1、药物中毒合并脑梗死教学查房2017.5.2护护理理诊断诊断护护理理计划计划护护理理评评估估 分析分析讨论讨论目目录录护护理措施理措施与评与评价价护理临床思维过程护理临床思维过程一般情况现病史护理评估护理评估30床，吴仲祥，男，81岁，主因“意识不清1天”急诊以脑血管病于2017年4月10日21：34收入院。入院前1天口服氢化可待因40mg后出现意识不清，呼之不应，不能言语，不能自主睁眼。护理评估护理评估既往史既往史高血压、脑出血家族史家族史无类似患者辅助检查辅助检查 化验、头颅CT诊断诊断陈旧性脑梗死、氨酚双氢可待因中毒、脑出血后遗症过敏史过敏史无护理评估护理评估观察交谈体格检查查阅相关资料收
2、集资料的方法：收集资料的方法：护理评估护理评估药物中毒药物中毒是指药剂量超过极量而引起的中毒。误服或服药过量或滥用药物均可引起药物中毒。常见的致包括中药、西药和农药。护理评估护理评估护理评估护理评估护理查体护理查体（视、触、扣、听、嗅）生命体征：生命体征：T：36.7，P68次/分,R:15次/分 BP:90/60mmHg一般状态：一般状态：神志呈浅昏迷；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音。神经系统检查：神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径0.5mm，直接、间接对光反应消失；刺痛不发音；刺痛不睁眼；肌力查体不合作，四肢肌张力增高；GCS：4分。各类评分：各类评分：跌倒坠床7分，压疮评
3、分26分，管道滑脱评分5分问题问题：肌力如何分级？护理评估护理评估l0级：完全瘫痪，肌力完成丧失l1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动l2级：可移动位置但不能抬起l3级：肢体能抬离但不能对抗阻力l4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱l5级：肌力正常肌力的分级：肌力的分级：护理评估护理评估辅助检查：辅助检查：u头颅CT：陈旧性脑梗死、脑出血病灶u胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液u血常规：中性94.2%u血凝常规：D-D二聚体：异常u肝功能、电解质：增高u心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度）u毒物分析：对乙酰氨基酚226mg/L：可待因0.43mg/L诊疗措施：诊疗措施：u给予抗栓促醒、
4、营养支持、抗感染、清除氧自由基及改善脑代谢处理；u密切监测可待因中毒后迟发肝功能损害；u脱水减轻脑水肿。问题：脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？溶栓的标准？脱水药脱水药甘露醇：甘露醇：严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死；不能与其他药物混合静滴；静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在2020min内静滴完毕；在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录；可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。溶栓的标准：溶栓的标准：适应症适应症：年龄18-80岁之间；发病六小时，最好三小时以内；头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶；近三个月未做大手术无消
5、化道及其他出血性疾病；血压在185/110mmHg以下，血糖正常；无明显肝肾功能损害；病人及家属理解及合作。常用药：常用药：纤溶酶和巴曲酶溶栓前准备：溶栓前准备：l做好术前患者心理准备，消除恐惧l 做好物品（监护仪）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备l 建立可靠的静脉通道，防止药物渗漏。溶栓后的护理：溶栓后的护理：护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插胃管，30分钟内尽量避免插尿管.针对该患者的 护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断？04月11日04月13日0
6、4月15日04月25日04月21日 患者神志浅昏迷状，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，不能进食，二便失禁，予保留胃管、尿管。患 者刺痛睁眼、刺痛左侧肢体屈曲，气管插管通畅，余治疗同前。应家属强烈要求转至神经内科继续治疗。患者保留气管插管，痰多粘稠，分次给予支气管镜吸痰，余给予对症支持治疗。患者血氧饱和度低，吸痰困难，CT提示肺部感染加重，给予气管插管，促醒、营养支持、抗感染治疗。病程病程4月27日患者病情危重，血氧饱和度低，给予吸痰无缓解，拔出气管插管，对症平喘、抗炎支持治疗，呼吸兴奋剂持续静点。护护理理诊断诊断护护理理计划计划护护理理评评估估 分析分析讨论讨论目目录录护护理措施理措施与评与评
7、价价诊断：诊断：清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关 潜在并发症：心力衰竭与心功能不全、年龄大有关；潜在并发症：感染与留置尿管及长期卧床有关 潜在并发症：脑疝的危险与脑栓塞有关；排尿模式的改变与留置尿管有关 便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关 潜在并发症皮肤完整性受损与凝血障碍、长期卧床有关 自理能力丧失，舒适度的改变与各种导管和长期卧床有关 知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关 潜在并发症下肢深静脉血栓 护理诊断护理诊断护护理理诊断诊断护护理理计划计划护护理理评评估估 分析分析讨论讨论目目录录护护理措施理措施与评与评价价1、清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价
8、措施：措施：床边备吸引器，及时吸出痰液 遵医嘱给予抗生素及化痰药物应用 做好口腔护理，保证营养摄入充足，增强抵抗力每天进行室内空气消毒 评价：评价：患者呼吸道保持通畅问题：痰液粘稠分类及临床意义？吸痰的注意事项？气道湿化常用方法？痰液粘稠度分类及临床意义痰液粘稠度分类及临床意义1度稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示湿化过度。2度中度粘痰：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃内壁滞留，但易被水冲干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。3度重度粘痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用
