1、药理学性激素类药和避孕药第三十章 性激素类药与避孕药u u 性激素（sex hormones)是性腺分泌的一类甾体激素，包括雌激素、孕激素和雄激素。临床多用人工合成品及其结构改造物。目前常用的避孕药contraceptives)大多为雌激素和孕激素的复合制剂。2药理学性激素类药和避孕药第一节 性激素类药u性激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-性腺轴调节控制。下丘脑分泌促性腺释放激素(GnRH)，促使垂体前叶释放卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。uFSH能刺激卵巢中的卵泡发育，并使之分泌雌激素，对男性则刺激睾丸中精子的形成，故在男性有精子生成素之称。uLH对女性促进卵巢黄体的生成，对男性可促进
2、睾丸间质细胞分泌雄激素故又称为间质细胞刺激素。u性激素对垂体前叶和下丘脑都有负反馈调节作用。女用口服避孕药的作用机制与这种负反馈作用有关。3药理学性激素类药和避孕药妇女的月经周期的形成u妇女的月经周期是受神经内分泌调控的。青春期时下丘脑周期性释放GnRH，引起LH和FSH释放的增加。早期卵泡期时，约每小时产生1次GnRH释放，血清雌激素处于最低水平，至中期排卵期血清雌激素迅速升高越过阈值150200pg/ml），约36h。u雌二醇的持续升高，不再抑制LH和FSH释放，相反地变成了正反馈作用，使LH和FSH大大增加。刺激卵泡破裂、排卵，发展成黄体。4药理学性激素类药和避孕药妇女的月经周期的形成u
3、进入黄体期，黄体分泌较多的孕酮和雌激素，尤其是孕酮，从而抑制GRH释放，LH释放的量和频率亦减少。若未怀孕，几天后黄体停止功能，甾体激素水平下降，产生月经。雌激素和孕激素分泌减少，垂体FSH和LH的分泌又开始增加，重复另一个周期。如怀孕，胎盘分泌绒毛膜促性腺激素，使黄体功能维持一定时间，适应妊娠的需要。5药理学性激素类药和避孕药一、雌激素类药u天然的雌激素（estrogens)有雌二醇(estradiol)、雌酮(estrone)和雌三醇(estriol)，其生理活性强度比为100：10：3。雌二醇有卵巢分泌的主要雌激素，雌酮、雌三醇多为代谢产物。u天然雌激素口服效价很低，需注射给药。u临床常
4、用品主要是以雌二醇为母体的合成衍生物；具有可口服或长效的优点，如炔雌醇、炔雌醚和戊酸雌二醇等，6药理学性激素类药和避孕药雌激素类药u尼尔雌醇是雌三醇的衍生物，是一种长效的雌激素。还有一些非甾体化合物，如己烯雌酚、己烷雌酚。它们结构简单，与雌二醇立体结构相似，有很强的生物活性。其中氯烯雌醚活性约为己烯雌酚 的1/10，但作用较持久，耐受性较好。7药理学性激素类药和避孕药【药动学】u雌二醇口服吸收后，在血液中主要与性激素结合球蛋白特异性结合。在肝代谢快，主要经17-羟甾氧化还原酶作用代谢成雌酮，再经16位羟基化，形成16-羟基雌酮和雌三醇，代谢产物大部分以葡萄糖醛酸酯或硫酸酯形式从尿排出。部分经胆
