1、药物治疗的基本过程l正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有清楚正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有清楚认识认识l才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节l病情好转病情好转 l医生的医生的正确诊断正确诊断是临床药师制定药物治疗方案的前是临床药师制定药物治疗方案的前提提l实际工作中，实际工作中，有时确立诊断的依据并不充分，而又必有时确立诊断的依据并不充分，而又必需治疗，此时需拟定一个初步诊断需治疗，此时需拟定一个初步诊断，才能进入下一步，才能进入下一步治疗。治疗。l如：一中年妇女，如：一中年妇女，对称性关节僵硬、疼痛、炎症，早对称性关节僵硬、疼痛、炎症
2、，早晨加重晨加重，无感染病史，无感染病史l初步诊断：类风湿性关节炎初步诊断：类风湿性关节炎l药物治疗：阿司匹林药物治疗：阿司匹林l注意：注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。碍疾病进一步检查与诊断。l在完全诊断不明的情况下在完全诊断不明的情况下盲目盲目地对症治疗，有时地对症治疗，有时会造成严重后果。会造成严重后果。l如：对分娩过后如：对分娩过后发烧，发烧，如未诊断清楚就给以激素如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。化的临床表现，导致恶性
3、后果。l如：急性腹痛，盲目使用如：急性腹痛，盲目使用解痉镇痛药解痉镇痛药，可能掩盖，可能掩盖病情恶化的临床表现，导致病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l 广东省卫生厅副厅长廖新波广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率如果在门诊看病，误诊率 是是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生 也看了，大家也查房、讨论了，该做的也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、超、CT、化验、化验 全做完了，误诊率是全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在辽沈晚报的文章医生永远是无奈的)l 哈佛大学针对美国医
4、疗事故的调查显示哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致美国的医疗误诊一年导致4.4万万至至9.8万人万人死亡。死亡。每年美国有每年美国有120万人万人被医院诊断为癌症，其中被医院诊断为癌症，其中1.6万人万人 接受了不对症的癌症治疗。接受了不对症的癌症治疗。关于误诊关于误诊 误诊误诊（误治）、漏诊（误治）、漏诊-134例例 38.0%临终抢救临终抢救-57例例 16.1%药物因素药物因素-27例例 7.6%补液补液-24例例 6.8%猝死猝死-38例例 10.8%异物残留异物残留-26例例 7.4%手
5、术并发症手术并发症-22例例 6.2%其他（摔倒、转院）其他（摔倒、转院）-25例例 7.1%353例门急诊纠纷原因分析例门急诊纠纷原因分析l治疗目标治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果疾病治疗的预期最终结果。l强调：强调：目标的确立，不仅应从治疗疾病本身目标的确立，不仅应从治疗疾病本身出发，更应从病人出发，更应从病人综合结果综合结果(outcome)去考虑。去考虑。l治疗目标越明确，治疗方案越简单治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物越，选择药物越容易容易l治疗目标，需与病人的远期生活质量以及病理生治疗目标，
6、需与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，决定了理状态相适应，决定了药物治疗方案的复杂性药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效也决定了病人可能获得的最大疗效l如：高血压的终生治疗，如：高血压的终生治疗，控制高血压是治疗的首要目标，控制高血压是治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。l高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。心功能衰竭、肾功能衰竭。l血管
