1、高血压及糖尿病患者的发现主要内容主要内容高血压糖尿病患者的发现与登记高血压糖尿病患者的发现与登记1高血压患者管理高血压患者管理2糖尿病患者管理糖尿病患者管理3高血压糖尿病患者发现与登记高血压糖尿病患者发现与登记1 患者的发现和登记是社区高血压、糖尿患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步病预防和控制过程中的第一步 早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平血压和血糖水平 最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病并最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生发症的发生1.1 目的
2、目的1.2 高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准血压测量及其注意事项血压测量及其注意事项汞柱式测量方法汞柱式测量方法v 推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESHESH、BHSBHS、AAMIAAMI上臂式全自动上臂式全自动或半自动电子血压计或半自动电子血压计v 上限参考值上限参考值135/85mmHg,135/85mmHg,自测血压值低于诊所血压值自测血压值低于诊所血压值v 可获取日常生活状态下的血压信息可获取日常生活状态下的血压信息v 自测血压有利于提供治疗依从性和效果自测血压有利于提供治疗依从性和效果v 可帮助排除白大衣高血压和隐蔽性高血压可帮助排除白大衣高血压和隐蔽性高
3、血压自测血压自测血压v通常右侧比左侧高通常右侧比左侧高5mmHg5mmHg，测血压一般测右侧，测血压一般测右侧，首次测血压左、右侧均要测首次测血压左、右侧均要测v上臂与心脏处在同一水平位置上臂与心脏处在同一水平位置v袖带的下缘应在肘弯上袖带的下缘应在肘弯上v两次测量间间隔两次测量间间隔1 12 2分钟分钟注意事项注意事项1.2 高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准1 1 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)2 2 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平）水平7.0mmo
4、l/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)3 3 OGTTOGTT试验中，试验中，2 2小时小时PGPG水平水平11.1mmol/l(200ng/dl)11.1mmol/l(200ng/dl)解释如下：解释如下：（1 1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值。空腹小时血糖值。空腹指指8 81414小时内无任何热量摄入；任意时间指小时内无任何热量摄入；任意时间指1 1天内任何时间，与上次天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；进餐时间及食物摄入量无关；OGTTOGTT是指以是指以75g75g无水葡萄糖为负
5、荷量，溶无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含于水内口服（如为含1 1分子水的葡萄糖则为）。分子水的葡萄糖则为）。（2 2）以上为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。以上为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动诊断分割点有所变动 1.2.2 1.2.2 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准1.2 高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75gOGTT 2 2小时血糖值小时血糖值(mg/dl)
6、(mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖 140IGT200糖糖尿尿病病 血浆静脉血血浆静脉血解释如下：解释如下：1 1、如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及、如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及 （或）（或）置于置于0 04 4保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。因此，最好立即分离出血浆。2 2、必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒、必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日尿病
7、诊断标准者必须在另一日上表上表三个标准之一复测核三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。不能依据一次血糖测定值进行诊断。1.2 高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准3 3、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。4 4、儿童的糖尿病诊断标准与成人一