5、汁入肠，形成肝肠循环。8药理学性激素类药和避孕药【药动学】u炔雌醇、炔雌醚等乙炔衍生物及氯烯雌醚吸收后贮存在脂肪组织，然后再缓慢释放，加之其肝内代谢慢，因此口服效果好，维持时间长。经酯化的雌激素如苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇和环戊丙酸雌二醇，肌肉注射后吸收缓慢，故维持时间长，己烯雌酚口服后在肝内代谢慢，口服疗效亦好。u大多数雌激素易从皮肤和粘膜吸收，故可制成贴片经皮给药。9药理学性激素类药和避孕药【作用机制】u雌激素主要通过与靶细胞内雌激素受体特异结合，形成复合物，然后与核内靶基因中特异性核苷酸序列-雌激素反应元件（hormone response elements)相互作用，产生基因组效应：基因
6、组转录或抑制特定基因转录。10药理学性激素类药和避孕药雌激素类药的作用u1、促使未成年女子第二性征的发育和性器官的成熟。u对成年女子，除保持第二性征外，参与月经周期形成，并能促使子宫内膜和肌层的代谢，使内膜增生加厚，阴道上皮增生，表皮细胞发生角化，维持性器官的正常功能。u雌激素还能增强子宫活动，提高子宫平滑肌对催产素的敏感性。11药理学性激素类药和避孕药雌激素类药的作用u2、小剂量雌激素，有促进促性腺激素释放，促进乳腺导管和腺泡生长发育的作用，而大剂量雌激素，则有抑制促性腺激素分泌，抑制催乳素的作用，抑制排卵以及对抗雄激素的作用。u3、代谢方面，有促进水钠潴留、骨钙沉积、降低血清胆固醇和降低糖
7、耐量等作用。u4、增加血凝度，在应用较高含量的雌激素避孕药丸时有增加血栓发生的可能性，低含量雌激素避孕丸则不会发生。12药理学性激素类药和避孕药【用途】u1、补充女性激素分泌不足 卵巢发育不全或功能低下，雌激素分泌不足，可引起子宫、外生殖器和第二性征不发育、闭经等。序贯应用雌激素与孕激素，可产生人工月经周期。u功能性子宫出血可由多种原因引起，对于体内雌激素分泌不足，子宫内膜创面修复不良所致的小量持续性阴道出血，宜用雌激素治疗。13药理学性激素类药和避孕药【用途】u2、绝经期综合症 妇女更年期雌激素分泌减少，使GnRH分泌增加，FSH和LH分泌亦增加，引起面颊红热、恶心、失眠、肥胖和情绪不安等一
8、系列症状，称为绝经期综合症，适量补充雌激素，可反馈抑制GnRH、FSH和LH分泌，减轻上述症状。14药理学性激素类药和避孕药【用途】u3、回乳 大剂量雌激素可抑制催乳素作用而抑制生乳，使乳汁分泌减少。u4、乳腺癌 乳腺癌的发生可能与雌酮有关，而雌二醇与雌三醇并不致癌。绝经期妇女卵巢停止分泌雌二醇，肾上腺分泌的雄烯酮在周围组织可转化为雌酮，后者对乳腺的持续作用，可能是导致乳腺癌的重要原因。大剂量雌激素能抑制促性腺激素分泌，使内源性雌酮减少，用于绝经后5年以上晚期乳癌，缓解率达40%，但经验表明，不宜用于绝经期5年以内的患者，否则，反而会促肿瘤生长。15药理学性激素类药和避孕药【用途】u5、避孕
9、因大剂量雌激素可抑制FSH分泌，可达避孕作用。u6、前列腺癌 利用大剂量雌激素抑制促性腺激素分泌，拮抗雄激素的作用。u7、预防心血管疾病u8、其他 雌激素能增加骨骼钙沉积，可与雄激素合用治疗老年性骨质疏松。痤疮常为过多雄激素使皮质腺分泌增多，引起堵塞继发感染所致，故可利用雌激素的抗雄激素作用治疗。雌激素尚有升高白细胞作用，可用于治疗放射线引起的白细胞降低症。16药理学性激素类药和避孕药【不良反应及防治】u1、常见厌食、恶心、呕吐及头昏等，宜从小剂量开始，逐渐加量。u2、长期大量应用可引起子宫内膜过度增生及子宫出血，增加子宫癌的发生率。u绝经期妇女应用雌激素，可使子宫癌发生增加57倍，且与所用剂