7、紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风肾衰及中风。l如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的潜在危险如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的潜在危险）治疗目标治疗目标对治疗结果的期望l医患双方对最终治疗结果的评估标准医患双方对最终治疗结果的评估标准l然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设定然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设定的治疗目标往往是不同的的治疗目标往往是不同的l可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的依从性依从性(compliance)l医患有效交流和沟通，医患有效交流和沟通
8、，使病人对疾病的治疗效果使病人对疾病的治疗效果产生正确的预期产生正确的预期l如：急性腹痛如：急性腹痛l一个治疗目标可有多个治疗方案，多种治疗药一个治疗目标可有多个治疗方案，多种治疗药物（物（如：抗高血压药如：抗高血压药）l综合考虑综合考虑病人情况病人情况和和药物的药理学特征药物的药理学特征l按照按照安全、有效、经济、方便安全、有效、经济、方便的原则确定药物、的原则确定药物、剂量和疗程剂量和疗程第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案理想的：理想的：安全安全(低低ADR)、有效、有效、经济、方便、经济、方便考虑：考虑：PK、PD、影响药物效应的诸多因素影响药物效应的诸多因素如：若已知该患者与药物
9、如：若已知该患者与药物消除消除有关的主要器官有有关的主要器官有疾病，则需对疾病，则需对“平均平均”给药方案进行调整（给药方案进行调整（肝肾肝肾功能功能与药物从体内的消除有关与药物从体内的消除有关）第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案注意：注意：用药用药少而精少而精 可用可不用的药物尽量不用可用可不用的药物尽量不用 可单用就不要联合用药可单用就不要联合用药 联合用药的药物品种尽可能少联合用药的药物品种尽可能少 例如例如:类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。）病人用药方案确定。考虑：考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，有无溃疡病史，药
10、费是否是一个特别重要的考虑因素，药费是否是一个特别重要的考虑因素，是否要求每日一次服药。是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。布洛芬。若病人肾功能减退，可适当减少布洛芬的剂量若病人肾功能减退，可适当减少布洛芬的剂量第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案l开具书写清楚、格式规范的处方开具书写清楚、格式规范的处方l需要病人较好的需要病人较好的依从性依从性 l必要的沟通必要的沟通l知情并同意知情并同意l医师应
11、向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知医师应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者情的治疗合作者 l如：如：药物将会怎样影响其疾病过程或症状？药物将会怎样影响其疾病过程或症状？l如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素?l如：常见不良反应？不影响继续用药的如：常见不良反应？不影响继续用药的?l如：即使轻微，须引起高度重视的不良反应？如：即使轻微，须引起高度重视的不良反应？l对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出现的不良反应，不依从的危害及其他问题现的不良反应，不依
12、从的危害及其他问题 l 警示警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是由是医生未告知什么是“一切后果一切后果”，释明不足。，释明不足。l 对于处方药对于处方药,生产商通过说明书或其他手段向医生尽法生产商通过说明书或其他手段向医生尽法 定警示义务定警示义务,医师处方时在知情同
