1、静脉血栓栓塞的预防英国国家健康与临床优化研究院（）临床指南概要英国国家健康与临床优化研究院（）临床指南概要英国国家重症监护合作中心制定英国国家重症监护合作中心制定2022-10-161n英国国民健康保险制度（）n英国国家健康与临床优化研究所（）nn英国国家健康与临床优化研究所（）指南n为接受英国国民健康保险制度（）的人们提供信息n英国国家健康与临床优化研究所()临床指南n发行日期：年月2022-10-162n英国国家健康与临床优化研究所（）指南适用于接受手术的成年人，这些病人因手术英国国家健康与临床优化研究所（）指南适用于接受手术的成年人，这些病人因手术需要在医院过夜，从而存在血栓形成风险。这
2、些手术包括：需要在医院过夜，从而存在血栓形成风险。这些手术包括：n髋部手术或膝部手术髋部手术或膝部手术n腹部手术腹部手术 n妇科手术（不包括剖腹产妇科手术（不包括剖腹产)n脑外科手术、脊柱外科手术、心脏手术、肺部手术、肾脏收手术、膀胱手术脑外科手术、脊柱外科手术、心脏手术、肺部手术、肾脏收手术、膀胱手术n动静脉手术动静脉手术2022-10-163n降低血栓形成风险降低血栓形成风险n n降低血栓形成主要有两种方式：降低血栓形成主要有两种方式：n使用抑制腿部静脉血管血液聚集的装置使用抑制腿部静脉血管血液聚集的装置n使用降低血栓形成的药物使用降低血栓形成的药物n n住院期间，您的医护人员应确保您不会
3、脱水，脱水不利于降低血栓形成风险。住院期间，您的医护人员应确保您不会脱水，脱水不利于降低血栓形成风险。n n英国国家健康与临床优化研究所临床指南英国国家健康与临床优化研究所临床指南 2022-10-164n抑止腿部静脉血管血栓的形成抑止腿部静脉血管血栓的形成 n可以使用抑止血栓形成的装置，该装置可以促进血流从而降低风险。根据手术的不同，可以使用抑止血栓形成的装置，该装置可以促进血流从而降低风险。根据手术的不同，可以使用压力袜或充气加压装置或者两者联合使用。住院期间，您应近可能长时间使可以使用压力袜或充气加压装置或者两者联合使用。住院期间，您应近可能长时间使用弹力袜和器械。用弹力袜和器械。n压力
4、袜压力袜 n压力袜是专门为降低血栓形成所设计的绷紧袜。该压力袜挤压您的足部、小腿和大腿，压力袜是专门为降低血栓形成所设计的绷紧袜。该压力袜挤压您的足部、小腿和大腿，从而加快血流速度。从而加快血流速度。n如果您正在接受手术，您可以在住院的第一天开始使用压力袜。您的医护人员应该向如果您正在接受手术，您可以在住院的第一天开始使用压力袜。您的医护人员应该向您演示如何正确使用压力袜。您演示如何正确使用压力袜。n在恢复到正常的活动状态之前，应尽可能长时间使用压力袜，这一点非常重要。在恢复到正常的活动状态之前，应尽可能长时间使用压力袜，这一点非常重要。n充气压力装置（包括足底泵）充气压力装置（包括足底泵）n
5、该装置包裹您的腿部（有时包括脚部），每隔一段时间，有规律的自动充气。充气时，该装置包裹您的腿部（有时包括脚部），每隔一段时间，有规律的自动充气。充气时，向腿部施压，从而促进血液流动。向腿部施压，从而促进血液流动。n降低血栓形成的药物降低血栓形成的药物 n根据您的风险级别及手术类型，您的医护人员也许会在住院期间向您提供降低血栓形根据您的风险级别及手术类型，您的医护人员也许会在住院期间向您提供降低血栓形成的药物。成的药物。n您也许会使用一种肝素或者戊糖化合物（）。这两种药都是您也许会使用一种肝素或者戊糖化合物（）。这两种药都是抗凝剂抗凝剂，它们可以阻，它们可以阻止血液凝块。止血液凝块。2022-1
6、0-165n静脉血栓栓塞（）：在静脉形成的血液凝块（血栓），它可能会从其形成位置脱落而导致血管栓塞nn深静脉血栓（）：形成于双腿深静脉的血栓n肺栓塞（）：脱落的血栓进入肺脏血管2022-10-166住院手术患者的风险控制n对每位患者进行静脉血栓栓塞（）危险因素评估（，请参看表）n建议患者在择期手术前周停止联合服用避孕药。n告知患者：在术前或术后四周内三小时以上的持续旅程而缺乏活动可能会增加的风险。n术前以口头及书面的方式告知患者：n风险n预防措施的效果（器械及药物）n出院医嘱中包含以口头及书面的方式告知患者：n深静脉血栓和肺栓塞的体征和症状n在家如何正确采用预防措施n采取不恰当预防措施的并发症