8、致。、儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。5 5、妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦、妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用采用75gOGTT75gOGTT。6 6、流行病学调查时可采用空腹及（或）、流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTTOGTT后后2 2小时血糖小时血糖标准。最好进行标准。最好进行OGTTOGTT，如因任何原因不能采用，如因任何原因不能采用OGTTOGTT，则，则可单用空腹血糖进行调查。可单用空腹血糖进行调查。1.2 高血压糖尿病诊断标准高血压糖尿病诊断标准1.2 流程图流程图1.3 高血压、糖尿病发现流程图高血压、糖尿病发现流程图各种发现渠道各种发现渠
9、道获得健康信息获得健康信息1.4 1.4 发现渠道发现渠道v建立健康档案建立健康档案v重点人群筛查重点人群筛查 3535岁以上人群首诊测压岁以上人群首诊测压 高危人群筛查高危人群筛查v机会性筛查：社区测压点、就诊发现机会性筛查：社区测压点、就诊发现v健康体检健康体检 从业人员健康体检从业人员健康体检 单位职工健康体检单位职工健康体检社区动员v提高居民（村民）对工作的了解和支持v社区动员的方式（1）宣传折页（2）横幅（3）海报（4）电视、报纸、公交车平面广告等（5）居委会（村委会）工作动员会（6）农村召开村民会议（7）健康流动车建立健康档案建立健康档案v 通过在社区建立人群健康档案时的血压、血糖
10、测量和病通过在社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高血压和糖尿病患者。史询问，发现高血压和糖尿病患者。优点：优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息可以发现其他相关信息,也是今后落实社区公共卫生均也是今后落实社区公共卫生均等化服务的方向等化服务的方向.缺点缺点：需要较多资源支持：需要较多资源支持重点人群筛查重点人群筛查v首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的对首次就诊的3535岁以上患者测量血压，以早期岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。发现高血压患者
11、。v高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如3535岁岁以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者。以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者。v优点：筛查效率比较高优点：筛查效率比较高v缺点：需要缺点：需要 支持，需要医院的配合支持，需要医院的配合机会性筛查（被动）机会性筛查（被动）v 就诊发现就诊发现:医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病患者.v 社区血压测量点社区血压测量点：如在社区所在的药店、医院以及社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出高血压的机会。优点优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点缺点：就诊患者范围有限，
12、检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区健康体检健康体检v 定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压和糖尿病患者，特别是无症状高血压和糖尿病患者。优点优点：人群依从性高,不用社区宣传发动缺点缺点：人数较少推荐采用方法推荐采用方法v 开始：开始：逐步开展健康档案的建立、首诊测压和 机会性筛查v 最终：最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛查、机会性筛查和执行首诊测压规定体检结果半年内均可以使用2 高血压随访随访内容全面建立社区健康档案和高危人群筛查、机会性筛查和执行首诊测压规定年龄：男性55岁，女性65岁全面建立社区健康档案和高危人群筛查、机会性筛查和执行首诊测压规定OG
13、TT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为）。联系方式：住址、（）患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步（3）明确患者血压水平分级对诊断为高血压或糖尿病的患者进行登记.摄盐情况（克/天）最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。35岁以上人群首诊测压腰围(判断向心性肥胖)对于经常来门诊就诊的医保挂靠人员，可以通过门诊医生进行随访v确定高血压和糖尿病的高危人群确定高血压和糖尿病的高危人群1.5 1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压及糖尿病危险因素筛查及评估1.5 1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及
14、评估高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压的危险因素 糖尿病的危险因素长期精神紧张长期精神紧张吸烟吸烟营养和膳食营养和膳食身体活动水平不足身体活动水平不足过量饮酒过量饮酒超重和肥胖超重和肥胖危险因素危险因素筛查筛查1.5 1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估高血压及糖尿病危险因素筛查及评估吸烟(1)(1)定义定义:每日吸烟，并且吸满每日吸烟，并且吸满100100支者支者.(CDC.(CDC定义定义)每日吸烟每日吸烟,连续吸烟连续吸烟6 6个月者个月者.(WHO.(WHO定义定义)(2)(2)采集信息采集信息:吸烟状况吸烟状况开始吸烟年龄（周岁）开始吸烟年龄（周岁）日吸烟量（每天平均吸烟支数
