1、输入性疟疾的诊断与治疗（优选）输入性疟疾的诊断与治疗 一、流行概况（一）全球疟疾流行情况o 疟疾是严重危害人民身体健康的重要寄生虫病，据世界卫生组织报告，疟疾在全球有100多个国家流行，约40的人口生活在疟区，其中23亿人口受到威胁。o 每年患疟疾人数约3.5 5亿人，死亡人数达270万，在非洲每30秒有1名儿童因疟疾病死亡。o 全球有59%的疟疾病例分布在非洲，38%分布在亚洲，3%分布在美洲。o 20世纪70年代初的2400多万减少到90年代末的数万例。当前，全国每年疟疾发病仅几万例，（二）我国疟疾流行情况（三）我国疟疾流行情况o我省2009年仅几百例疟疾，输入性疟疾逐年增多。我省疟疾年发
2、病人数曾逾数百万，经多年的积极防治，至2009年疟疾发病大幅度下降至几百例。二、疟原虫种 类及生活史 间日疟原虫间日疟原虫(Plasmodium Plasmodium vivaxvivax)、恶性疟原虫恶性疟原虫(P.falciparumP.falciparum)、三日疟原虫三日疟原虫(P.malariaeP.malariae)、卵形疟原虫卵形疟原虫(P.ovaleP.ovale)；分别引起间日疟、恶性分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。疟、三日疟和卵形疟。目前我省仅有间日疟和输入目前我省仅有间日疟和输入性恶性疟为发生。性恶性疟为发生。肝细胞内肝细胞内红细胞内（一）人体疟原虫（一）人体疟原
3、虫 种类：种类：红外期红外期(肝细肝细胞内疟原虫胞内疟原虫)红内期红内期(红细胞内疟原虫红细胞内疟原虫)配子生殖期配子生殖期(蚊胃腔内疟原虫蚊胃腔内疟原虫)孢子增殖期孢子增殖期(蚊胃壁疟原虫蚊胃壁疟原虫)人体内人体内蚊体内蚊体内速发型速发型迟发型迟发型（二）疟原虫生活史图（二）疟原虫生活史图疟原虫生活史与疟疾传播周期疟原虫生活史与疟疾传播周期疟原虫的发疟原虫的发育（天）育（天）间日疟间日疟恶性疟恶性疟三日疟三日疟卵形疟卵形疟红外期红外期8 86 612129 9红内期红内期2 22 23 32 2配子体出现配子体出现2 23 37 710103 32 23 3配子生殖配子生殖1 12 21 1
4、2 21 12 21 12 2孢子增殖孢子增殖1010121216161010传播周期大传播周期大约时间约时间23232828 28283232353524242626o感染阶段子孢子感染阶段子孢子o感染途径与方式蚊虫叮咬感染途径与方式蚊虫叮咬;输血或输血或经胎盘。经胎盘。o致病阶段红内期疟原虫致病阶段红内期疟原虫o寄生部位肝细胞、红细胞寄生部位肝细胞、红细胞o媒介雌性按蚊媒介雌性按蚊(为终宿主）为终宿主）o诊断阶段红内期原虫诊断阶段红内期原虫病原体感染途径及寄生部位三、疟疾的组织病理 疟原虫及其分泌、代谢产物所致的病理变化，能引起宿主周期性的寒战、发热、出汗以及贫血等临床表现。严重的病人还会
5、出现黄疸、黑尿热症状以及脑、肺与肾等脏器损害。反复或慢性感染患者还可造成肝、脾肿大及肾组织的免疫病理损害。（一）血液的病理变化o 红细胞数红细胞数 量明显减少，网织红细胞数明显增加。o血小板血小板 明显减少，是由免疫病理所引起。o白细胞白细胞 疟疾初发时可稍上升，但不久即下降，经常发作或发作停止期间的白细胞数可正常或稍有减少。o疟色素疟色素 是疟原虫消化血红蛋白后形成的代谢产物，呈杆状、颗粒状或团块状位于红细胞内。（二）血液无形成分的病理变化 o血红蛋白血红蛋白 血红蛋白的含量出现明显的减少。o胆红素胆红素 红细胞破裂引起血液胆红素升高，引起黄疸。o血清与血浆血清与血浆 病人血清中的清蛋白含量
6、一般均有降低，可能与肝细胞合成清蛋白的功能障碍及消耗增加有关。但球蛋白的含量却有所增加，（IgG及IgM）病原立克次氏体，寄生在红细胞表面血浆及骨髓等处，应用快速诊断试剂检查疟原虫抗原主要的副反应口服或静注无明显临床副反应。肺 在凶险型恶性疟病人中约1/3可出现急性肺水肿症状。发热前常有畏寒、寒战，体温下降时大量出汗，肝、脾肿大。青蒿素类药属倍帮萜内酯类抗疟药，较易通过血脑屏障。疟原虫生活史与疟疾传播周期青蒿琥酯注射液 需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇23分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射。诊断主要依据为疫水接触史，尤