7、2022-10-167危险因素评估n表表 与患者相关的危险因素与患者相关的危险因素n癌症活动期或癌症治疗期间癌症活动期或癌症治疗期间副蛋白血症副蛋白血症n心力衰竭或呼吸衰竭心力衰竭或呼吸衰竭阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症n急诊内科疾病急诊内科疾病个人史或者家族史个人史或者家族史n年龄超过岁年龄超过岁近期心肌梗塞或中风病史近期心肌梗塞或中风病史n抗磷脂综合症抗磷脂综合症怀孕或产褥期怀孕或产褥期n白塞病白塞病重症感染重症感染n留置中心静脉导管留置中心静脉导管口服避孕药或激素替代疗法口服避孕药或激素替代疗法 n术前或术后周内小时以上持续旅行术前或术后周内小时以上持续旅行静脉炎症导致
8、静脉肿胀静脉炎症导致静脉肿胀n缺乏活动（例如瘫痪或肢体石膏制动）缺乏活动（例如瘫痪或肢体石膏制动）遗传性血栓形成倾向，例如：遗传性血栓形成倾向，例如：n炎性肠病（例如克隆病或溃结炎性肠病（例如克隆病或溃结）高凝血因子（如因子高凝血因子（如因子)n骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n肾病综合症肾病综合症 低活化蛋白抵抗（例如凝血因子低活化蛋白抵抗（例如凝血因子n肥胖（体重指数肥胖（体重指数）n 蛋白、蛋白以及抗凝血酶缺陷蛋白、蛋白以及抗凝血酶缺陷凝凝血酶原基因突变血酶原基因突变2022-10-168存在风险的手术存在风险的手术 n髋部手术或膝部手术n腹部手术n妇科
9、手术（不包括剖腹产)n脑外科手术、脊柱外科手术、心脏手术、肺部手术、肾脏手术、膀胱手术n动静脉手术2022-10-169预防措施n物理预防物理预防n药物预防药物预防n其它措施其它措施 2022-10-1610物理预防梯度压力抗栓袜n若无禁忌症（如经确认的外周血管病变或糖尿病神经病变），则自手术患者收治入院时即向其提供腿长型梯度压力抗栓袜。若腿长型袜不合适（不适合患者或患者依从性差），可选用膝长型替代。n袜子的压力模式应该和的压力模式一致，大约是：n踝部n小腿中部n大腿上部n应由受过专门培训的工作人员向患者演示如何正确使用压力袜，指导他们正确使用并在需要时提供帮助。n鼓励患者自入院时即使用压力袜
10、直至恢复到正常运动水平时，并告知患者这样可以降低静脉血栓栓塞的风险。n患者住院期间，也可以选用间歇式充气压力泵或足底脉冲装置来替代梯度压力袜，或者与压力袜联合使用。这些装置应该尽可能长时间使用。2022-10-1611压力模式压力模式大腿中部大腿中部小腿小腿大腿上部大腿上部膝盖膝盖脚踝脚踝2022-10-16122022-10-1613药物预防n对于存在静脉血栓栓塞危险因素（见表）以及行整形外科手术的患者，除了物理预防外，还应使用低分子肝素（），亦可在许可的适应症范围内使用。n充分考虑停止术前已在使用的抗凝或抗血小板治疗的利弊。n若为最大限度降低血肿而采用局部麻醉，则应仔细计划预防性用药的时间
11、。2022-10-1614其它措施n确保患者住院期间不出现脱水n如果可能的话，应考虑使用局部麻醉，因为与全身麻醉相比可以降低的风险n如果患者当前或近期（个月内）患有静脉血栓栓塞并且禁忌使用抗凝治疗，应考虑使用下腔静脉滤器n鼓励患者术后尽早活动，如果患者无法活动，应为其安排腿部活动2022-10-1615针对不同手术采取相应的预防措施无与患者相关的危险因素无与患者相关的危险因素一个或多个与患者相关的危险因素一个或多个与患者相关的危险因素髋关节置换术髋关节置换术物理预防低分子肝素物理预防低分子肝素继续使用低分子肝素周髋部骨折复位术髋部骨折复位术物理预防低分子肝素 继续使用低分子肝素周物理预防低分子
12、肝素 继续使用低分子肝素周其它整形外科手术其它整形外科手术物理预防低分子肝素物理预防低分子肝素心脏手术心脏手术物理预防物理预防低分子肝素（若未应用其他抗凝措施）普通外科手术普通外科手术物理预防物理预防低分子肝素2022-10-1616针对不同手术采取相应的预防措施（续）无与患者相关的危险因素无与患者相关的危险因素一个或多个与患者相关的危险因素一个或多个与患者相关的危险因素妇产科手术妇产科手术（不包括剖腹产）（不包括剖腹产）物理预防物理预防低分子肝素神经外科手术神经外科手术（包括脊柱外科）（包括脊柱外科）物理预防物理预防低分子肝素（禁忌症为颅脑开放性外伤或脊柱血管畸形，且尚处危险期）胸外科手术胸