10、量和时间有关，故有有子宫内膜炎患者慎用。u在治疗更年期综合征时，应使用最低有效量，并尽量缩短疗程。17药理学性激素类药和避孕药【不良反应及防治】u3、长期大量应用，可致水钠潴留，引起高血压、水肿及加重心力衰竭。u4、除前列腺癌及绝经期后乳腺癌患者外，禁用于其他肿瘤患者。u5、雌激素主要在肝内代谢，肝功不良者慎用。此外，妊娠早期亦不宜应用。18药理学性激素类药和避孕药二、孕激素类药u孕激素类(progestins)主要由黄体分泌，妊娠3个月后黄体萎缩，改由胎盘分泌，直至分娩。近排卵期的卵巢及肾上腺皮质也分泌少量孕激素。天然孕激素为黄体酮(progesterone)，体内含量极少，临床多用其人工合
11、成品。按化学结构孕激素分二类：u 1、17-羟孕酮类：由黄体酮衍生而来，活性谱与黄体酮相似，如甲羟孕酮(medroxyprogesterone)、甲地孕酮(megestrol)、氯地孕酮(chlormadinone)和己酸孕酮(hydroxyprogesterone caproate)等。19药理学性激素类药和避孕药孕激素类药u2、19-去甲睾丸酮类：由炔孕酮(ethisterone)衍生而来，如炔诺酮(norethisterone)、炔诺孕酮(norgestrel)、醋炔诺酮(norethisterone acetate)、双醋炔诺酮(ethynodiol diacetate)等。这类药除有
12、孕激素作用外，还都具有轻微雄激素样作用。17位添加较长酯链，可延缓破坏，起到长效作用，其典型例子除17-羟孕酮类的己酸孕酮外，19-去甲睾丸酮类的庚酸炔诺酮亦是如此。20药理学性激素类药和避孕药【药动学】u黄体酮在胃肠道及肝破坏失效，需注射或舌下给药。血浆t1/2仅15min。其衍生物口服有效，且代谢较慢，17位带酯链的往往制成油剂或微晶体混悬剂作肌内注射，延缓吸收，起长效作用。21药理学性激素类药和避孕药【作用】u1、生殖系统：主要为助孕、安胎作用。在月经后期，在雌激素使子宫内膜增生的基础上，孕激素则进一步使子宫内膜腺体生长与分支，内膜充血、增厚。由增殖期转变为分泌期，为受精卵着床和胚胎发育
13、做好准备，有利于着床后胚胎继续发育。在行经期，可使子宫内膜全部脱落，避免因脱落不全造成的出血。在妊娠期，能降低子宫肌对垂体后叶缩宫素的敏感性，抑制子宫活动，使胎儿安全生长。22药理学性激素类药和避孕药【作用】u2、乳腺：促进腺泡生长，为哺乳做准备。u3、神经内分泌：生理量孕激素降低下丘脑GnRH分泌神经元脉冲活动频率，增加LH每次释放量。但大剂 量孕激素使LH分泌减少，起到抑制排卵的作用。23药理学性激素类药和避孕药u4、影响下生脑体温调节中枢，产生轻度升温作用：月经周期中期排卵时体温较平时约高056持续到月经来临，此作用与孕激素密切相关。u5、对代谢的影响：为肝药酶诱导剂，可促进药物代谢；对
14、抗醛固酮，促进钠氯排泄；促进蛋白分解代谢，增加尿素氮的排泄。u6、呼吸：可增加每分钟通气量，降低肺泡CO2分压。24药理学性激素类药和避孕药【应用】u1、先兆性及习惯性流产：主要利用孕激素的安胎作用，用于习惯性流产的效果不及先兆性流产。19-去甲基睾丸酮类有雄激素作用，会致女性胎儿男性化。u2、功能性子宫出血：治疗因孕激素不足子宫内膜发育不良，而致的不规则剥脱，或者因雌激素持续刺激子宫内膜，增生过甚所引起的子宫出血。25药理学性激素类药和避孕药【应用】u3、闭经的诊断与治疗u4、原发性痛经：痛经是因为黄体酮促使子宫内膜合成PGF2后者刺激子宫肌发生痉挛性收缩所致。19-去甲基睾丸酮类孕激素可抑
