1、难治性肾病综合征的中西医结合治难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略疗策略广西中医药大学附属瑞康医院肾内科广西中医药大学附属瑞康医院肾内科黄仁发黄仁发 目录目录 概述概述 肾病综合征难治的原因肾病综合征难治的原因 诊治体会诊治体会 中西医结合治疗的切入点中西医结合治疗的切入点 小结小结概概 述述凡是具有大量蛋白尿、高血脂、高度水肿，和低凡是具有大量蛋白尿、高血脂、高度水肿，和低白蛋白血症这一白蛋白血症这一“三高一低三高一低”表现者，均可诊断表现者，均可诊断肾病综合征肾病综合征肾病综合征本身并非一种疾病，仅一综合征而已肾病综合征本身并非一种疾病，仅一综合征而已必须进行进一步诊断，明确具体疾病必须进
2、行进一步诊断，明确具体疾病2022-10-1624h尿蛋白定量尿蛋白定量 ALB30g/L诊断标准2022-10-16肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因高度警惕重金属中毒如汞、铅、镉原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无效激素激素抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系膜轻系膜MNFSGSM
3、PGNP +C 或或 I儿童及青少年儿童及青少年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征难治性肾综的定义难治性肾综的定义128 8周治疗有效，停药复发，再治无效周治疗有效，停药复发，再治无效 3加用免疫抑制剂治疗无效加用免疫抑制剂治疗无效46 6月内复发月内复发22次，次，1212月内月内33次次激素治疗激素治疗8-12周无效，周无效，FSGS治疗治疗16周无效周无效Fu HD,Qian GL,Jiang ZY.J Investig Med.2017 Jan;65(1):65-71肾肾病综合征难治的原因病综合征难治的原因病理类型不好，表现为重度系膜增生、病理类型不好，表现为重度系膜增生、FSGSMPGN
4、等等细胞毒药物选择及使用不规范细胞毒药物选择及使用不规范 糖皮质激素的应用不规范糖皮质激素的应用不规范肾肾病综征难病综征难治的原因治的原因遗传性肾病：辅酶遗传性肾病：辅酶Q10缺乏，缺乏，fabry病病感染、血栓、急性肾损伤等并发感染、血栓、急性肾损伤等并发症的处理不规范，临床滥用白蛋白症的处理不规范，临床滥用白蛋白临床应仔细区分临床应仔细区分NS难治难治的原因是的原因是GC和细胞毒药和细胞毒药物治疗不规范、并发症物治疗不规范、并发症处理不当以及处理不当以及真正难治真正难治糖皮质激素的应用方案糖皮质激素的应用方案起始足量：起始足量：1mg/kg1mg/kgd d口服口服8 81212周，一般周
5、，一般40 40 60mg60mg/d/d，最大，最大量不超过量不超过80mg80mg减量要慢：足量治疗后每减量要慢：足量治疗后每2 2周左右减周左右减10%10%。半量维持。半量维持2 2月，月，20mg/d20mg/d后更慢后更慢长期维持：以最小有效剂量（长期维持：以最小有效剂量（10mg10mg/d/d）维持至少半年）维持至少半年我们的经验，20mg以后，每个月减量1/4片，可以防止复发糖皮质激素的应用不规范糖皮质激素的应用不规范 1.起始剂量不足，疗程不够，撤药过快，起始剂量不足，疗程不够，撤药过快，维持时间过短。维持时间过短。2.严重水肿激素口服吸收不佳，未改用严重水肿激素口服吸收不