13、外科手术物理预防物理预防低分子肝素泌尿外科手术泌尿外科手术物理预防物理预防低分子肝素血管外科手术血管外科手术物理预防物理预防低分子肝素物理预防：使用梯度压力袜、间歇性充气压力泵或足底脉冲装置物理预防：使用梯度压力袜、间歇性充气压力泵或足底脉冲装置2022-10-1617措施实施要点n应对患者进行静脉血栓栓塞危险因素评估（见表）n医护人员应在术前以书面及口头的方式告知患者静脉血栓栓塞的风险及预防措施的有效性。n若无禁忌症（如已经确认的外周血管病变或糖尿病神经病变），手术患者自入院时起即应给与腿长型梯度压力抗血栓袜预防。如果个别病人不适合使用腿长型袜子或依从性较差，则可以改用膝长型袜子。n袜子的压
14、力模式应该和的压力模式一致，大约是踝部、小腿中、大腿上部。n应由受过专门培训的工作人员向患者演示如何正确穿袜子，指导他们正确使用并在需要时提供帮助。2022-10-1618措施实施要点（续）n手术患者住院期间，除了梯度压力抗栓袜外，还可以使用间歇性充气压力泵或足底脉冲装置。n对于存在危险因素（见表）以及整形手术的患者，除了物理预防外，还应使用低分子肝素（），也可在许可的适应症范围内使用。n髋部骨折术后，应持续使用低分子肝素或周。n与全身麻醉相比，局部麻醉可以降低的风险。除了其它计划好的血栓预防方法外，还应从患者的具体情况、所行手术以及个人偏好等方面考虑局部麻醉是否适用。n医疗人员应该鼓励患者术
15、后尽早活动。2022-10-1619根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险 择期整形外科（脊柱手术归为神经外科手术）择期整形外科（脊柱手术归为神经外科手术）接受择期整形外科手术的患者必须给与物理预防措施以及或者中的一种。接受择期整形外科手术的患者必须给与物理预防措施以及或者中的一种。接受髋关节置换手术的患者，如果其具有一个或者多个的危险因子（参见表），那么应在接受髋关节置换手术的患者，如果其具有一个或者多个的危险因子（参见表），那么应在术后给与或者治疗周。术后给与或者治疗周。2022-10-1620根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉
16、血栓栓塞的发生风险髋关节骨折髋关节骨折接受髋关节骨折手术的患者应给与物理预防措施以及或者中的一种。接受髋关节骨折手术的患者应给与物理预防措施以及或者中的一种。术后术后 或者的治疗应维持周。或者的治疗应维持周。2022-10-1621根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险普通外科普通外科接受普通外科手术的患者应给与物理预防措施。接受普通外科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受髋关节置换术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预如果接受髋关节置换术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防措施以及或者中的一种。防措施以及或
17、者中的一种。2022-10-1622根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险妇科手术（除外剖腹产）妇科手术（除外剖腹产）接受妇科手术的患者应给与物理预防措施。接受妇科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受妇科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防措如果接受妇科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防措施以及或者中的一种。施以及或者中的一种。2022-10-1623根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险心脏外科心脏外科接受心脏外科手术的患者应给与物理预防措施。接受心脏外科手