13、意的原则下对患者尽医师处方时在知情同意的原则下对患者尽 法定警示义务。法定警示义务。l 使用新药或新技术时一定签署知情同意书。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。l 需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一 定要书写在病历，并约定复诊。定要书写在病历，并约定复诊。l确立治疗目标时，同时设定了确立治疗目标时，同时设定了反映疗效的观测指反映疗效的观测指标标与与毒性的观察终点毒性的观察终点(endpoint)l治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行治疗效果，进行适度干预适度干预，决定
14、继续、调整或是，决定继续、调整或是终止治疗方案终止治疗方案l基因型测定、治疗药物监测基因型测定、治疗药物监测评估的实质是积极开展评估的实质是积极开展治疗药物监测治疗药物监测（TDM），据），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测治疗药物效应监测血药浓度监测血药浓度监测（狭义狭义TDM）TDM开展方式开展方式被动监测方式：被动监测方式：由病人进行监测评估由病人进行监测评估主动监测方式：主动监测方式：由医生监测评估由医生监测评估治疗达到预期效果？治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？影响药物治疗？评估为评估为治疗有效治疗有效疾病治愈：疾病治愈：停
15、止药疗停止药疗疾病未愈或呈慢性：疾病未愈或呈慢性：继续药疗继续药疗出现严重出现严重ADR：调整给药方案：调整给药方案（药物、剂量；药物相互作用；（药物、剂量；药物相互作用；用药指导）用药指导）评估什么？评估什么？l 评估为治疗无效评估为治疗无效:首先要慎重仔细地分析导致无效的原因首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性选药、剂量、疗程、用法、依从性）找不到原因应换药找不到原因应换药l 评估为发生严重评估为发生严重ADR:考虑疾病是否允许停药考虑疾病是否允许停药 分析导致的原因分析导致的原因思考：思考：“首选药物首选药物”和和“标准方案标准方案”对病人一定产
16、生最佳效果对病人一定产生最佳效果吗？吗？l 无论何种原因停止药物治疗时，应切记无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有不是所有 的药物都能立刻停药的药物都能立刻停药。l 为防止出现为防止出现停药反跳停药反跳或或撤药综合征撤药综合征，有些药物，有些药物(如如 精神神经系统用药、糖皮质激素、精神神经系统用药、糖皮质激素、受体拮抗剂受体拮抗剂 等等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。需要经过一个逐渐减量期才能停药。l选择药物时，应着眼于选择药物时，应着眼于各类药物各类药物l同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子结构、疗效、不良反应、禁忌症、相互作用等结构、疗
17、效、不良反应、禁忌症、相互作用等 有效性（有效性（efficacy)安全性（安全性（safety)经济性（经济性（economy)方便性（方便性（convenience)l选择药物的选择药物的首要标准首要标准 l最低有效血药浓度最低有效血药浓度 l血药浓度高低与剂量、剂型、给药途径、给药时间、血药浓度高低与剂量、剂型、给药途径、给药时间、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、病理状态等因素有关病理状态等因素有关 l理想的药物应具有良好的理想的药物应具有良好的药动学性质药动学性质，且采用简便，且采用简便的给药方式即可达到治疗浓度的给药方式即可
18、达到治疗浓度 前提前提l药物必须经临床前药物必须经临床前药理药理和和毒理学毒理学评价、评价、临床试验临床试验，确，确定满足基本安全性要求后，才可进入临床定满足基本安全性要求后，才可进入临床l安全是安全是相对的相对的，患者从药物治疗中获益的同时必然会，患者从药物治疗中获益的同时必然会承担一定风险承担一定风险l权衡利弊，最小的风险权衡利弊，最小的风险最佳的效果最佳的效果l不同疾病对安全性要求不同不同疾病对安全性要求不同 安 全 性 追 求 的 是 药 物 治 疗 的 最 佳 获 益安 全 性 追 求 的 是 药 物 治 疗 的 最 佳 获 益/风 险 比风 险 比（benefit/risk rat
19、io)benefit/risk ratio)其值越大越好其值越大越好1）药物的禁忌证（）药物的禁忌证（contraindication）由药物的作用机制、患者的病理生理学特性决定由药物的作用机制、患者的病理生理学特性决定的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似2）配伍用药：）配伍用药：一般不超过一般不超过3-4种种 过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致各药强度发生改变各药强度发生改变如：氨基糖苷类抗生素合用（副作用增强）如：氨基糖苷类抗