6、佳，未改用静静滴甲泼尼龙滴甲泼尼龙 3.肝功能不全时，未改用肝功能不全时，未改用泼尼松龙或甲泼泼尼松龙或甲泼尼龙尼龙细胞毒药物选择细胞毒药物选择不规范不规范 1.环磷酰胺环磷酰胺 2.环孢素环孢素A、他克莫司、他克莫司 3.吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯主要依据主要依据KIDIGO指南、指南、患者的依从性、经济患者的依从性、经济情况科学选择细胞毒情况科学选择细胞毒药物药物临床应该注意：小管间质损害重，临床应该注意：小管间质损害重，有肾功能异常者，不能选择环孢素有肾功能异常者，不能选择环孢素A；有生育要求，一般不能选择；有生育要求，一般不能选择CTX；对容貌外表关注、经济情况；对容貌外表关注、经济情况
7、好可以选择钙调磷酸神经酶抑制剂。好可以选择钙调磷酸神经酶抑制剂。血管炎症病变重者可以选择血管炎症病变重者可以选择吗替麦吗替麦考酚酯考酚酯CTX 环磷酰胺：总量环磷酰胺：总量6-8g，成人每月，儿童为，成人每月，儿童为每日为每日为8-12mg，连用，连用2天，每月天，每月1次。在病次。在病情稳定过后可改为每情稳定过后可改为每3月月1次。次。注意肝毒性、诱发或加重感染、性腺抑制、注意肝毒性、诱发或加重感染、性腺抑制、口腔溃疡、消化道症状、出血性膀胱炎等口腔溃疡、消化道症状、出血性膀胱炎等副作用。副作用。钙调磷酸神经酶抑制剂钙调磷酸神经酶抑制剂 环孢素环孢素A 他克莫司：肾功他克莫司：肾功能不全者可
8、以用能不全者可以用并发症的处理不规范并发症的处理不规范感染：病原体（细菌、感染：病原体（细菌、真菌真菌、结核、病毒）、结核、病毒）部位：呼吸系统、泌尿、皮肤，注部位：呼吸系统、泌尿、皮肤，注 意隐形部位感染如口腔炎、肛周脓肿意隐形部位感染如口腔炎、肛周脓肿导致NS难以缓解或复发，应尽力发现及清除病灶，抗感染方案的制定考验医生的用药艺术及基本功血栓形成及高凝状态：血栓形成及高凝状态：凝血凝血-抗凝抗凝-纤溶系统紊纤溶系统紊乱乱，血小板功能增强。最常见的部位是肾静脉，血小板功能增强。最常见的部位是肾静脉血栓、下肢深静脉血栓，没能预防性抗凝和发血栓、下肢深静脉血栓，没能预防性抗凝和发现血栓，导致现血
9、栓，导致AKI和和NS难以缓解难以缓解 表现为重度系膜增生、表现为重度系膜增生、FSGS、MPGN等等 治疗困难，经过治疗能减少蛋白尿、延缓肾功治疗困难，经过治疗能减少蛋白尿、延缓肾功能损害进展即为成功，能损害进展即为成功，不能盲目制定过高目标不能盲目制定过高目标。目前的指南均提倡环孢素目前的指南均提倡环孢素A A或他克莫司治疗或他克莫司治疗临床应警惕遗传性肾脏病临床应警惕遗传性肾脏病 1.仔细询问家族史仔细询问家族史 2.儿童应警惕辅酶儿童应警惕辅酶Q10缺乏缺乏 3.成人应警惕成人应警惕Fabry病，仔细查体病，仔细查体诊治体会诊治体会 酌情处理水肿：酌情处理水肿：利尿剂的选择、血浆制品的
10、应用，利尿剂的选择、血浆制品的应用，必要时血液净化超滤脱水必要时血液净化超滤脱水 糖皮质激素的正确应用糖皮质激素的正确应用 ACEI或或ARB应用的问题应用的问题 根据指南选用细胞毒药物根据指南选用细胞毒药物 正确处理并发症正确处理并发症 中西医结合：中西医结合：针对水肿的治疗针对水肿的治疗 利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂剂 渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐 706706代血浆，代血浆，甘露醇甘露醇，用后再用速，用后再用速尿尿 提高胶体渗透压：白蛋白，血浆提高胶体渗透压：白蛋白，血浆白蛋白使用指征：白蛋白使用指征：严重低蛋白血症；严重低蛋白血