18、术的患者应给与物理预防措施。如果接受心脏外科手术的患者未接受抗凝治疗并且具有一个或者多个危险因素（参见表），如果接受心脏外科手术的患者未接受抗凝治疗并且具有一个或者多个危险因素（参见表），则应给与机械预防措施和。则应给与机械预防措施和。2022-10-1624根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险胸外科胸外科接受胸外科手术的患者应给与物理预防措施。接受胸外科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受胸外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防如果接受胸外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防措施以及。措施以
19、及。2022-10-1625根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险泌尿外科泌尿外科接受泌尿外科手术的患者应给与器械机械预防措施。接受泌尿外科手术的患者应给与器械机械预防措施。如果接受泌尿外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预如果接受泌尿外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防措施以及。防措施以及。2022-10-1626根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险神经外科（包括脊柱外科）神经外科（包括脊柱外科）接受神经外科手术的患者应给与物理预防措施。接受神经外科手术的
20、患者应给与物理预防措施。如果接受神经外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预如果接受神经外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防措施以及。防措施以及。如果患者存在脑血管破裂或者脊柱血管畸形（例如大脑动脉瘤），则在这些病变愈合之前，如果患者存在脑血管破裂或者脊柱血管畸形（例如大脑动脉瘤），则在这些病变愈合之前，禁止采用药物预防措施。禁止采用药物预防措施。2022-10-1627根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险血管外科血管外科接受血管外科手术的患者应给与物理预防措施。接受血管外科手术的患者应给与物理预
21、防措施。如果接受血管外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预如果接受血管外科手术的患者具有一个或者多个的危险因素（参见表），则应给与物理预防措施以及。防措施以及。2022-10-1628全髋关节置换和深静脉血栓()英国骨关节外科杂志n题目题目n全髋置换术与深静脉血栓全髋置换术与深静脉血栓n研究类型研究类型n尸检研究尸检研究n研究地点研究地点n法国诊所法国诊所n 2022-10-1629全髋关节置换和深静脉血栓()英国骨关节外科杂志n摘要连续性对名全髋置换的患者术后到天进行双侧静脉造影，所用的患者都预防性使用肝素。所有患者中，人()新发深静脉血栓：人()为远端深静脉血栓
22、，人()为近端深静脉血栓，人()既有远端血栓，又有近端血栓，还有人血栓由小腿到大腿广泛分布。和过去的报道相比较，肝素明显可以降低远端的和对侧肢体的血栓，但是无法减少近端静脉血栓的发生。n有一项尸体研究通过模拟后路和前路髋关节置换手术，检查股静脉在手术中的状态。结果发现每次大腿位置的股静脉都会弯曲或者打折，尤其是制备股骨的时候。近端血栓形成的一个重要原因是局部的损伤；而术中操作尽量仔细，减少股静脉的损伤可以减少近端血栓的发生2022-10-1630n术后静脉造影是全髋置换术后检测深静脉血栓的一个可以接受的标准方法。我们连续对名患者进行静脉造影有效的预防深静脉血栓，并且和普通模式的静脉造影作对比。