7、在多雨的临床表现:发冷消失，皮肤灼燃、干燥，体温可高达400C以上，病人有烦躁，甚至出现谵妄。（4）双氢青蒿素肛栓剂磷酸哌喹加伯氨喹八日疗法诊断主要依据为疫水接触史，尤在多雨的首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂血常规 白细胞总数、中性粒细胞分类显著增高。以青蒿素类为基础的复方或联合用药此期系疟原虫裂殖子已大部分重新侵入红细胞，开始新一周期的发育。（三）恶性疟的临床特点胃肠道 恶性疟胃粘膜有点状出血或甚至大出血，肠粘膜出现充血水肿、点状出血，淋巴结肿大。5小时即达血高峰浓度，作用迅速，但代谢也快，血浆半衰期仅为2小时，具有吸收快，分布广，代谢和排泄迅速的特点。（三）生物化学指标 o血中的胆固醇、卵磷脂
8、血中的胆固醇、卵磷脂 含量均有所升高。o血糖血糖 恶性疟患者血糖可急剧下降而表现为低血糖症(hypoglycaemia)，提示病情凶险。o尿素、肌酐尿素、肌酐 有肾受损时，患者血中的尿素、肌酐含量有所增加。o钾、钠与钙钾、钠与钙 含量均可出现明显的升高。（四）脏器的病理变化o 脾脾 疟疾发病1周可查到脾脏轻度肿大，以充血为主。o淋巴结淋巴结 一般变化不明显，仅见肝门、脾门、肠系膜及胃部的淋巴结有肿大及包膜显示紧张，切面有充血。o胸腺胸腺 胸腺小体增生，有玻璃样变性，尿液中可见新碟呤排泄物，提示巨噬细胞和T细胞激活。o肝脏肝脏 肝细胞可因疟原虫增殖而逐渐肿大并导致破裂。急性疟疾时有轻度肿大，切面
9、示有充血。o胃肠道胃肠道 恶性疟胃粘膜有点状出血或甚至大出血，肠粘膜出现充血水肿、点状出血，淋巴结肿大。o胰腺胰腺 恶性疟由于大量感染红细胞阻塞胰腺内的毛细血管，故常可使胰腺发生出血性坏死的病理变化。o脑、脊髓脑、脊髓 初期为脑组织水肿以至于脑回变宽、变平及脑沟变浅。随后因栓塞所引起脑组织灶性坏死、环状出血、疟疾肉芽肿形成。o肺肺 在凶险型恶性疟病人中约1/3可出现急性肺水肿症状。o肾肾 恶性疟引起急性增生性肾小球肾炎、急性出血性肾小球肾炎、毒素性肾病、急性肾功能衰竭。四、临床症状（一）一般症状（一）一般症状 人体四种疟疾临床发作大体人体四种疟疾临床发作大体相似，分为四期，即潜伏期、相似，分为
10、四期，即潜伏期、前驱期、发作期前驱期、发作期(发冷或寒战、发冷或寒战、发热、出汗发热、出汗)、间歇期。、间歇期。u潜伏期（潜隐期）潜伏期（潜隐期）u 指经感染疟原虫的蚊虫叮指经感染疟原虫的蚊虫叮咬后，疟原虫由血液及入肝咬后，疟原虫由血液及入肝脏细胞中发育的时间。潜隐脏细胞中发育的时间。潜隐期通常为期通常为8 83030天。天。u 间日疟、卵形疟有长、短间日疟、卵形疟有长、短潜隐期，长潜隐期潜隐期，长潜隐期300300400400天，短潜隐期仅天，短潜隐期仅8 8天。天。u 潜伏期（潜隐期）人体没潜伏期（潜隐期）人体没有症状。有症状。u前驱期前驱期 临床表现临床表现:发病前几天可有程度较轻的怕冷
11、、发热，同时伴有疲劳、头痛、腰背痛、肌肉酸痛、厌食、或全身不适等。前驱期的长短因人而异 。此期系疟原虫从肝细胞进入红细胞中发育的过程。u 发作期发作期 发冷或寒战发冷或寒战 临床表现临床表现:畏寒四肢、背部发冷逐渐波及全身发抖，常伴头痛、恶心和呕吐，儿童则常出现惊厥，同时体温迅速上升。此期系被疟原虫寄生的红细胞破裂，疟原虫的代谢产物释放到血浆中，刺激体温调节中区产热增多散热减少。此期持续数分钟至12小时。发热发热 临床表现临床表现:发冷消失，皮肤灼燃、发冷消失，皮肤灼燃、干燥，体温可高达干燥，体温可高达400C400C以上，以上，病人有烦躁，甚至出现谵妄。持病人有烦躁，甚至出现谵妄。持续时间续
12、时间2 24 4小时。小时。此期系疟原虫裂殖子已大部分重此期系疟原虫裂殖子已大部分重新侵入红细胞，开始新一周期的新侵入红细胞，开始新一周期的发育。发育。出汗出汗 临床表现临床表现:患者大量出汗，先是颜面部、双手微汗，逐渐至全身大汗。体温降至正常（部分患者体温可降至360C以下），发热期各种症状消失。此期持续时间数分钟至十几分钟。u间隙期间隙期 临床表现指上一次发热退尽到下一次发热开临床表现指上一次发热退尽到下一次发热开始之间的时间，发作间隙期长短与感染原始之间的时间，发作间隙期长短与感染原虫的增殖周期时间、原虫批数及免疫力有虫的增殖周期时间、原虫批数及免疫力有关。关。此期系疟原虫裂殖子进入红细
13、胞发育为成此期系疟原虫裂殖子进入红细胞发育为成熟裂殖体再次引起红细胞破裂开始。熟裂殖体再次引起红细胞破裂开始。（二）（二）间日疟的临床特点间日疟的临床特点 初发病人开始往往没有寒战，只见微恶寒和发热，初发病人开始往往没有寒战，只见微恶寒和发热，数天后出现寒战高热的典型发作。数天后出现寒战高热的典型发作。复发病人则往往一开始便有寒战、发热、出汗复发病人则往往一开始便有寒战、发热、出汗退热和隔日一次的典型症状发作。退热和隔日一次的典型症状发作。发作时间在早上至下午发作时间在早上至下午1414时以前出现，少数时以前出现，少数在下午以后才发作。在下午以后才发作。一次发作后，下一次发作的时间可能稍微提一