11、症；严重水肿而常规利严重水肿而常规利尿无效；血流动力尿无效；血流动力学异常；合并肾内学异常；合并肾内梗阻性肾病导致的梗阻性肾病导致的急性肾衰竭。急性肾衰竭。2022-10-16严重顽固水肿的治疗 1.持续静脉滴注利尿剂如速尿持续静脉滴注利尿剂如速尿 具体方案：具体方案：oror2.2.合理应用渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐、血浆、合理应用渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白白蛋白.2022-10-16正确应用糖皮质激素 剂量要足，减量要慢，半量激素维持剂量要足，减量要慢，半量激素维持2-3月，月，长期维持。长期维持。浮肿严重者应该静脉用甲泼尼龙浮肿严重者应该静脉用甲泼尼龙 肝功能损害时应该
12、用泼尼松龙或甲泼尼龙肝功能损害时应该用泼尼松龙或甲泼尼龙 国内外大量的临床研究表明，国内外大量的临床研究表明，CTX和和tacrolimus治疗治疗IMN的疗效相当，后者副作用风险相对小的疗效相当，后者副作用风险相对小我们的体会我们的体会 标量激素标量激素+CTX仍然是难治性仍然是难治性NS重要的治疗方案，重要的治疗方案，但有时患者用但有时患者用CTX 8g后才缓解。为了防止停用过后才缓解。为了防止停用过后复发，可使用每后复发，可使用每3月月1次次CTX（）冲击。（）冲击。小剂量激素（）小剂量激素（）+CSA或他克莫司是治疗或他克莫司是治疗IMN、FSGS、中、中-重度系膜增生肾炎的有效方案。
13、重度系膜增生肾炎的有效方案。初次使用初次使用CTX/CSA或他克莫司无效的病人，可改或他克莫司无效的病人，可改用用CSA或他克莫司或他克莫司/CTX，二者可以相互替代。，二者可以相互替代。如上述方案无效，可使用如上述方案无效，可使用吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯。肾活检明确病肾活检明确病理类型，个性理类型，个性化制定免疫抑化制定免疫抑制方案是关键制方案是关键中医对肾病综合征的认识中医对肾病综合征的认识 属于属于“水肿水肿”范畴范畴 其病因病机为本虚标实，本虚为肺脾肾，实为外其病因病机为本虚标实，本虚为肺脾肾，实为外感、水湿、湿热以及瘀血。感、水湿、湿热以及瘀血。使用使用激素及细胞毒药物激素及细胞毒药
14、物可能对证型的转变有一定可能对证型的转变有一定的影响。的影响。病理的具体改变可能对辩证有一定的指导。病理的具体改变可能对辩证有一定的指导。中西医结合治疗的切入点中西医结合治疗的切入点水肿的严重程度水肿的严重程度病理类型病理类型基本的中医证型基本的中医证型有无血栓及有无血栓及高凝状态等高凝状态等并发症并发症蛋白尿的多少蛋白尿的多少激素应用的不同阶激素应用的不同阶段，细胞毒药物的段，细胞毒药物的应用应用促进促进NS的缓解，的缓解，减少激素和细胞毒减少激素和细胞毒药物的副作用，减药物的副作用，减少少NS的复发的复发我们科室的协定处方1.在激素应用初始阶段，中医辨证为脾肾阳虚证，加用肾病号方，方药组成