23、我们还对那些髋关节成形术中股静脉受到损伤的患者进行尸检。n一些对照研究中阐述了普通模式的静脉造影。在这些报告里，深静脉血栓总的发生率为到，近端深静脉血栓发生率为到。西欧和北美公认的深静脉血栓总的发生率为到，近端深静脉血栓发生率为。据报道，的尸检发现的致命的肺栓塞的原因为近端深静脉血栓。所以必须提出更有效的预防方法。n两个大样本研究阐述了术后静脉造影。等重点描述股静脉血栓。虽然等报道深静脉血栓总的发生率为，而报道深静脉血栓总的发生率为，但是他们的结论都指出全髋关节置换术后有两种血栓。第一，无论做什么样的外科处理，患肢和对侧肢体的术后血栓发生率是相同的，并且和血液郁滞、高凝状态有关。第二，有一种近
24、端血栓是由于髋关节手术时股静脉壁损伤造成的。等人和等人做的两项术中静脉造影显示，在全髋关节置换术中有几个时期股静脉明显扭曲。我们用我们的静脉造影和尸检结果同这些报道做了比较。2022-10-1631n材料和方法n放射学研究：连续性对名全髋置换的患者术后到天进行双侧静脉造影，所以的患者都接受有效的预防深静脉血栓的治疗：调整剂量的未分馏肝素钠，依诺肝素，或低分子肝素钠。所有患者签署知情同意。所有患者中，人新发深静脉血栓。本文主要以此名患者为基础。n术后静脉造影的方法是按照提出的技术实施的。一旦在深静脉中发现恒定的充盈缺损就诊断为血栓，膝盖后或更高位置的血栓诊断为近端深静脉血栓，在小腿静脉的血栓诊断
25、为远端深静脉血栓。深静脉系统中某段不显影的表现被标记为新发深静脉血栓。静脉壁不规则，静脉瓣缺失，还有狭窄区域考虑为陈旧血栓复通或尚未复通。2022-10-1632n尸体研究：具新鲜尸体（个髋关节）。将尸体摆成仰卧位，在大腿近端沿股血管走向尸体研究：具新鲜尸体（个髋关节）。将尸体摆成仰卧位，在大腿近端沿股血管走向切开，完全暴露股血管。然后，一个髋关节使用后路髋关节置换手术，另外一个髋关切开，完全暴露股血管。然后，一个髋关节使用后路髋关节置换手术，另外一个髋关节使用前路髋关节置换手术。节使用前路髋关节置换手术。n后路髋关节置换术：将尸体侧卧放置，使髋关节后脱位，并且切开股骨颈后，从新将后路髋关节置
26、换术：将尸体侧卧放置，使髋关节后脱位，并且切开股骨颈后，从新将尸体放成仰卧位，臀部下加高。然后，让大腿位于全髋关节置换术可能用到的体位，尸体放成仰卧位，臀部下加高。然后，让大腿位于全髋关节置换术可能用到的体位，检查股血管的情况。首先，内旋度；然后，在这个基础上不同程度的内收或屈曲髋检查股血管的情况。首先，内旋度；然后，在这个基础上不同程度的内收或屈曲髋关节，模拟制备髋臼和股骨干。关节，模拟制备髋臼和股骨干。n前路髋关节置换术：将尸体仰卧放置，使髋关节前脱位，并且切开股骨颈，然后模拟前路髋关节置换术：将尸体仰卧放置，使髋关节前脱位，并且切开股骨颈，然后模拟手术需要的体位同时检查股血管。首先，向后
27、回缩以暴露髋臼；然后，使髋关节屈曲，手术需要的体位同时检查股血管。首先，向后回缩以暴露髋臼；然后，使髋关节屈曲，内收，和侧旋；最后，再调整到准备股骨干时需要的姿势。内收，和侧旋；最后，再调整到准备股骨干时需要的姿势。n 2022-10-1633n结果n深静脉血栓的分布:根据等人的读片方法，名患者中，人通过静脉造影证实有新发深静脉血栓。这人中，人(占全部病人的)为远端血栓，人()为近端血栓。在后面的一组中，人仅股静脉中存在血栓，人伴有不连续的近端血栓和远端血栓，并且血栓是独立发生的，人血栓由小腿静脉一直到股静脉广泛分布。n人的深静脉血栓发生在右侧，人发生在左侧。人非手术下肢出现深静脉血栓，其中人
28、为独立的非手术下肢深静脉血栓（人为近端血栓，人为远端血栓），另外人为双侧深静脉血栓，其中人手术侧下肢发生广泛血栓。人有陈旧血栓的影像学改变；人伴有髂静脉和髂外静脉的慢性梗阻，人中人合并新发的深静脉血栓。n例单发的近端深静脉血栓的位置被确定：例髂外静脉的血栓来源于近端股静脉，例血栓发生于小转子水平的股静脉，例血栓发生于浅表股静脉，例发生于收肌腱裂孔上方水平的静脉，并且有一例独立发生于腘静脉。2022-10-1634n尸体研究：在所以的尸体中，股静脉都是较柔软的管道，股骨颈切除后，股静脉相对尸体研究：在所以的尸体中，股静脉都是较柔软的管道，股骨颈切除后，股静脉相对于缩短的大腿来说就过长了，股静脉或