14、次发作后，下一次发作的时间可能稍微提前前1 12 2小时。小时。成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍；腹痛 呈弥漫性且与疟疾周期性发作相关，在投以抗疟药假定性治疗后腹痛遂消失。应注意脑水肿、脑干损害的病理改变当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。（配制后的溶液如发生浑浊，则不能使用）伴多汗，食欲下降，体重减轻等中毒症状。（优选）输入性疟疾的诊断与治疗在发作过程中反复涂片检查，制做厚、薄血膜，厚血片检查阳性率比薄血片高23倍甚至更多。6g，顿服或分2次服(每次0.脾 疟疾发病1周可查到脾脏轻度肿大，以充血为主。（1）高热伴神经系统症状在感染HIV的初期，由于AIDS病流行区
15、常与疟区交叉，因而时可与疟疾混淆。可能与组织缺氧和无氧代谢有关病原体 结核杆菌治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则血 液 中等度溶血性贫血。病原 伤寒杆菌成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍；病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38（肛探）以下6g，顿服或分2次服(每次0.（5）脑组织受损临床表现体温表现o间日热型患者一批原虫多，另一批原虫少，较典型的间日热型患者一批原虫多，另一批原虫少，较典型的隔日发作一次。隔日发作一次。每日热型两批原虫都有相当数量，表现每日热型两批原虫都有相当数量，表现为每日发作一次。为每日发作一次。每日热型转为间
16、日热型患者经过多次发作后，身每日热型转为间日热型患者经过多次发作后，身体免疫力提高，其中一批原虫受抑制，数量下降体免疫力提高，其中一批原虫受抑制，数量下降到发热阈以下，变为间日发作。到发热阈以下，变为间日发作。间日热型转为每日热型无免疫力患者，开始间日热型转为每日热型无免疫力患者，开始时一批原虫多，另一批原虫少，表现为间日时一批原虫多，另一批原虫少，表现为间日发作。但经过数天后，另一批原虫数量增殖发作。但经过数天后，另一批原虫数量增殖起来，则变为每日发作。起来，则变为每日发作。复发复发o 复发是指采用足量氯喹杀灭血中原虫无性体，控制初次发病一段时间后，又出现疟疾症状和原虫血症。o 仅见原虫而无
17、症状者称原虫复发。初发后3个月左右出现的复发为近期近期复发，超过69个月者为远期远期复发。预后预后 大多数患者预后良好。儿童间日疟也可出现高热、抽搐、昏厥甚至昏迷的重症表现，治疗不及时或治疗不当，也可造成死亡。（三）（三）恶性疟的临床特点恶性疟的临床特点 初次发病者初次发病者 仅有恶寒、发热时间持续长，间隙期短或没有明显的间隙期。除冷、热、汗外，还有头痛、肌痛、恶心、呕吐，腹泻、鼻出血，贫血发展较快，或是持续高热，出汗少，烦渴症状表现明显，精神烦躁 p有免疫力患者有免疫力患者 每日发作一次，表现为前一天上午发作和第二天下午发作或每天在相同时间发作一次。p 无免疫力患者无免疫力患者 在48小时内
18、有一个双峰热或M型热或表现为持续发热，每天在相同时间有一较高的上升。体温表现体温表现o复燃复燃是指血液中的疟原虫未彻底清复燃复燃是指血液中的疟原虫未彻底清除，又由低密度逐渐增高引起症状复发。除，又由低密度逐渐增高引起症状复发。其原因一方面是疟原虫对抗疟药产生抗其原因一方面是疟原虫对抗疟药产生抗药性，另一方面是未规范治疗造成的。药性，另一方面是未规范治疗造成的。o并发症恶性疟如不及时治疗可发展为重并发症恶性疟如不及时治疗可发展为重症疟疾，并发生脑型疟、急性肾功能衰症疟疾，并发生脑型疟、急性肾功能衰竭、严重肝损害、休克、心衰、溶血等竭、严重肝损害、休克、心衰、溶血等严重并发症。严重并发症。p并发症
19、并发症 恶性疟如不及时治疗可发展为重症疟疾，并发生脑型疟、急性肾功能衰竭、严重肝损害、休克、心衰、溶血等严重并发症。p预后预后 恶性疟如不及时治疗，常因严重并发症而死亡。婴幼儿感染恶性疟，不及时治疗者多数发展为重症疟疾而死亡。有免疫人群患恶性疟临床症状较轻，可以自然停止发作，很少发展为重症疟疾病因 疟原虫治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则五、疟疾的诊断和鉴别诊断5 mg,连服8天。疟原虫生活史与疟疾传播周期（既往有无疟疾病史，半月内有无输血史）血肌酐265mol/L伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项此期持续时间数分钟至十