9、水冲净，提示严重感染或气道湿化不足。吸痰的注意事项吸痰的注意事项1、选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端，且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。2、吸痰负压成人200-300mmHg.3、吸痰前预充氧气，使体内获得氧储备，吸痰管插到气管插管远端前不能带负压，吸痰时旋转吸痰管，间断使用负压，减少粘膜损伤4、吸痰管在气道内时间不超过10-15秒，一旦出现心律失常或呼吸窘迫停止吸痰，并吸入纯氧，5、按需吸痰，频繁过多吸引易引起气道粘膜损伤，痰液粘稠加强湿化，6、注意无菌操作气道湿化常用方法气道湿化常用方法1保持充足的液体供应5气道冲洗4雾化吸入2使用加温湿化器3 湿热交换器，又称人工鼻 2
10、、潜在并发症：心力衰竭与心功能不全有关 卧床休息，密切监测生命体征、神志、瞳孔变化 氧气吸入 严格控制输液的量及速度 必要时描记心电图，抽血查心肌标记物，发现异常，及时汇报医生 措施：措施：评价：评价：患者住院期间无心衰发生护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价问题：心功能分级？心功能分级心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体
11、力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。3、潜在并发症：感染与留置各种导管及长期卧床有关护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 措施：措施：遵医嘱应用抗生素定期复查血常规 严格执行无菌操作、手卫生 控制探视，防止交叉感染 给予高蛋白、高营养、高热量饮食按时翻身拍背，痰液及时吸出做好垃圾分类、物品专用，用后消毒评价：评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 4、潜在并发症：脑疝的危险与脑栓塞有关措施：措施：u 遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。u心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。u及时发现脑疝先兆u遵医嘱给予患者吸氧u
12、预防便秘等影响颅内压增高的因素问题：脑疝的先兆表现？脑疝发生的护理要点？评价：评价：患者住院期间无脑疝发生护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 措施：措施：5、排尿模式的改变与留置尿管有关 观察尿液量、颜色、性状并记录 保持引流通畅，防止尿液反流定期更换集尿袋每日会阴护理两次 评价：评价：尿管在位畅，无泌尿系统感染发生 问题：问题：尿失禁的皮肤护理要点？临床常见病理性尿色？正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？尿失禁的皮肤护理要点尿失禁的皮肤护理要点1 保持床单清洁、平整、干燥2 及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂 3 根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，
13、女性患者采用尿垫、集尿器或留置尿管。尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。尿液中含有淋巴液，呈乳白色。尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，红细胞量多时呈洗肉水色。血血 尿尿血红蛋白尿血红蛋白尿胆红素尿胆红素尿乳糜尿乳糜尿脓脓 尿尿临床常见病理性尿色正常人正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？多尿：24小时超过1500ml 24小时尿量约1000-2000ml，平均1500ml 少尿：24小时少于400ml或每小时尿量少于17ml 无尿：也称尿闭，24小时尿
14、量少于100ml或12小时内无尿。护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 措施：措施：给以患者顺时针按摩，促进肠蠕动增加液体摄入量必要时遵医嘱给予开塞露灌肠6、便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关 评价：评价：患者大便及时排出护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 措施：措施：7、潜在并发症皮肤完整性受损 与凝血障碍、长期卧床有关 予气垫床，保持床单元干净整洁按时翻身拍背，肢体予功能位摆放进食高蛋白高维生素食物每周擦浴两遍，及时清理大便，保持皮肤清洁 评价：评价：患者皮肤完整，无破损问题：问题：患者烦躁时使用约束工具的注意事项？使用约束工具的注意事项使用约束工具的注意事项 记录使用约束具的原因、
15、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间 使用时肢体处于功能位时，约束带下需垫衬垫，松紧适宜，密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环 约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位 向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合 严格掌握应用指针，注意维护患者自尊护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 措施：措施：8、自理能力丧失，舒适度的改变与各种导管和长期卧床有关 及时了解患者所需，做好基础护理保持病室安静，减少刺激各类导管妥善安置，保持患者情绪稳定 措施：措施：患者基本生活需要得到满足护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 措施：措施：9、知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关 向患者家属讲解疾病相关知识对患者家属提出疑问给予充分解释和说明评价：评价：患者家属对疾病知识了解并能很好掌握36护理计划、措施与评价护理计划、措施与评价 措施：措施：10、潜在并发症下肢深静脉血栓 下肢抬高15 30，密切监测远端肢体皮温色泽、足背动脉搏动情况密切监测凝血功能保持大便通畅，必要时予气压棒治疗评价：评价：患者住院期间未发生深静脉血栓护护理理诊断诊断护护理理计划计划护护理理评评估估 分析分析讨论讨论目目录录护护理措施理措施与评与评价价分析讨论分析讨论 结结 语语