20、生素合用（副作用增强）抗高血压药物合用（药效增强）抗高血压药物合用（药效增强）3）特殊人群：）特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者肾功能不全者、过敏体质者 生理、生化功能有别于正常人体，或病理学变化生理、生化功能有别于正常人体，或病理学变化影响药动学和药效学，故为发生用药安全性问题的影响药动学和药效学，故为发生用药安全性问题的高危人群高危人群，某些药物要禁用或慎用，某些药物要禁用或慎用如：磺胺药物导致溶血反应如：磺胺药物导致溶血反应 肾功不全对青霉素排泄障碍，导致神经毒性反应肾功不全对青霉素排泄障碍，导致神经毒性反应在我国：在我
21、国：马路杀手（以公路交通事故为主）每年马路杀手（以公路交通事故为主）每年“杀害杀害”1010万人，万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“杀害杀害”1 1万人左右，万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达每年因药物不良反应住院的病人达250250万，万，住院病人中，每年约有住院病人中，每年约有19.219.2万人死于药物不良反应，万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的1010倍。倍。1.据报告发达国家住院患者据报告发达国家住院患者ADR发生率平均约为发生率平均约为5%;严重严重ADR发生率为发生
22、率为610%;2.2006年美国年美国ADR报告已达报告已达49万份万份;平均每年约有平均每年约有10万万住院患者因住院患者因ADR死亡死亡,是住院患者死亡原因排序第是住院患者死亡原因排序第45位位;3.挪威平均每年因挪威平均每年因ADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的11.5%;4.法国平均每年因法国平均每年因ADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的13.0%;5.英国平均每年因英国平均每年因ADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的16.0%。l“药品安全药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险风险l 上市前药品评价存在上市前药品
23、评价存在局限性局限性l 药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特特异质人群异质人群的高风险以及许多的高风险以及许多未知的、不确定因素未知的、不确定因素带来的影响。带来的影响。病例少（病例少（Too few）研究时间短（研究时间短（Too short）试验对象年龄范试验对象年龄范围窄（围窄（Too medium-aged）用药条件控制较严用药条件控制较严（Too homogeneous）目的单纯（目的单纯（Too restricted）主要是治疗成本主要是治疗成本l合理用药的基本要素合理用药的基本要素l选择药物超出了患者的支付能力，选择药
24、物超出了患者的支付能力，影响患者的依从性影响患者的依从性l选择药物时，需考虑治疗成本、患者经济情况、医疗选择药物时，需考虑治疗成本、患者经济情况、医疗保险等保险等l治疗总成本治疗总成本，而不是单一的药费，而不是单一的药费l消耗最小的成本，获得最大的效果消耗最小的成本，获得最大的效果l 影响病人对治疗的依从性影响病人对治疗的依从性 如：缓释制剂和普通制剂如：缓释制剂和普通制剂 哮喘哮喘气雾剂气雾剂p当治疗目标或结果确定时，治疗获益相对确定当治疗目标或结果确定时，治疗获益相对确定p医师、药师在选择药物的过程中，应主要考虑药医师、药师在选择药物的过程中，应主要考虑药物物安全性安全性，尤其是对新上市的
25、药品，尤其是对新上市的药品 风险因素风险因素风险低风险低风险高风险高新药上市范围新药上市范围许多人口众多的发达国家如许多人口众多的发达国家如美国、德国等国上市美国、德国等国上市只有少数国家上市只有少数国家上市上市时间上市时间上市多年上市多年新近上市新近上市特殊人群应用研究情况特殊人群应用研究情况有充分的安全性研究有充分的安全性研究未进行特殊人群研究未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况药物治疗委员会批准情况所有成员同意所有成员同意微弱多数通过微弱多数通过药理作用药理作用机制明确、作用专一机制明确、作用专一机制不明，作用广泛机制不明，作用广泛治疗人群范围治疗人群范围逾亿人口逾亿人口有限人群有限