15、）日吸烟量（每天平均吸烟支数）戒烟年龄戒烟年龄营养和膳食营养和膳食v 标准标准:食盐摄入量每人每天不超过6克 食用油摄入量每人每天25克 合理膳食,荤素均衡v 采集信息采集信息 口味是否偏咸 口味是否偏甜 人均日用油量 荤素搭配情况超重和肥胖超重和肥胖v 体质指数法体质指数法v 腰围腰围(判断向心性肥胖判断向心性肥胖)v 采集信息采集信息 体重体重 身高身高 腰围腰围体力活动不足体力活动不足v 体力活动最少推荐量（体力活动最少推荐量（WHOWHO）：）：采集信息采集信息 每周次数 每次时长 活动强度 每天做剧烈活动最少每天做剧烈活动最少2020分钟，并维持分钟，并维持3 3天或以上天或以上 每
16、天做中等剧烈活动或步行最少每天做中等剧烈活动或步行最少3030分钟，并维持分钟，并维持5 5 天或天或以上；以上；混合进行步行、中等剧烈运动或剧烈活动达混合进行步行、中等剧烈运动或剧烈活动达5 5 天或以上。天或以上。饮酒饮酒世界卫生组织推荐的饮酒量的单位是标准饮酒量世界卫生组织推荐的饮酒量的单位是标准饮酒量1 1标准饮酒量标准饮酒量=10=10克纯酒精克纯酒精v不同酒类型标准饮酒量的换算不同酒类型标准饮酒量的换算 啤酒瓶数啤酒瓶数0.64(0.64(升（升（v/vv/v）100100；果酒两数（果酒两数（v/vv/v）5 5；白酒（白酒（4040度）两数（度）两数（v/vv/v）5 5；白酒
17、（白酒（4040度）两数（度）两数（v/vv/v）5 5；米酒两数（米酒两数（v/vv/v）5 5。v采集信息采集信息 日饮酒量 每周饮酒次数 饮酒种类1.6 1.6 高血压及糖尿病的高危人群高血压及糖尿病的高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或DBP介于85-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动高血压的高危人群高血压的高危人群糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群1糖调节受损（IFG和IGT）者2有糖尿病家族史者3肥胖和超重者4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女5高血压或高血脂患者6年龄45岁以上和缺乏体力活动者v对诊断为高血压或
18、糖尿病的患者进行登记对诊断为高血压或糖尿病的患者进行登记.v通过健康档案筛查的高血压糖尿病患者，基本通过健康档案筛查的高血压糖尿病患者，基本信息参见健康档案信息信息参见健康档案信息v通过其他途径筛查的高血压糖尿病患者进行基通过其他途径筛查的高血压糖尿病患者进行基本信息登记本信息登记1.7 1.7 高血压及糖尿病患者的登记高血压及糖尿病患者的登记登记内容登记内容v一般情况一般情况v 人口统计学资料（姓名、性别、年龄、人口统计学资料（姓名、性别、年龄、民族、经济状况、文化水平等）民族、经济状况、文化水平等）v 联系方式：住址、联系方式：住址、（）v病史病史v 个人病史（现病史、既往史）、血压、个人
19、病史（现病史、既往史）、血压、血糖控制情况血糖控制情况v 家庭成员相关病史（高血压）家庭成员相关病史（高血压）登记内容登记内容v行为危险因素情况行为危险因素情况 饮食（盐摄入量、脂肪摄入量）饮食（盐摄入量、脂肪摄入量）运动（强度、时间、频次）运动（强度、时间、频次）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）饮酒（度数、量、频次）饮酒（度数、量、频次）v检查检查 体格检查（身高、体重、腰围、臀围、血压）体格检查（身高、体重、腰围、臀围、血压）实验室检查（血脂、血糖等）实验室检查（血脂、血糖等）1.8 1.8 高血压及糖尿病患者发现与登记经验高血压及糖尿病患者发现与登记经验v做好
20、前期的宣传工作是开展高血压糖尿病患者做好前期的宣传工作是开展高血压糖尿病患者发现工作成败的关键。发现工作成败的关键。v做好跟居委会沟通协调工作非常重要做好跟居委会沟通协调工作非常重要v充分利用社区健康教育活动充分利用社区健康教育活动v以工作场所为主（先采集本单位或辖区单位退以工作场所为主（先采集本单位或辖区单位退休和在岗职工）休和在岗职工）v低保户人群政府免费体检低保户人群政府免费体检v常来门诊看病的高血压、糖尿病患者常来门诊看病的高血压、糖尿病患者 v与常规工作、项目相结合与常规工作、项目相结合v整合资源：人力、信息、社区资源整合资源：人力、信息、社区资源v先易后难，先重点人群后一般人群，逐
21、步推进先易后难，先重点人群后一般人群，逐步推进v体检结果半年内均可以使用体检结果半年内均可以使用高血压患者管理高血压患者管理22.1 高血压患者临床评估流程高血压患者临床评估流程v共分六步：共分六步：（1 1）临床评估资料采集）临床评估资料采集（2 2）排除继发性高血压）排除继发性高血压（3 3）明确患者血压水平分级）明确患者血压水平分级（4 4）明确有无其他心血管病危险因素）明确有无其他心血管病危险因素（5 5）明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病）明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病（6 6）确定危险分层及相应的处理原则）确定危险分层及相应的处理原则临床评估资料的采集临床评估资料的采集