20、几分钟。目前各种抗疟药除伯氨喹外均属此类病情危重时，每46h肌肉注射蒿甲醚80mg潜隐期通常为830天。发热 如弛张热、稽留热及间歇热等症状可见头痛、发热、出汗、全身关节酸痛及一过性皮疹等症状。4、疑似疟疾病例的假定性治疗症状 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒战，热型呈双峰型，常伴剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋、膝等处为著，行动受阻，故名“碎骨症”。13、艾滋病（AIDS）周期性发冷、发热、出汗，间歇性发作。五、疟疾的诊断五、疟疾的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断o疟疾病人包括疑似病人、临床诊断病疟疾病人包括疑似病人、临床诊断病例、确诊病例三类例、确诊病例三类o疑似病人流行病学
21、史疑似病人流行病学史+临床症状临床症状+抗抗疟药治疗；疟药治疗；o临床诊断病例流行病学史临床诊断病例流行病学史+临床症状临床症状+抗疟药治疗后抗疟药治疗后3 3日内症状控制；日内症状控制；o确诊病例流行病学史确诊病例流行病学史+临床症状临床症状+血血涂片查见疟原虫。涂片查见疟原虫。（一）诊断（一）诊断1 1、流行病学史、流行病学史 在疟区流行季节居住史，或在12周前有输血史，当发生原因不明发热时，应考虑疟疾的可能性。有疟疾既往史的病人，当出现原因不明的发热时，应考虑再燃或复发之可能。（既往有无疟疾病史，半月内有无输血史）2、典型的疟疾症状、典型的疟疾症状 周期性发冷、发热、出汗，周期性发冷、发
22、热、出汗，间歇性发作。间歇性发作。3、实验室诊断、实验室诊断 病原学检查病原学检查 血片镜检疟原虫是血片镜检疟原虫是确诊的主要依据。确诊的主要依据。在发作过程中反复涂片检查，制在发作过程中反复涂片检查，制做厚、薄血膜，厚血片检查阳性率做厚、薄血膜，厚血片检查阳性率比薄血片高比薄血片高2 23 3倍甚至更多。倍甚至更多。免疫学方法检查免疫学方法检查 应用快速诊断试剂检查疟原虫抗原 可诊断现症病人和带虫者。血中有疟原虫时才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期内即行消失。4 4、抗疟药试治、抗疟药试治o 对临床表现极似疟疾，但经复发检查血涂片阴性者，在慎重排除类似疾病后，可采用磷酸氯喹600mg顿服或
23、两次分服，每次300mg，经抗疟治疗3天有效者（一般在服药2448小时后，发热控制而未再发作者），可拟诊疟疾。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断o 临床表现典型者诊断虽不困难，但对低疟区和非疟区个别散发病例,以及发作不规则的非典型病例，临床表现可能错综复杂，常与其它热症混淆，故在诊断时，应根据不同情况与以下15种疾病进行鉴别。1、日本血吸虫病o症状 呈弛张热或间歇热，少数患者呈稽留热。发热前常有畏寒、寒战，体温下降时大量出汗，肝、脾肿大。o 鉴别要点如下o病原 血吸虫o病史 发病前数周在流行区有疫水接触史。o血常规 可见白细胞总数增加，常超过10109/L血，嗜酸性粒细胞总数增加；o血清学 环卵沉淀
24、试验阳性。o粪检 可查见虫卵，多次粪检可提高阳性检出率。2、急性上呼吸道感染o症状 由病毒引起的急性上呼吸道感染，感冒、咽炎等临床征候群。o 鉴别要点如下o病原 病毒o发病季节 全年发病，突发性及群体性；o发热 伴咳嗽，有痰或无痰，鼻塞和 流涕等上呼吸道感染症状；o实验室检查多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。3、假性急腹症 症状 在恶性疟、间日疟中，因腹腔神经丛受累所致腹痛，易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别要点为病因 疟原虫血检 疟原虫呈阳性，白细胞正常或偏低腹痛 呈弥漫性且与疟疾周期性发作相关，在投以抗疟药假定性治疗后腹痛遂消失。对于多次血检阴性或虽查见疟原虫、抗疟治疗后腹痛并不见减
25、轻者，则宜进一步进行外科学检查。4、伤寒 症状惟伤寒的发热常呈稽留热(T3940)，无发热间歇。鉴别要点病原 伤寒杆菌血清肥达氏反应 “O”抗体超过1:80，“H”抗体超过1:160，且逐渐增高。5、附红细胞体病 症状 以发热、贫血、黄疸为主要临床表现，其症状与疟疾相似。鉴别要点病原立克次氏体，寄生在红细胞表面血浆及骨髓等处，血检 红细胞表面呈车轮状。发病每天一次，体温通常在38 以内。6、回归热症状 常骤然发病，发热与无热期交替出现。发热时常伴头痛、寒战、出汗、关节酸痛及肝脾大等临床表现。鉴别要点病原 回归热螺旋体发热特点 高热呈约1周，间歇期约1周后又回复高热状态，血涂片或暗视野检查 可检