29、者越过股动脉的静脉分支容易发生打折现象。于缩短的大腿来说就过长了，股静脉或者越过股动脉的静脉分支容易发生打折现象。血栓的精确位置比较多变，但是大多是集中在大腿近端处。当髋关节位于一定的位置血栓的精确位置比较多变，但是大多是集中在大腿近端处。当髋关节位于一定的位置的时候就会引起股静脉的打折现象。的时候就会引起股静脉的打折现象。n后路手术中，当髋关节保持延伸状态，即使内旋度，甚至度到度都不会引起股静脉的后路手术中，当髋关节保持延伸状态，即使内旋度，甚至度到度都不会引起股静脉的打折。但是，当大腿内收或者屈曲时，股静脉的末端会明显打折。当髋关节和大腿延打折。但是，当大腿内收或者屈曲时，股静脉的末端会明
30、显打折。当髋关节和大腿延伸时，股静脉的打折现象就会消失。前路手术中，当股骨颈被切除，内收屈曲髋关节伸时，股静脉的打折现象就会消失。前路手术中，当股骨颈被切除，内收屈曲髋关节会引起股静脉的打折现象。当这些强迫体位放松的时候，打折现象会减轻，当髋关节会引起股静脉的打折现象。当这些强迫体位放松的时候，打折现象会减轻，当髋关节位于解剖位置时，打折现象就会消失。我们没有评估位于解剖位置时，打折现象就会消失。我们没有评估 ，因为股静脉的打折现象明显，因为股静脉的打折现象明显与大腿的姿势有关系。与大腿的姿势有关系。n 2022-10-1635讨论从我们的两个研究可以得出结论。第一，全髋置换术后普通静脉造影来
31、诊断深静脉血栓仍然比只是谨慎的使用肝素预防深静脉血栓强。第二，尸体研究发现了一些在手术过程中造成股静脉机械损伤的证据。理论上和实际上都有证据支持这些观点。用我们的静脉造影的发现和两个较大的等人，等人作的研究相对比。结果清晰的显示出即使使用了有效的预防措施，整体降低了深静脉血栓的发生率，仍然有可能发生近端和远端深静脉血栓。血栓主要集中在手术侧的肢体，并且有些病例血栓由小腿到大腿广泛的发生。股静脉血栓是深静脉血栓中常见的一种。我们的尸体研究肯定和解释了等人和等人在手术过程中的静脉造影的结果。写到：“前路手术时股静脉出现成角和狭窄，在小转子水平最明显。后路手术时股静脉在小转子水平发生扭转狭窄。在长长
32、的隐静脉中也会出现血流减慢的现象。等人提出做前路手术要在髋关节脱位的时候注意，这会引起一个非常明显的股静脉屈曲和双侧的血流减慢，手术一侧更加显著。2022-10-1636n我们没有发现任何的扭转，只有在髋关节的特殊强迫体位时会出现比较典型的股静脉打折。在制备股骨干的时候会出现这些强迫体位。在后路手术中，简单的内旋不会引起打折，只有同时使用内收和屈曲才会发生。所以，有可能的话尽量避免使用内收和屈曲等动作。在前路手术中，当大腿被迫屈曲、内收时股静脉会出现打折。n也可能会出现争论，有人认为常规手术后到天行静脉造影并不能检测到所有的深静脉血栓，而且造影只是显示出实体的一个影像。血栓症可能曾经出现但是在
33、行静脉造影之前消失，也有可能在行造影之后才出现。然而，等人提出过了天以后就不会再有出现近端深静脉血栓的可能了，这强调了近端深静脉血栓和手术本身直接的关系。在行静脉造影之前深静脉血栓的消失显示了自发的纤维蛋白溶解和预防措施的有效。然而，仍然有证据显示近端和远端深静脉血栓是独立发生的，这就证明了那个假说，全髋置换手术后会出现两种血栓：普通血栓和病灶血栓2022-10-1637n另外有观点认为水泥聚合产物发出的热量也是股静脉损伤的原因。曾经出现过热能损伤动脉、静脉以及神经，但是从来没有出现在用骨水泥连接的时候。在使用水泥修补时有可能增加深静脉血栓的发生率，因为在水泥的制备，注射，加压的过程增加了手术
34、时间，而这部分时间里髋关节都是处于强迫体位的，股静脉都是打折或者弯曲的。n我们的结论和其他研究的结论都显示全身的血栓和全髋关节置换术后高凝状态，血液郁滞独立相关。深静脉血栓集中在手术那侧肢体上就显示出血压郁滞的作用，因为高凝状态会造成双侧的血栓。如果患者仍然坐在他的床上，大腿向躯干弯曲，可能会延长这种血液郁滞的时间。n近端内皮细胞损伤，第三点魏尔啸因素血流的改变（血液郁滞）血液内物质的改变（高凝状态），不是很常见。我们的患者中只有发生独立的股静脉的深静脉血栓。这也有可能是患者手术后血液郁滞时间延长，或者术中静脉打折，侧方弯曲的时候造成内皮的损伤，或者是静脉壁内皮细胞的功能紊乱。最近等人描述了这