22、v 一般情况一般情况v 病史：病史：家族史、个人史家族史、个人史v 体格检查：体格检查：血压、身高、体重、腰围、臀围、心率等血压、身高、体重、腰围、臀围、心率等v 实验室检查实验室检查 血糖、血常规、尿常规、血脂、心电图、眼底、超声心动图等血糖、血常规、尿常规、血脂、心电图、眼底、超声心动图等v 靶器官损害表现靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动失常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动失常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行、四肢血压、脉搏、足背动脉搏动周围血管
23、：间歇性跛行、四肢血压、脉搏、足背动脉搏动排除继发性高血压排除继发性高血压v以下几种情况应警惕继发性高血压的可能以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 （1 1）发病年龄小于）发病年龄小于3030岁；岁；（2 2）高血压程度严重（如高血压）高血压程度严重（如高血压3 3级及以上）；级及以上）；（3 3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；（4 4）夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；）夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；（5 5）阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗；）阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗；（6 6
24、）下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动）下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及；脉搏动减弱或不能触及；（7 7）降压效果差，血压不易控制。）降压效果差，血压不易控制。原发性高血压血压水平的定义和分级原发性高血压血压水平的定义和分级明确有无其他心血管病危险因素明确有无其他心血管病危险因素 1.1.年龄：男性年龄：男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁 2.2.男性男性 3.3.吸烟吸烟 4.4.总胆固醇总胆固醇5.72 mmol/L(220mg/dL)5.72 mmol/L(220mg/dL)5.5.超重超重 (BMI24 kg/m(BMI24 k
25、g/m2 2)或肥胖或肥胖 (BMI28 kg/m(BMI28 kg/m2 2)6.6.早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性（一级亲属发病年龄：男性5555岁，女性岁，女性6565岁）岁）须注意须注意心血管疾病心血管疾病危险因素与危险因素与高血压高血压危险因素有所不同。危险因素有所不同。明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病靶器官损害包括靶器官损害包括 ：1.1.左心室肥厚左心室肥厚 2.2.蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 3.3.视网膜动脉普遍或灶性狭窄视网膜动脉普遍或灶性狭窄并存的相关
26、疾病包括：并存的相关疾病包括：1 1、脑血管疾病、脑血管疾病 2 2、心脏疾病、心脏疾病 3 3、糖尿病、糖尿病 4.4.肾脏疾病肾脏疾病 5.5.重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变高血压危险分层高血压危险分层简化危险分层简化危险分层高血压危险水平分层处理原则高血压危险水平分层处理原则2.2 2.2 高血压随访高血压随访随访频次随访频次根据根据高血压防治指南高血压防治指南要求：要求：高血压患者高血压患者 低危低危 3 3月随访月随访1 1次次 中危中危 2 2月随访月随访1 1次次 高危高危 1 1月随访月随访1 1次次 高血压高危人群每半年随访高血压高危人群每半年随访1 1次次根据
27、国家基本公共卫生服务规范要求：根据国家基本公共卫生服务规范要求：高血压患者至少高血压患者至少1 1年随访四次（年随访四次（有条件的地区参考指南有条件的地区参考指南进行随访）进行随访）高血压高危人群每半年随访高血压高危人群每半年随访1 1次次v网格化管理网格化管理 对随访的医生进行分片随访分工，职责明确对随访的医生进行分片随访分工，职责明确v就近原则就近原则 地点就近地点就近：同一地点患者通过提前预约，集中一天下：同一地点患者通过提前预约，集中一天下社区随访社区随访 时间就近时间就近：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之内的，可以通过提前预约到一天随访内的，
28、可以通过提前预约到一天随访2.2 高血压随访高血压随访随访方式随访方式v门诊随访门诊随访v 对于经常来门诊就诊的人员，可通过门诊医生对于经常来门诊就诊的人员，可通过门诊医生进行随访进行随访v社区健教活动集中随访社区健教活动集中随访v 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访随访v现代信息技术随访（现代信息技术随访（、E Emailmail、QQQQ）v 对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过者社区难以随访的人群，建议通过 追踪、追踪、E Emailmail或者或者QQQQ等方式进行随
29、访。等方式进行随访。2.2 高血压随访高血压随访随访方式随访方式1 1、高血压症状、高血压症状 头痛头晕头痛头晕 恶心呕吐恶心呕吐 眼花耳鸣眼花耳鸣 呼吸困难呼吸困难 心悸胸闷心悸胸闷 鼻衄出血不止鼻衄出血不止 四肢发麻四肢发麻 下肢水肿下肢水肿 2.2 高血压随访高血压随访随访内容随访内容2 2、体征、体征 血压、体重、心率血压、体重、心率 3 3、生活方式、生活方式 日吸烟量日吸烟量 日饮酒量日饮酒量 运动情况：每周次数，每次时长运动情况：每周次数，每次时长 摄盐情况（克摄盐情况（克/天）天）心理调整心理调整 遵医行为遵医行为2.2 高血压随访高血压随访随访内容随访内容4 4、辅助检查、辅