26、出螺旋体，7、败血症症状症状 因高热伴寒战、大汗和头痛，部分患者甚或出现神志不清、谵妄、昏迷等症状，易与脑型疟混淆。鉴别要点病原病原 以化脓性细菌多见体温体温 升高无规律，常在一天内可波动数次，临床体检往往可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养血培养 可发现病原体。血常规血常规 白细胞总数、中性粒细胞分类显著增高。8、钩端螺旋体病症状症状 一般发病较急，寒战后高热，呈持续性或弛张热，伴乏力、出汗、剧烈头痛等症状。诊断主要依据为疫水接触史，尤在多雨的 鉴别要点鉴别要点病原体病原体 钩端螺旋体眼结膜充血，腓肠肌痛和淋巴结肿痛。血、脑脊液、尿和眼前房液培养可检出病原体。而青霉素类抗生素有奇效。9、急性
27、粟粒型结核 症状 常呈高热，可出现贫血、白细胞下降、肝脾大、剧烈头痛甚或嗜睡、神志不清等全身衰竭症状。鉴别要点病原体 结核杆菌X线检查 两肺均匀布满小米粒状阴影。痰检 结核杆菌多有夜间盗汗10、阿米巴性肝脓肿症状 发热和肝区痛。伴多汗，食欲下降，体重减轻等中毒症状。鉴别要点病原体 疼痛 肝区痛、压痛、肝大、右侧横膈升高、活动度减弱等为本病主要临床表现。实验室检查 白细胞总数显著增高，以中性粒细胞增高尤为明显，B超 检查可见肝区液平面或占位性病变。11、病毒性肝炎症状 发病初期临床表现为发热、恶心、厌食、肝区疼痛及压痛，可有黄疸或仅有发热、全身不适、头痛等不典型症状而与疟疾相混淆。鉴别要点镜 检
28、 血涂片镜检疟原虫阴性。生化检测 肝功能异常、相应病毒表面抗原阳性。12、登革热o症状 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒战，热型呈双峰型，常伴剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋、膝等处为著，行动受阻，故名“碎骨症”。鉴别要点o病原 登革热病毒o由于其发病季节与流行地区与疟疾者交叉，应注意与疟疾相鉴别。13、艾滋病（AIDS）症状可见头痛、发热、出汗、全身关节酸痛及一过性皮疹等症状。鉴别要点 病原 现指人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）免疫检测 患者以进行性CD4+T淋巴细胞的消耗、日趋加重且不可逆的免疫功能缺损为特征。在感染
29、HIV的初期，由于AIDS病流行区常与疟区交叉，因而时可与疟疾混淆。14、黑热病症状 起病缓慢，早期症状主要表现为发热、畏寒及脾大。热型呈多样性 鉴别要点病原 利杜体骨髓穿刺 检出利杜体而确诊。o发热 如弛张热、稽留热及间歇热等o淋巴结 肿大o血检 白细胞下降。15、巴贝虫病症状 临床特征为不适,乏力,寒战,发热,肌痛和关节痛,症状可持续数周。鉴别要点。病原 巴贝虫，进入红细胞后发育成熟,然后进行芽殖无性繁。肝、脾 肿大伴有黄疸血 液 中等度溶血性贫血。血 检 轻度白细胞减少,血小板减少也可能发生。六、疟疾的治疗1 1、间日疟治疗药物、间日疟治疗药物一线药物一线药物磷酸氯喹、磷酸哌喹、磷酸伯氨
30、喹；磷酸氯喹、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹；二线药物二线药物蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、磷酸蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、磷酸咯萘啶咯萘啶(仅用于一线药物治疗失败的病例仅用于一线药物治疗失败的病例)（一）抗疟药使用原则（一）抗疟药使用原则 2 2、恶性疟及重症疟疾治疗药物、恶性疟及重症疟疾治疗药物n 一线药物:蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、咯萘啶n 二线药物:以青蒿素类为基础的复方或联合用药（双氢青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片）（二）常用抗疟药的种类和药理（二）常用抗疟药的种类和药理杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达
31、到控制发作和消除临床症状的目的。目前各种抗疟药除伯氨喹外均属此类 1 1、氯喹、氯喹 (chloroquine)(chloroquine)：4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。杀虫机理杀虫机理:抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。主要的副反应：主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。杀灭红内期无性体的药物杀灭红内期无性体的药物 药物代谢药物代谢:氯喹在胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g后23h在血浆内可达到或超过有效浓度，其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞
32、又高2025倍，血浆浓度15ug/L时对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。主要经肝脏代谢后从胆汁排泄，血浆半衰期较长（约1028天）。2 2、喹哌（、喹哌（piperaquinepiperaquine）4氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。杀虫机理:与氯喹相似，但无交叉耐药性。药物代谢:口服后吸收良好，先储积于肝脏，然后逐渐释放入血，主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。储积于肝脏，代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天。主要副反应为头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等，可使血清谷丙转氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕妇慎用。3 3、咯萘啶（、咯萘啶（pyron
33、aridinpyronaridin）苯骈萘啶类药，是一种新型的抗疟药。常用于治苯骈萘啶类药，是一种新型的抗疟药。常用于治疗抗氯喹或喹哌的恶性疟。疗抗氯喹或喹哌的恶性疟。杀虫机理杀虫机理:主要通过破坏疟原虫复合膜的结构和功主要通过破坏疟原虫复合膜的结构和功能，以及食物泡的代谢活力而发挥杀虫作用。能，以及食物泡的代谢活力而发挥杀虫作用。药物代谢药物代谢:肌注后肌注后0.750.75小时血浆浓度达高峰小时血浆浓度达高峰,吸收吸收后肝内含量最高，血浆半衰期约为后肝内含量最高，血浆半衰期约为2 23 3天。与氯喹天。与氯喹无交叉耐药性，无交叉耐药性，主要的副反应食欲下降、腹痛、恶心、呕吐等，主要的副反应
34、食欲下降、腹痛、恶心、呕吐等，对心脏无毒副作用。对心脏无毒副作用。4 4、青蒿素类衍生物、青蒿素类衍生物 青蒿素类药属倍帮萜内酯类抗疟药，较易通过血脑屏障。主要产品有蒿甲醚，青蒿琥酯和双氢青蒿素等，此类药较易通过血脑屏障，常用于治疗抗性恶性疟。杀虫机理杀虫机理:作用疟原虫的食物泡膜，线粒体膜及核膜、质膜，影响表膜线粒体的功能，阻断疟原虫的营养供应；也影响原虫的糖代谢和蛋白质代谢，对原虫的呼吸能产生明显抑制作用。o药物代谢药物代谢:口服后吸收良好，口服后吸收良好，11.511.5小时即达血高小时即达血高峰浓度，作用迅速，但代谢也快，血浆半衰期峰浓度，作用迅速，但代谢也快，血浆半衰期仅为仅为2 2
35、小时，具有吸收快，分布广，代谢和排小时，具有吸收快，分布广，代谢和排泄迅速的特点。泄迅速的特点。o 但治疗后复燃率较高。但治疗后复燃率较高。o主要的副反应口服或静注无明显临床副反应。主要的副反应口服或静注无明显临床副反应。因药理作用青蒿素对神经元细胞有毒性，该药因药理作用青蒿素对神经元细胞有毒性，该药对三月以内的早期胚胎有致畸的作用。对三月以内的早期胚胎有致畸的作用。（三）杀灭肝内期和配子体的药物（三）杀灭肝内期和配子体的药物1 1、伯氨喹、伯氨喹(primaquine)8(primaquine)8氨基喹啉类药氨基喹啉类药物，对肝内期疟原虫有明显杀灭作物，对肝内期疟原虫有明显杀灭作用，是目前唯
36、一的间日疟根治药物。用，是目前唯一的间日疟根治药物。杀虫机理抑制线粒体氧化和消耗杀虫机理抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶还原性辅酶而破坏红外期的糖代而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。谢和氧化作用。对疟原虫配子体也有杀灭作用，对疟原虫配子体也有杀灭作用，可阻止疟疾传播，对红内无性期作可阻止疟疾传播，对红内无性期作用很弱，需与其它抗疟药联合使用。用很弱，需与其它抗疟药联合使用。药物的代谢药物的代谢:口服后肠道吸收迅速而完全，口服后肠道吸收迅速而完全，1h1h血浆浓度可达高峰，肝脏浓度高于血液血浆浓度可达高峰，肝脏浓度高于血液浓度，但排泄也快，血浆半衰期仅浓度，但排泄也快，血浆半衰期仅68h68h，故需