35、种内皮因素，伴有血液郁滞引起的纤维蛋白溶解能力的减弱。2022-10-1638n血栓形成的第一个可能因素血液郁滞时间延长可以被连续的外部气体压迫抵消，血栓形成的第一个可能因素血液郁滞时间延长可以被连续的外部气体压迫抵消，包括我们使用的方法（抬高床尾，腿部使用弹力绷带，早期运动）。血栓形成的第二包括我们使用的方法（抬高床尾，腿部使用弹力绷带，早期运动）。血栓形成的第二个可能因素局部损伤可以通过手术时仔细处理髋关节来减少。血栓形成的第三个个可能因素局部损伤可以通过手术时仔细处理髋关节来减少。血栓形成的第三个可能因素内皮细胞的异常可以通过患者行静脉造影检测深静脉血栓来检测，也可可能因素内皮细胞的异常
36、可以通过患者行静脉造影检测深静脉血栓来检测，也可以减少的释放或者血液郁滞后提高抑制因子的水平。以减少的释放或者血液郁滞后提高抑制因子的水平。n一个有趣的发现是股静脉的弯曲打折，以及弯曲打折的时间都在外科大夫的掌控之中，一个有趣的发现是股静脉的弯曲打折，以及弯曲打折的时间都在外科大夫的掌控之中，他们可以通过经验和熟练的技术来减少股静脉的弯曲打折，以及弯曲打折的时间。希他们可以通过经验和熟练的技术来减少股静脉的弯曲打折，以及弯曲打折的时间。希望近端深静脉血栓不会再有机会发生，进一步的对于股静脉损伤机制的广泛研究将帮望近端深静脉血栓不会再有机会发生，进一步的对于股静脉损伤机制的广泛研究将帮助我们减少
37、全髋关节置换术后近端深静脉血栓的形成。助我们减少全髋关节置换术后近端深静脉血栓的形成。2022-10-1639中国骨科大手术深静脉血栓形成预防中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议专家建议邱贵兴邱贵兴 戴尅戎戴尅戎 杨庆铭杨庆铭 裴福兴裴福兴 陈百成陈百成 曾炳芳曾炳芳 陈安民陈安民 王坤正王坤正王继芳王继芳 余楠生余楠生 周乙雄周乙雄 孙天胜孙天胜 刘强刘强 胡永成胡永成n四、骨科手术后四、骨科手术后 DVT 的预防措施的预防措施n目前，临床上尚不能根据目前，临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个
38、体危险因素对病人进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防。术病人进行积极预防。n1基本预防措施基本预防措施n（1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。n（2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。n（3）鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作
39、深呼吸及咳嗽动作。n（4）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。n2机械预防措施：包括足底静脉泵机械预防措施：包括足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置）、间歇充气加压装置（IPC）及逐级）及逐级加压弹性袜加压弹性袜（GCS），它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下），它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢肢 DVT 发病率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方发病率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。n3药物预防措施：细则见后药物预防措施：细则见后。2022-10-1640