26、人群临床研究证据强度临床研究证据强度有多中心随机双盲对照临床有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富研究，资料丰富仅零星、非对照研究，资料仅零星、非对照研究，资料散在散在替代治疗方案替代治疗方案无无替代方案多替代方案多同时接受新药数量同时接受新药数量少少多多给药途径给药途径口服口服静脉、肌内、皮下注射等静脉、肌内、皮下注射等给药方案给药方案简单简单复杂复杂治疗成本治疗成本低廉低廉高昂高昂产品友好度产品友好度说明书通俗易懂、详尽等说明书通俗易懂、详尽等说明书晦涩难懂、简略说明书晦涩难懂、简略l举例举例1：控制心绞痛药物的选择：控制心绞痛药物的选择l患者，诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和患者
27、，诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常各种检查无其他异常 l设定的治疗目标设定的治疗目标尽快终止发作尽快终止发作 稳定型心绞痛的病理生理学知识稳定型心绞痛的病理生理学知识治疗原理治疗原理可选择药物可选择药物稳定型心绞痛的病理生理学知识稳定型心绞痛的病理生理学知识n由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时，供氧不能相应增加而引起的增多时，供氧不能相应增加而引起的心肌急剧的、暂心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合证时的缺血与缺氧的临床综合证 治疗原理治疗原理n降低心肌负荷、降低心肌收缩力、减慢心率降低心肌负荷、降低心
28、肌收缩力、减慢心率可选择药物：可选择药物：硝酸酯类、硝酸酯类、受体拮抗剂受体拮抗剂和和钙拮抗剂钙拮抗剂给药方案通常指确定药物的给药方案通常指确定药物的剂型剂型给药途径给药途径给药剂量给药剂量给药时间给药时间给药间隔时间给药间隔时间疗程疗程等等维持有维持有效血药效血药浓度浓度l标准剂量方案（标准剂量方案（standard dosage schedule）一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，它所一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，它所反映和针对的是一般患者的反映和针对的是一般患者的群体平均状态群体平均状态，属于群体，属于群体模式化方案模式化方案 其适用范围取决于这些研究所选择的受试者的群体
29、其适用范围取决于这些研究所选择的受试者的群体的代表性的代表性 在多数情况下患者的个体差异是有限的在多数情况下患者的个体差异是有限的 l先按先按群体药动学参数（群体药动学参数（t1/2,Vd等等）和）和药效学参数（治疗窗药效学参数（治疗窗）结合患者的一般性个体数据（结合患者的一般性个体数据（如年龄、体重、肝肾疾病史如年龄、体重、肝肾疾病史等等）计算初始剂量并开始治疗）计算初始剂量并开始治疗l通过评估，如果评估结果明显偏离预期值，则需要对原方通过评估，如果评估结果明显偏离预期值，则需要对原方案进行优化，进行新一轮治疗，直到获得满意的个体化给案进行优化，进行新一轮治疗，直到获得满意的个体化给药方案药
30、方案l根据根据l药物产生的药物产生的疗效疗效l患者的患者的耐受程度耐受程度l出现的出现的不良反应不良反应调整方案调整方案最佳治疗效果最佳治疗效果基本概念基本概念n治疗阈治疗阈（therapeutic threshold），产生最小治疗效应的），产生最小治疗效应的血药浓度（最小有效浓度）。血药浓度（最小有效浓度）。n治疗上限治疗上限（therapeutic ceiling）,出现机体能耐受的不良出现机体能耐受的不良反应时的血药浓度（最小中毒量）。反应时的血药浓度（最小中毒量）。n治疗窗治疗窗（therapeutic window），治疗阈与治疗上限之间），治疗阈与治疗上限之间的范围。的范围。血药
31、浓度血药浓度时间时间l制定给药方案的目标是：将血药浓度水平维持在制定给药方案的目标是：将血药浓度水平维持在治疗治疗窗内窗内。l达到这一目标需要考虑两个因素：达到这一目标需要考虑两个因素：治疗窗的位置和宽度治疗窗的位置和宽度，这是由，这是由药效学药效学因素决定的因素决定的 C C一一T T曲线的形态特征曲线的形态特征，取决于，取决于药动学药动学过程过程 l若推荐的标准剂量方案未获得预期疗效，且用药过程中无若推荐的标准剂量方案未获得预期疗效，且用药过程中无不合理现象，则应考虑患者的个体与群体的偏离现象不合理现象，则应考虑患者的个体与群体的偏离现象 l出现偏离，需要对标准剂量方案进行相应调整，实行个