37、多次服药才能有效。故需多次服药才能有效。伯喹根治间日疟的效果主要与剂量、疗程、伯喹根治间日疟的效果主要与剂量、疗程、和人体免疫水平有关。和人体免疫水平有关。主要副反应头昏、恶心和腹痛等。对红细胞主要副反应头昏、恶心和腹痛等。对红细胞中中6 6磷酸葡萄糖脱氢酶（磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PDG6PD）缺陷者，）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。可致严重急性血管内溶血。（四）（四）用药方案用药方案 1 1、间日疟的治疗、间日疟的治疗(任选一种疗法任选一种疗法)氯喹加伯氨喹八日疗法氯喹加伯氨喹八日疗法 氯喹口服总剂量氯喹口服总剂量1.2g1.2g。第。第1 1天天0.6g0.6g，顿服或分，顿服或分2 2
38、次服次服(每次每次0.3g)0.3g)；第；第2 2、3 3天各服天各服1 1次次,每次每次0.3g0.3g。伯氨喹口服总剂量伯氨喹口服总剂量180 mg180 mg。从服用氯喹的第。从服用氯喹的第1 1天起，同时服用伯氨喹，每天天起，同时服用伯氨喹，每天1 1次次,每次每次22.5 22.5 mg,mg,连服连服8 8天。天。磷酸哌喹加伯氨喹八日疗法磷酸哌喹加伯氨喹八日疗法磷酸哌喹口服总剂量磷酸哌喹口服总剂量1.2g1.2g。第。第1 1天天0.6g0.6g，顿服，顿服或分或分2 2次服次服(每次每次0.3g)0.3g)；第；第2 2、3 3天各服天各服1 1次次,每每次次0.3g0.3g。
39、伯氨喹口服总剂量伯氨喹口服总剂量180 mg180 mg。从服用哌喹的第。从服用哌喹的第1 1天起，同时服用伯氨喹，每天天起，同时服用伯氨喹，每天1 1次次,每次每次22.5 22.5 mg,mg,连服连服8 8天。天。(以上以上2 2种疗法可用于卵形疟和三日疟治疗种疗法可用于卵形疟和三日疟治疗)。2 2、恶性疟的治疗、恶性疟的治疗(选用以下一种疗法选用以下一种疗法)蒿甲醚:口服总剂量640mg。分7天服,每天1次,每次80mg，首剂加倍。青蒿琥酯:口服总剂量800mg。分7天服,每天1次,每次100mg，首剂加倍。双氢青蒿素:口服总剂量480mg。分7天服，每天1次，每次60mg,首剂加倍。
40、青蒿琥酯片加阿莫地喹片口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每天服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3天。双氢青蒿素哌喹片剂口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各 2片。青蒿琥酯注射液青蒿琥酯注射液 需先将需先将5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠注射液注射液1ml1ml注入含青蒿琥酯注入含青蒿琥酯60mg60mg粉针粉针剂中，反复振摇剂中，反复振摇2323分钟，待溶解澄分钟，待溶解澄清后，再注入清后，再注入5ml5ml等渗葡萄糖或生理等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射。配制后盐水
41、，混匀后缓慢静脉注射。配制后的溶液如发生混浊的溶液如发生混浊,则不能使用。则不能使用。上述两种疗法，待患者病情缓解上述两种疗法，待患者病情缓解后后,应改用口服剂型完成所需的疗程。应改用口服剂型完成所需的疗程。咯萘啶咯萘啶 肌内注射或静脉滴注。总剂量均肌内注射或静脉滴注。总剂量均480mg480mg。每天。每天1 1次次,每次每次160mg160mg，连续，连续3 3天。天。静脉滴注时，将静脉滴注时，将160mg160mg药液注入药液注入500ml500ml的的5%5%葡萄葡萄糖或糖或0.9%0.9%生理盐水溶液中摇匀，静滴速度不超过生理盐水溶液中摇匀，静滴速度不超过6060滴滴/分。需加大剂量
42、时，总剂量不得超过分。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg640mg。3 3、间日疟休止期根治、间日疟休止期根治 伯氨喹伯氨喹（1 1）主要药理）主要药理杀灭肝内期疟原虫杀灭肝内期疟原虫,根治间日疟根治间日疟杀灭红内期疟原虫配子体杀灭红内期疟原虫配子体,阻止传播阻止传播口服吸收迅速完全口服吸收迅速完全(1h(1h达血浆浓度高峰达血浆浓度高峰)，但血浆，但血浆半衰期短半衰期短(68h)(68h)，需多次服药，需多次服药（2 2）主要副反应）主要副反应 G6PD G6PD缺陷者，可致严重急性血管内溶血缺陷者，可致严重急性血管内溶血4 4、疑似疟疾病例的假定性治疗、疑似疟疾病例的假定性治疗氯喹总量