15、制黄体相黄体分泌，从而减轻痛经。u5、子宫内膜异位症：在剂量可使子宫内膜腺体萎缩，以治疗子宫内膜异位及子宫内膜腺癌。u6、良性前列腺肥大及前列腺癌：反馈性抑制垂体前叶分泌促性腺激素，从而减少睾丸素分泌，治疗前列腺肥大和前列腺癌。26药理学性激素类药和避孕药【不良反应】u偶见恶心、呕吐及头痛或乳房胀痛；长期使用易发生阴道真菌感染。19-去甲基睾丸酮类因在肝中代谢慢，大剂量使用可致肝功能障碍。27药理学性激素类药和避孕药三、抗雌激素类药u 氯米酚（clomiphene)为三苯乙烯衍生物，其结构与己烯雌酚相似，可在下丘脑水平竞争雌激素受体而阴断雌二醇的负反馈作用，促进垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱使
16、排卵。它有较强的抗雌激素活性和微弱的雌激素作用。28药理学性激素类药和避孕药 氯米酚的应用u可用于不孕，闭经和功能性子宫出血等，也用于乳房纤维素性疾病和晚期乳癌，连续服用大剂量可引起卵巢肥大，妇科肿瘤患者和肝、肾功能不全者禁用。29药理学性激素类药和避孕药三苯氧胺u三苯氧胺（tamoxifen)为雌二醇竞争性拮抗剂，能与乳腺癌细胞的雌激素受体结合，损害须依赖雌激素才能持续生长的肿瘤细胞；还对蛋白激酶 c有特异性抑制作用。后者则与肿瘤密切相关。多用于绝经期后进行性乳癌的治疗。30药理学性激素类药和避孕药四、雄激素类药u天然雄激素主要为睾丸酮，主要由睾丸间质细胞合成和分泌，肾上腺皮质、卵巢和胎盘也
17、有少量分泌。天然雄激素以睾丸酮的活性最强，是真正的睾丸激素，已能人工合成。临床应用的系人工合成的睾丸酮及其衍生物如甲基睾丸酮、丙酸睾丸素、及苯乙酸睾丸素等。31药理学性激素类药和避孕药【药动学】u睾丸酮口服易吸收，但因易被肝代谢而无效，临床多用其油溶液作肌注。其酯化衍生物吸收缓慢，作用强，维持时间长；其烷基衍生物不易被肝破坏，口服效果良好。32药理学性激素类药和避孕药【作用机理】u睾丸酮在靶组织内经甾体5还原酶作用，可变成活性更强的二氢睾丸酮。睾丸酮或二氢睾丸酮可与细胞内蛋白受体结合成复合物，再与核内染色体上特异性激素调节成分相联，增加特异性RNA和蛋白质的合成，从而产生一系列作用，其主要作用
18、如下：33药理学性激素类药和避孕药作用u1、青春期促进男性生殖器管发育和副性征的出现，维持男性生殖器宫的功能，促进精子的生成。u2、促进蛋白质合成代谢，同时减少蛋白质和氨基酸的分解，减少尿素的生成造成正氮平衡。u3、有使钙、磷潴留促进骨质形成的作用。34药理学性激素类药和避孕药作用u4、刺激骨髓造血功能，特别是刺激红细胞的生成。u5、大剂量雄激素有对抗雌激素的作用，且有抑制垂体分泌促性腺激素的作用。u6、促进免疫球蛋白合成，增强机体免疫功能和抗感染能力。尚有糖皮质激素样抗炎作用。35药理学性激素类药和避孕药【用途】u1、补充不足：睾丸功能不全，如无睾症或类无睾症。u2、功能性子宫出血u3、绝经
19、期综合征及子宫肌瘤u4、迁移性乳腺癌和卵巢癌u5、用于贫血、再生障碍性贫血、手术后或各种长期消耗性慢性疾病以及老年性骨质疏松等 36药理学性激素类药和避孕药【不良反应】u1、女性病人久用可致痤疮、多毛、声音变粗、乳腺退化、性欲改变等男性化现象。本品可使男性性欲亢进，但久用可致睾丸萎缩，精子生成受抑。u2、17位有烷基取代者易引起黄疸，应用中若发现黄疸或肝功能异常，则应停药。u3、孕妇及前列腺癌患者禁用。因有水钠潴留作用，故对肾炎、肾病综合征、高血压及心力衰竭者慎用。37药理学性激素类药和避孕药五、同化激素u将睾丸素进行结构改造，使其雄性激素活性大大减弱而蛋白质同化作用保留或增强，即为同化激素，