32、体出现偏离，需要对标准剂量方案进行相应调整，实行个体化给药。化给药。1、治疗窗改变、治疗窗改变 2、C一一T曲线的改变曲线的改变 3、治疗窗和、治疗窗和C-T曲线均改变曲线均改变 1 1、治疗窗改变、治疗窗改变 药效学改变可能影响治疗窗的位置和宽度药效学改变可能影响治疗窗的位置和宽度l治疗窗上移治疗窗上移 （需更高的血药浓度方可奏效，如肿瘤晚（需更高的血药浓度方可奏效，如肿瘤晚 期的镇痛治疗（吗啡）期的镇痛治疗（吗啡）1 1、治疗窗改变、治疗窗改变l治疗窗下移治疗窗下移 （较低血药浓度即可产生同样效应）（较低血药浓度即可产生同样效应）如：硝酸酯类如：硝酸酯类+受体阻断剂治疗心绞痛受体阻断剂治疗
33、心绞痛l治疗窗宽度改变治疗窗宽度改变 如：治疗上限降低，说明对药物敏感如：治疗上限降低，说明对药物敏感 如：小儿使用氨茶碱如：小儿使用氨茶碱2 2、c-tc-t曲线的改变曲线的改变 l药动学药动学的改变可使药时曲线整体上升或降低，或大幅波的改变可使药时曲线整体上升或降低，或大幅波动而超出治疗窗外动而超出治疗窗外l受受吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄过程的影响过程的影响l吸收减少、分布增多，代谢排泄加快时，吸收减少、分布增多，代谢排泄加快时，C-tC-t曲线降低曲线降低l完整的药时曲线需要在服药后连续多次检测血药浓度完整的药时曲线需要在服药后连续多次检测血药浓度u给予吲哚美辛给予吲哚
34、美辛25mg次，每日次，每日3次次u病人复诊时主诉病人复诊时主诉早晨疼痛早晨疼痛 u服药情况服药情况病人遵医嘱为减轻胃肠道反应，均在餐中服药，病人遵医嘱为减轻胃肠道反应，均在餐中服药，一般在一般在18时左右进晚餐。时左右进晚餐。u据服药时间分析，病人血中吲哚美辛浓度在早晨可能降至治据服药时间分析，病人血中吲哚美辛浓度在早晨可能降至治疗阈以下。需调整原方案，提高该时间段的血药浓度。可建疗阈以下。需调整原方案，提高该时间段的血药浓度。可建议病人将议病人将第三次剂量推迟至临睡前服药第三次剂量推迟至临睡前服药，或原服药方案不变，或原服药方案不变，晚上加用一个吲哚美辛栓剂。晚上加用一个吲哚美辛栓剂。3
35、3、治疗窗和、治疗窗和C-TC-T曲线均改变曲线均改变 l这种情况在临床上常见于这种情况在临床上常见于老年患者老年患者，原因在于：，原因在于：1 1）老年人对某些药物较敏感（）老年人对某些药物较敏感（治疗窗下移，如：安定治疗窗下移，如：安定），），采用成人全量时，血药浓度可能超出治疗窗以上，导致采用成人全量时，血药浓度可能超出治疗窗以上，导致不良反应不良反应2 2）肝肾功能减退肝肾功能减退，使药时曲线升高，使药时曲线升高 如：丙咪嗪如：丙咪嗪为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种调整为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种调整给药方案的途径：给药方案的途径：1 1）改变每日剂量）改变
36、每日剂量 决定了决定了药时曲线水平位置药时曲线水平位置的高低的高低2 2）改变给药次数）改变给药次数 影响药时影响药时曲线上下波动曲线上下波动的程度的程度3 3）同时改变两者）同时改变两者l注意事项：注意事项：1）对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用）对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用首剂量加倍首剂量加倍的方法。的方法。2）门诊患者，不宜频繁用药，有可能则选择缓释制剂）门诊患者，不宜频繁用药，有可能则选择缓释制剂3）对浓度依赖性的抗菌药，如氨基糖苷类抗生素，宜将）对浓度依赖性的抗菌药，如氨基糖苷类抗生素，宜将一日剂量一次给药，增效减毒一日剂量一次给药，增效减毒n治疗药物监测治疗药物监测(th
37、erapeutic drug monitoring，TDM)是是近近20年来在年来在临床药理学临床药理学和和临床药物动力学临床药物动力学领域兴起的领域兴起的一门新的边缘学科。一门新的边缘学科。n是通过测定是通过测定血药浓度血药浓度和和观察药物临床效果观察药物临床效果，根据，根据药代药代动力学原理动力学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想水平调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一种方法。的一种方法。目的目的 l实现给药方案个体化、提高药物疗效，避免或减少实现给药方案个体化、提高药物疗效，避免或减少ADR，达到最佳治疗效果；，达到最佳治疗效果；l同时也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用同时