43、氯喹总量600mg600mg顿服或两次分服，每次顿服或两次分服，每次300mg 300mg，间隔，间隔6868小时。小时。注注1 1氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量都以基质计。都以基质计。注注2 2 所用剂量均为成人剂量所用剂量均为成人剂量,儿童剂量按体重儿童剂量按体重或年龄递减。或年龄递减。（五）输入性疟疾治疗（五）输入性疟疾治疗 对国外输入非重症疟疾的治疗对国外输入非重症疟疾的治疗1、以青蒿素为基础的口服复方药物、以青蒿素为基础的口服复方药物o双氢青蒿素哌喹片双氢青蒿素哌喹片o口服总剂量8片（每片DHA40mg，PQ320mg）o首日2次，2片/次（
44、间隔68h）o第2、3日，1次/天，2片/次 o青蒿琥酯片加阿莫地喹片青蒿琥酯片加阿莫地喹片o复方磷酸萘酚喹片复方磷酸萘酚喹片o复方青蒿素片复方青蒿素片（二）重症疟疾的治疗（二）重症疟疾的治疗1 1、WHOWHO对对重症疟疾重症疟疾定义定义:v血中查见疟原虫v伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项2 2、重症疟疾包括、重症疟疾包括脑型疟脑型疟严重贫血严重贫血休克休克酸中毒酸中毒急性肺水肿急性肺水肿呼吸衰竭呼吸衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭3、重症疟疾常见临床症状重症疟疾常见临床症状（1）高热伴神经系统症状o常见持续高热，热型常
45、不典型o非典型临床症状（2 2）高原虫密度血症o原虫密度常10%o外周血发现晚期滋养体和裂殖体4、主要并发症、主要并发症（1）抽搐o成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部损害，预后较差o脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险（2 2）贫血）贫血o严重贫血病人往往预后不良o红细胞265mol/Lo血清总胆红素171mol/L（5 5）脑组织受损临床表现）脑组织受损临床表现o脑水肿临床表现o脑干损害o中枢性呼吸衰竭o脑脊液压力升高o脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高6、脑型疟疾治疗原则o由于脑型疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救o治疗应坚持病因治疗和对症
46、治疗并重的原则v病因治疗选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫v对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施v必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环（1 1）病因治疗药物的选择）病因治疗药物的选择o首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂o没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药（2）青蒿琥酯静脉注射 成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍；病情危重时，每46h静脉注射青蒿琥酯60mg静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射（配制后的溶液如发生浑浊，则不能使用）（3）蒿甲醚肌肉注射成人肌内注射
47、每天1次，每次80mg，连续7d，首剂加倍；病情危重时，每46h肌肉注射蒿甲醚80mg（4）双氢青蒿素肛栓剂儿童每天2次，每次 0.4g，连续7d，首剂加倍v采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂v 单方青蒿素类药物需完成7日总疗程，青蒿素需完成1个疗程。3 3、对症治疗措施、对症治疗措施（1 1）高热）高热o采用有效的解热药物，如安乃近肌注等o病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38（肛探）以下（2 2）抽搐）抽搐o采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等o应注意脑水肿、脑干损害的病理改变o儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制（3）贫血o当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血o当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定