15、:茯苓25 g、猪苓15 g、白术10 g、桂枝10 g、泽泻15 g、附片10 g、山茱萸15 g、益母草10 g、黄芪60 g、当归10 g、芡实30 g、玉米须30 g、猫须草15 g、泽兰15 g、三棱10 g、莪术10 g、大腹皮15 g、半边莲30 g、甘草6 g、桑螵蛸15 g、车前子10 g、积雪草30 g。2.在激素足量或减量阶段，中医辨证为肝肾阴虚证，给予肾病号方，方药组成:知母10 g、黄柏10 g、生地12 g、茯苓15 g、山萸肉12 g、淮山药15 g、泽泻10 g、女贞子12 g、旱莲草30 g、车前子15 g、黄芪30 g、丹参18 g、泽兰15 g、当归10
16、g、半边莲30g、丹皮10 g、益母草10 g、覆盆子10 g、桑螵蛸15 g、五味子10g、糯稻根30 g。3.在激素维持阶段，中医辨证为脾肾气虚证，给予肾病号方，方药组成:黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、当归10 g、芡实10 g、丹参15 g。中西医结合治疗的体会中西医结合治疗的体会 1.辩证中要重视舌像，苔黄腻提示湿热，少苔提辩证中要重视舌像，苔黄腻提示湿热，少苔提示阴虚。示阴虚。2.重视肾脏病理的微观辨证。如膜性肾病提示湿重视肾脏病理的微观辨证。如膜性肾病提示湿热瘀血互结，球囊黏连和肾小球硬化提示徵瘕。热瘀血互结，球囊黏连和肾小球硬化提示徵瘕
17、。3.重视并发症的处理，如外感、血栓等，根据标重视并发症的处理，如外感、血栓等，根据标本缓急分别处方。本缓急分别处方。病例介绍 郑某某，于郑某某，于2017年年7月月 日入院，重度水肿，查日入院，重度水肿，查24h尿蛋尿蛋白定量白定量 ，血白蛋白，血白蛋白 g/L，肾功能：同时，肾功能：同时B超显示右超显示右肾钟型结石伴重度右肾积水，尿培养多次屎肠球菌。肾钟型结石伴重度右肾积水，尿培养多次屎肠球菌。诊断诊断NS、AKI、急性肾盂肾炎、右肾结石并积水明确，、急性肾盂肾炎、右肾结石并积水明确，泌尿外科会诊建议手术解除梗阻。经标量激素、莫西泌尿外科会诊建议手术解除梗阻。经标量激素、莫西沙星抗感染后，
18、尿白细胞未见好转治疗有可能加重感沙星抗感染后，尿白细胞未见好转治疗有可能加重感染，处理棘手，转泌外手术同时行肾活检术。染，处理棘手，转泌外手术同时行肾活检术。患者目前暂无继发性患者目前暂无继发性MN表现，但伴有肾功能不表现，但伴有肾功能不全，怎样挽救新月体那部分肾小球？全，怎样挽救新月体那部分肾小球？MP冲击？冲击？治疗方案治疗方案 1.外科手术解除梗阻，放置双外科手术解除梗阻，放置双J管。管。2.术后转回病房尿培养示肺炎克雷伯杆菌，继续予以头孢术后转回病房尿培养示肺炎克雷伯杆菌，继续予以头孢地嗪地嗪+莫西沙星抗感染，待尿路感染好转后，予以冲击莫西沙星抗感染，待尿路感染好转后，予以冲击3天。天
19、。续以续以标量激素标量激素+CTX治疗，辅以治疗，辅以胸腺五肽胸腺五肽调节免疫功能。调节免疫功能。3.低分子肝素钙抗凝，还原性谷胱甘肽抗氧化低分子肝素钙抗凝，还原性谷胱甘肽抗氧化 4.中药处方：清利湿热，兼以活血化瘀中药处方：清利湿热，兼以活血化瘀小结小结 1.难治性难治性NS的原因与激素的使用不规范、细胞毒药物的原因与激素的使用不规范、细胞毒药物选择不当、并发症的处理不到位、病理类型不好、遗选择不当、并发症的处理不到位、病理类型不好、遗传性肾病等有关。传性肾病等有关。2.标量激素标量激素+CTX或小剂量激素或小剂量激素+CSA或他克莫司是难或他克莫司是难治性治性NS有效的治疗方案。有效的治疗方案。3.中西医结合治疗的切入点是中西医结合治疗的切入点是激素应用的不同阶段、激素应用的不同阶段、细胞毒药物的应用、蛋白尿的多少、水肿的严重程度、细胞毒药物的应用、蛋白尿的多少、水肿的严重程度、并发症的处理、病理的微观辨证。并发症的处理、病理的微观辨证。谢谢谢谢