38、也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用药提供重要依据，使临床用药从传统经验模式提高到药提供重要依据，使临床用药从传统经验模式提高到科学的水平。科学的水平。一般下列情况适用一般下列情况适用TDM：(1)治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛地高辛(2)个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物(3)具有具有非线性动力学非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。特征的药物，如苯妥英钠。AUCX0X0t1/2X0k注：图中实线表示非线性，虚线表示线性注：图中实线表示非线性，虚线表示线性(4)肝肾功
39、能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如：物，如：氨基糖苷类抗生素、利多卡因氨基糖苷类抗生素、利多卡因(5)长期使用可能长期使用可能蓄积蓄积的药物。的药物。(6)合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。(7)常规剂量下易出现毒性反应的药物，或诊断、处理药常规剂量下易出现毒性反应的药物，或诊断、处理药物中毒。物中毒。：n血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性，否则无法从药物浓度数据推测药物疗效情况否则无法从药物浓度数据推测药物疗效情况n已知药物的已知药物的治疗
40、窗治疗窗，否则给药方案的调整没有目标，否则给药方案的调整没有目标n具有具有快速、稳定、灵敏、特异快速、稳定、灵敏、特异的检测方法，否则实施的检测方法，否则实施TDM不具可行性不具可行性n指导临床合理用药，提高治疗水平指导临床合理用药，提高治疗水平n确定合并用药的原则确定合并用药的原则n药物过量中毒的诊断药物过量中毒的诊断n临床辅助诊断手段临床辅助诊断手段n作为医疗差错或事故的鉴定依据，及评价患者依作为医疗差错或事故的鉴定依据，及评价患者依从性的手段从性的手段药物按生物半衰期长短分为四类：药物按生物半衰期长短分为四类：超速处置类药物超速处置类药物 t1/21h，如青霉素，如青霉素G 为为0.7h
41、快速处置类药物快速处置类药物 t1/2在在14h，如链霉素，如链霉素2.5h中速处置类药物中速处置类药物 t1/2在在48h，如美沙酮，如美沙酮7.6h慢或极慢处置类药物慢或极慢处置类药物 t1/28h，如地高辛，如地高辛40.8hl（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案l半衰期半衰期24h的药物的药物 每天给药一次，可每天给药一次，可首剂加倍首剂加倍 也可缩短也可缩短、多次分量给药（减小、多次分量给药（减小C血血波动）波动）（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案n非线性非线性药动学药物药动学药物治疗药
42、物监测（治疗药物监测（TDM）n肾功能衰减肾功能衰减患者患者依据依据t1/2变化调整给药方案变化调整给药方案药物的药物的t t1/21/2受多种因素影响，存在较大的个体差异，常受多种因素影响，存在较大的个体差异，常常需先测定常需先测定t t1/21/2 ，然后进行给药方案调整，然后进行给药方案调整引起引起t t1/21/2变动的因素变动的因素（1 1）剂量效应）剂量效应（2 2）个体差异）个体差异（3 3）年龄的影响）年龄的影响（4 4）药物相互作用的影响）药物相互作用的影响 （5 5）生理及疾病因素的影响）生理及疾病因素的影响：是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为：是由取得了处方权的医师在诊
43、疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对并作为发药凭证的核对并作为发药凭证的医疗文书医疗文书 l正确书写处方，有利于正确执行医嘱，提高患者正确书写处方，有利于正确执行医嘱，提高患者用药的依从性用药的依从性 药物处方的功能和意义药物处方的功能和意义 三大功能三大功能 三重意义三重意义 给病人的药品清单；药房统计药师给病人的药品清单；药房统计药师 经济经济调配工作量；药品消耗数量及消耗调配工作量；药品消耗数量及消耗金额的资料；预算、采购的依据。金额的资料；预算、采购的依据。调配药品和使用药品的书面指示。调配药品和使用药品的书面指示。技术技术