20、主要有苯丙酸诺龙、癸酸诺龙、去氢甲基睾丸素、康力龙和康复龙等 38药理学性激素类药和避孕药五、同化激素u 本类药物主要用于蛋白质吸收和合成不足，或分解亢进、损失过多的病例，如营养不良、贫血、再生障碍性贫血、严重烧伤、肿瘤化疗期、手术后恢复期、骨折不易愈合、老年性骨质疏松和慢性消耗性疾病等。服用时应增加服用蛋白质。长期使用，也能产生雄激素样的不良反应，女性病人可出现轻微男性化现象，并可引起水钠潴留。39药理学性激素类药和避孕药五、同化激素u有时可引起肝内毛细胆管胆汁淤积而致黄疸。肾炎、心力衰竭和肝功能不良者慎用，孕妇及前列腺癌患者禁用。有些运动员不顾体育竞赛中的严厉禁止，应用同化激素以提高训练效
21、果和竞赛成绩，甚者服药量达通常治疗量的100倍，这种做法对比赛是严重违规行为，对个人身体健康亦是危险的。40药理学性激素类药和避孕药第二节 避孕药u 计划生育是我国的一项基本国策。药物避孕是控制生育的主要方法之一。生殖过程包括精子和卵子的形成和成熟、排卵、受精、着床以及胚胎发育等许多阶段。阻断其任何一个阶段都可以达到避孕和终止妊娠的目的。41药理学性激素类药和避孕药一、女用避孕药u 现在所用避孕药最主要的是以甾体类的雌激素和孕激素作女性避孕药。u【避孕机制】女性避孕药的作用机制主要有三点：42药理学性激素类药和避孕药【避孕机制】u2、改变宫颈粘液性质 孕激素可使宫颈的粘液成分改变，使之变粘，量
22、亦变少，从而起到阻止精子进入宫腔，不利于精子存活的作用。单用低剂量孕激素避孕，主要是此作用机制，但避孕效果较差。u3、改变子宫内膜结构，使之不利于受精卵着床 抗着床避孕药（亦称探亲避孕药）主要可干扰子宫内膜的正常发育转化，使腺体提早分泌和衰竭，内膜变薄、萎缩退化，不利于受精卵着床。属这类的药物有双炔失碳酯、大剂量孕激素类如炔诺酮、甲地孕酮、醋炔醚等。这类药在月经周期任一时期服用，都可影响受精卵着床44药理学性激素类药和避孕药【避孕机制】u4、改变输卵管功能 雌激素有增强输卵管节律性收缩的作用，孕激素则相反。避孕药改变了正常月经周期内的雌激素和孕激素的水平，从而影响了输卵管的正常收缩，使受精卵运
23、行速度改变，不能按时达子宫而难以植入受孕。45药理学性激素类药和避孕药【不良反应几及注意事项】u1、类早孕反应 u2、突破性出血u3、久服后部分人可出现经量减少，经期偏短，如连续两个月闭经，应停药。u4、凝血功能亢进，血栓栓塞性疾病危险增加。u5、少数人可产生面部黄褐斑。u6、乳汁减少，还可通过乳汁影响胎儿，故乳母不宜服用。u7、凡患有急慢性肝病、肾炎、糖尿病、心脏病、严重高血压者，均不宜服用 46药理学性激素类药和避孕药【药物相互作用】u肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、扑痫酮、利福平 甲丙氨酯、氯氮卓等可加速甾体避孕药的代谢；长期口服广谱抗生素可因肠道菌丛减少而抑制肠道中雌激素结合物水解，妨
