭患者，推荐合并使用ACEI和小剂和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变化，必要量安体舒通，故应密切注意血钾变化，必要时减少时减少ACEI剂量。剂量。低血压低血压v首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。首剂低年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。首剂低血压的发生与过敏反应、以及今后应用血压的发生与过敏反应、以及今后应用ACEI的疗效的疗效无关。为避免首剂低血压的发生，推荐采用小剂量无关。为避免首剂低血压的发生，推荐采用小剂量起始（如卡托普利起始（如卡托普利3.1256.25mg），），
28、在同时使用在同时使用利尿剂的患者，加用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用小剂量加用ACEI，因为研究资料表明，一旦能够使因为研究资料表明，一旦能够使用用ACEI，肯定可以使患者获益。肯定可以使患者获益。消化道反应与过敏反应消化道反应与过敏反应v肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱：可能出肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱：可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。少现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可数患者用药后出现腹泻而不能坚持服
29、药，可以试用另一种以试用另一种ACEI或者停药。或者停药。v皮疹、血管神经性水肿：为药物的过敏反应，皮疹、血管神经性水肿：为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。息的报道。他汀类调血脂药他汀类调血脂药v这类药物具有相似的药理作用，通过抑制这类药物具有相似的药理作用，通过抑制HMG CoA还原酶还原酶减少胆固醇的合成，并代偿性增加肝细胞表面低密度脂蛋白减少胆固醇的合成，并代偿性增加肝细胞表面低密度脂蛋白胆固醇（胆固醇（LDL-C）受体加速受体加速LDL的清除而发挥降胆固醇作用。的清除而发挥降胆固醇作用。此外，这类药物还具有稳定内皮细
30、胞功能、抗炎、抗血栓和此外，这类药物还具有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。大量临床研究稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。大量临床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）证实了这类药物用于冠心病一级预防证实了这类药物用于冠心病一级预防和二级预防的疗效，目前这类药物已经成为冠心病患者的标和二级预防的疗效，目前这类药物已经成为冠心病患者的标准治疗。准治疗。转氨酶升高转氨酶升高v这类药物主要通过肝脏的细胞色素这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450酶系酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂代谢，
31、在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的（低于正常值的2倍），一般不影响治疗，对倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。肌肉症状、肌酶谱升高肌肉症状、肌酶谱升高v为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。发生机制可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有溶解综合症。发生机制可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有
32、关。很多他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立关。很多他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通过伐他汀）通过CYP450 3A4代谢，与其它通过此酶代谢的药物或代谢，与其它通过此酶代谢的药物或食物（如红霉素、环孢食物（如红霉素、环孢A、吉非贝齐、西柚汁等吉非贝齐、西柚汁等）合用时，他汀）合用时，他汀类药物的代谢受影响，均有引起肌酶谱升高、肌肉症状甚至肌溶类药物的代谢受影响，均有引起肌酶谱升高、肌肉症状甚至肌溶解的报道；这些药物较大剂量单独给药时，也可引起肌肉症状，解的报道；这些药物较大剂量单独给药时，也可引起肌肉症状，也有导致肌肉溶解的报道。但其它不经过此酶代谢的他
33、汀类药物也有导致肌肉溶解的报道。但其它不经过此酶代谢的他汀类药物（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起这种不良反应的报道。为避（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起这种不良反应的报道。为避免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药。并考虑停药。洋地黄类药物洋地黄类药物v目前临床应用的口服制剂主要是地高辛，静目前临床应用的口服制剂主要是地高辛，静脉制剂主要是西地兰。主要通过抑制心肌细脉制剂主要是西地兰。主要通过抑制
34、心肌细胞膜上的钠钾胞膜上的钠钾ATP酶发挥作用。酶发挥作用。DIG研究发研究发现地高辛用于治疗非房颤的心力衰竭患者，现地高辛用于治疗非房颤的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以减轻症状，不能提高患者的生存率，但可以减轻症状，减少住院次数，改善生活质量。减少住院次数，改善生活质量。洋地黄中毒洋地黄中毒v老年、肾功能不全、较老年、肾功能不全、较大剂量给药大剂量给药v与其它影响地高辛体内与其它影响地高辛体内分布的药物（如胺碘酮、分布的药物（如胺碘酮、维拉帕米等）合用维拉帕米等）合用v存在低钾血症、低镁血存在低钾血症、低镁血症或高钙血症时症或高钙血症时 v小剂量给药小剂量给药v与胺碘酮、维拉帕米
35、、与胺碘酮、维拉帕米、硫氮卓酮、普罗帕酮合硫氮卓酮、普罗帕酮合用时用时 剂量减半剂量减半v谨防低钾血症谨防低钾血症 v禁止静脉补钙，尽量避禁止静脉补钙，尽量避免口服补钙免口服补钙 v70岁以上根据肌酐清除岁以上根据肌酐清除率决定地高辛用量率决定地高辛用量 硝普钠硝普钠 v为直接血管扩张剂，通过扩张动静脉降低心为直接血管扩张剂，通过扩张动静脉降低心脏前后负荷而发挥抗心力衰竭作用，为治疗脏前后负荷而发挥抗心力衰竭作用，为治疗急性左心功能不全的有效药物。主要的副作急性左心功能不全的有效药物。主要的副作用为低血压和硫氰酸盐中毒。用为低血压和硫氰酸盐中毒。低血压低血压v低血压：为静脉输注硝普钠最常见的副
36、作用。低血压：为静脉输注硝普钠最常见的副作用。低血压的伴随症状常有恶心、呕吐、出汗、低血压的伴随症状常有恶心、呕吐、出汗、心悸等。低血压主要由于观察不严密、或输心悸等。低血压主要由于观察不严密、或输注速度不恒定所致。采用注射泵给药，并在注速度不恒定所致。采用注射泵给药，并在调整剂量阶段密切观察血压变化，可以大大调整剂量阶段密切观察血压变化，可以大大减少低血压的发生。由于硝普钠的半衰期很减少低血压的发生。由于硝普钠的半衰期很短，出现低血压后如能及时发现，立即停止短，出现低血压后如能及时发现，立即停止静脉注射，症状可以在静脉注射，症状可以在35分钟内迅速缓解，分钟内迅速缓解，一般不会造成严重后果。
37、收缩压低于一般不会造成严重后果。收缩压低于100mmHg时，应不用或慎用硝普钠。时，应不用或慎用硝普钠。硫氰酸盐中毒硫氰酸盐中毒v硝普钠所含的亚铁离子与红细胞内的巯基化硝普钠所含的亚铁离子与红细胞内的巯基化合物迅速结合成氰化物，在血液中停留时间合物迅速结合成氰化物，在血液中停留时间很短，在肝脏内迅速代谢成硫氰酸盐，血浆很短，在肝脏内迅速代谢成硫氰酸盐，血浆硫氰酸盐浓度大于硫氰酸盐浓度大于10mg/L，为硝普钠中毒的为硝普钠中毒的指标。硫氰酸盐中毒多见于老人、肾功能不指标。硫氰酸盐中毒多见于老人、肾功能不全或长期（超过全或长期（超过3天）较大剂量给药时，在这天）较大剂量给药时，在这些情况下，临床应注意观察硫氰酸盐中毒的些情况下，临床应注意观察硫氰酸盐中毒的症状，并监测血硫氰酸盐浓度。症状，并监测血硫氰酸盐浓度。