44、对病人健康，生命负责的医疗文书。对病人健康，生命负责的医疗文书。法律法律l为便于使用和保存，医院有统一印制的处方笺为便于使用和保存，医院有统一印制的处方笺 麻醉药品处方麻醉药品处方淡红色淡红色急诊处方急诊处方淡黄色淡黄色儿科处方儿科处方淡绿色淡绿色普通处方普通处方白色白色l在处方右上角在处方右上角以文字标明以文字标明：前记前记：l包括医疗、预防、保健机构名称包括医疗、预防、保健机构名称l处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄l门诊、住院病历号，科别、病室床位号门诊、住院病历号，科别、病室床位号l临床诊断、开具日期等临床诊断、开具日期等l并可添列专科要求的项目并
45、可添列专科要求的项目：正文正文：以：以Rp或或R标示，分列标示，分列药品名称、规格、数量、药品名称、规格、数量、用法用量用法用量l处方中如有多种药物，一般依主药、辅药的次序排列处方中如有多种药物，一般依主药、辅药的次序排列 l每种药物每种药物 药名、剂量和数量一行，用法可另起一行药名、剂量和数量一行，用法可另起一行 l药物规格和用量应写明药物规格和用量应写明单个剂量乘以总数单个剂量乘以总数 示例处方示例处方R 50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 20ml2 2次次 维生素维生素C注射液注射液 0.52 用法：静注用法：静注1次次/日日示例处方示例处方 R 1%Naristilla Ephedrin
46、i 8mL Sig nar.3gtt t.i.d.R 1%麻黄素滴鼻液麻黄素滴鼻液 8ml 用法：滴鼻用法：滴鼻 3滴滴 3次次/日日：后记后记：l医师签名、加盖专用签章医师签名、加盖专用签章l药品金额以及审核药品金额以及审核l调配、核对、发药的药学专业技术人员签名调配、核对、发药的药学专业技术人员签名l包括完整处方、简化处方、法定处方和协定处方包括完整处方、简化处方、法定处方和协定处方（1）完整处方）完整处方：包括：主药、佐药、赋形药、矫味药等包括：主药、佐药、赋形药、矫味药等 配制法和剂型要求配制法和剂型要求 配制后的药量（总量）配制后的药量（总量）（2）简化处方）简化处方：n书写已制成各
47、种剂型的药物书写已制成各种剂型的药物n处方正文中写出药物的处方正文中写出药物的名称、剂量、规格、数名称、剂量、规格、数量量即可即可（3）法定处方）法定处方：以简化处方形式开写国家药典或以简化处方形式开写国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方者处方集上的药物制剂为法定处方（4）协定处方）协定处方：书写本院常用的合剂或其他剂型书写本院常用的合剂或其他剂型的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不属于法定药物制剂或成药属于法定药物制剂或成药 在处方中不必再写配制方法和含量，以简在处方中不必再写配制方法和含量，以简化处方形式书写化处方形式书写 只适于处方者所在医
48、院使用只适于处方者所在医院使用1）每张处方）每张处方限于一名限于一名患者用药患者用药2）书写处方时字迹要清楚，）书写处方时字迹要清楚，不得涂改不得涂改；如需修改，；如需修改，应当在应当在修改处签名修改处签名并注明修改原因并注明修改原因（3）临床诊断应写清楚，并与病历记载一致；）临床诊断应写清楚，并与病历记载一致；认真填写一般项目认真填写一般项目：患者：患者姓名、年龄、性别、姓名、年龄、性别、是是确认患者的重要信息确认患者的重要信息 患者（尤其是老人）年龄应写患者（尤其是老人）年龄应写实足年龄实足年龄，新生儿、，新生儿、婴幼儿应写婴幼儿应写日、月龄，日、月龄，必要时注明体重必要时注明体重 日期日
49、期对于判断处方的有效性具重要意义对于判断处方的有效性具重要意义（4）药名使用）药名使用通用名称通用名称，应当使用规范的中文名称书写，应当使用规范的中文名称书写，药时不得自行编制药物缩写名称或使用代号；药时不得自行编制药物缩写名称或使用代号；药物药物剂量、规格、数量剂量、规格、数量必须写清楚，必须写清楚，小数中的小数点小数中的小数点及有效零不得省略及有效零不得省略；每个药物占一行，每个药物占一行，药名在左，剂量在右药名在左，剂量在右。除法定和协。除法定和协定制剂外，应写明药物的浓度定制剂外，应写明药物的浓度（5）药物用量单位应按药典规定的）药物用量单位应按药典规定的法定计量单法定计量单位位 固体
50、药物单位：克或毫克（固体药物单位：克或毫克（g/mg）液体药物单位：毫升（液体药物单位：毫升（ml）（6）药物总量应根据病情和药物的性质确定）药物总量应根据病情和药物的性质确定n普通内服制剂一般普通内服制剂一般3 3日量日量n慢性病一般不超过慢性病一般不超过1414日，最多日，最多3030日日n毒性药品不超过毒性药品不超过2 2日极量日极量n一类精神药品不超一类精神药品不超3 3日量，二类不超日量，二类不超7 7日量日量n麻醉药品注射不超麻醉药品注射不超2 2日量，口服不超过日量，口服不超过3 3日量，连续用不日量，连续用不超超7 7日日（7）西药和中成药可分别开具处方，也可开具一）西药和中成