24、碍雌激素在肠道重吸收和肠肝循环，使其血药浓度下降；雌激素类可降低双香豆素类抗凝血作用；避孕药可使三环类抗抑郁药代谢减慢。47药理学性激素类药和避孕药【常用制剂】u1、短效口服孕药 主要有口服避孕片0号、复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片和复方炔诺孕酮片。它们有抑制排卵、不利孕卵着床作用。于月经周期第5日开始，每晚1片，连服22天，待下次月经周期第5日再开始下1个月的服药。48药理学性激素类药和避孕药【常用制剂】u2、长效避孕口服药由炔雌醚与不同孕激素类组成，如复方氯地孕酮片、复方次甲氯地孕酮片、长效复方炔诺孕酮片。每月服1次，成功率为98.3%。来月经第5天服1片，最初2次间隔20天，以后每月服1次
25、，每次1片。49药理学性激素类药和避孕药【常用制剂】u3、长效注射避孕药 如复方己酸孕酮注射液，首次于月经第5天肌注2支，以后每月1次，于月经来潮后1012天注射1支。u4、探亲避孕药 主要有炔诺酮片、甲地孕酮片和复方双炔失碳酯片。一般于同居当晚或事后服1片，以后每晚1片，连服14日。同居超过半个月，宜改口服避孕片1号或2号。50药理学性激素类药和避孕药【常用制剂】u5、埋植剂 用己内酯小管，装入70mg炔诺孕酮，形成棒状物，在臂内侧或左肩胛部植入皮下。u6、多相制剂 为使用药者的激素水平近似正常月经水平，减少经期出血发生，近年研制出炔诺酮双相片、三相片和炔诺孕酮三相片。51药理学性激素类药和
26、避孕药二、抗早期及中期妊娠药u 避孕失败可用刮宫、电吸等手段进行人工流产，亦可用流产药终止妊娠。流产药主要有米非司酮、前列腺素类和天花粉等。52药理学性激素类药和避孕药1、米非司酮（mifepristone)u 米司诺酮为强孕酮受体阻断剂，与孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍。它具有强抗孕激素活性、抗糖皮质激素活性及弱抗雄激素活性，无雌激素和盐皮质激素活性。它能拮抗孕酮维持妊娠的作用，在多种实验动物终止妊娠。53药理学性激素类药和避孕药作用机制u 其作用机制主要是竞争性与孕酮受体的孕酮结合区结合，影响受体活化，使DNA的转录受阻。它是一种非手术性抗早孕药，其抗早孕的作用部位在子宫蜕膜，降低孕酮受体
27、的亲和力，减少孕酮受体的数目。它使子宫收缩加强，增加PG合成，减少PG分解，增加子宫肌对PG的敏感性，并使子宫收缩同步化，以及软化和扩张子宫颈。54药理学性激素类药和避孕药用途u它主要用于终止早期妊娠。单用本品的完全流产率较低，约60%左右。合用合成的PG制剂可提高完全流产率，降低副作用。本品与米索前列醇的序贯给药方案是目前终止早期妊娠的最佳方案，流产成功率达93%99%。由于本品的抗孕激素作用可阻断排卵或延缓子宫内膜发育，可用作一次的避孕措施，这在紧急避孕的使用中已显示了很好的避孕效果。55药理学性激素类药和避孕药药动学u 本品口服易吸收，生物利用度约40%，口服后13h达血浆峰浓度。给予不同剂量后，血浓峰值并不与剂量呈线性关系，但血浓的平均潴留时间与剂量呈正相关，因此多次小剂量也能达到单次大剂量终止早孕成功率。在体内经二甲胺基去甲基和17丙炔基羟化后活性减弱。主要经胆汁分泌，自粪便排出。t1/2为18h。56药理学性激素类药和避孕药不良反应u本品的不良反应可有恶心、呕吐、头晕、腹痛等，应注意不能与利福平、卡马西平、灰黄霉素、巴比妥类、苯妥英钠、非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等合用，以免产生药物相互作用。57药理学性激素类药和避孕药