30、助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。随访上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结果，并在随医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结果，并在随访时提供给社区医生。访时提供给社区医生。5 5、服药依从性：、服药依从性：1 1规律规律 2 2间断间断 3 3不服药不服药 6 6、随访血压控制情况：、随访血压控制情况：1 1控制满意控制满意 2 2控制不满意控制不满意 3 3不良反应不良反应 4 4并发症并发症 7 7、本次用药、本次用药8 8、是否需要转诊。转出的患者、是否需要转诊。转出的患者2 2周后要主动随访周后要主动随访2.2
31、 高血压随访高血压随访随访内容随访内容v转出条件（由社区卫生服务中心和乡镇卫转出条件（由社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院）生院转到上级医院）（1 1）血压连续两次控制不满意的）血压连续两次控制不满意的 （2 2）出现药物不良反应难以控制以及出现新的并）出现药物不良反应难以控制以及出现新的并 发症或原有并发症加重的患者发症或原有并发症加重的患者 （3 3）出现高血压急、慢性并发症的症状）出现高血压急、慢性并发症的症状 2.3 高血压患者转诊高血压患者转诊（4 4）出现新的严重临床症状或靶器官损害）出现新的严重临床症状或靶器官损害（5 5）重度高血压（）重度高血压（SP180mmHgSP1
32、80mmHg和和/或或DP 110mmHgDP 110mmHg）（6 6）高血压危象应就近做紧急处理，将血压降至）高血压危象应就近做紧急处理，将血压降至 160/100mmHg160/100mmHg或在原血压基础上降低或在原血压基础上降低20%-25%20%-25%后尽后尽 快转诊快转诊（7 7）妊娠或哺乳期有高血压的妇女）妊娠或哺乳期有高血压的妇女糖尿病患者管理糖尿病患者管理33.1 糖尿病随访频次糖尿病随访频次根据国家基本公共卫生服务规范要求：根据国家基本公共卫生服务规范要求：糖尿病患者至少糖尿病患者至少1 1年随访年随访4 4次次 糖尿病高危人群每年随访糖尿病高危人群每年随访1 1次：次
33、：测量测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和OGTTOGTT，提供生活方式指，提供生活方式指导导v 网格化管理网格化管理 对随访的医生进行分片随访分工，职责明确对随访的医生进行分片随访分工，职责明确v 就近原则就近原则 地点就近地点就近：同一地点患者通过提前预约，集中一天下：同一地点患者通过提前预约，集中一天下社区随访社区随访 时间就近时间就近：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之内的，可以通过提前预约到一天随访内的，可以通过提前预约到一天随访v 门诊随访门诊随访 对于经常来门诊就诊的医保挂靠人员，可以通过门诊医对于经常来门诊就诊的医保挂靠人员，可以通过门诊医
34、生进行随访生进行随访3.2 糖尿病患者随访方式糖尿病患者随访方式（1）血糖连续两次控制不满意的；然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险（1）发病年龄小于30岁；1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症手脚麻木体力活动最少推荐量（WHO）：（5）明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病食盐摄入量每人每天不超过6克高血压糖尿病患者的发现与登记上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。手脚麻木不同酒类型标准饮酒量的换算1、高血压症状 头痛头晕发症或原有并发症加重的患者6 高血压及糖尿病的高危人群低保户人群政府免费体检v 社区健教活动集中随访社区健教活动集中随访v 通过社区健康教育促进活
35、动，对患者进行集中随访通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访v 现代信息技术随访（现代信息技术随访（、E Emailmail、QQQQ）v 对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过难以随访的人群，建议通过 追踪、追踪、E Emailmail或者或者QQQQ等等方式进行随访。方式进行随访。3.2 糖尿病患者随访方式糖尿病患者随访方式3.3 糖尿病随访内容糖尿病随访内容1 1、糖尿病症状、糖尿病症状 多饮多饮 多食多食 多尿多尿 视力模糊视力模糊 感染感染 手脚麻木手脚麻木 下肢浮肿下肢浮肿 3.3 糖尿病随访内容糖尿病
36、随访内容2 2、体征、体征 血压、体重、心率、足背动脉搏动血压、体重、心率、足背动脉搏动3 3、生活方式、生活方式 日吸烟量日吸烟量 日饮酒量日饮酒量 运动情况：每周次数，每次时长运动情况：每周次数，每次时长 主食（克主食（克/天）：主要指米饭、面食和饼干等天）：主要指米饭、面食和饼干等淀粉类食物摄入量淀粉类食物摄入量 心理调整心理调整 遵医行为遵医行为3.3 糖尿病随访内容糖尿病随访内容4 4、辅助检查、辅助检查 空腹血糖空腹血糖 患者随访期间到医院测量糖化血红蛋白结果，如有，则如患者随访期间到医院测量糖化血红蛋白结果，如有，则如实记录实记录5 5、服药依从性：、服药依从性：1 1规律规律
37、2 2间断间断 3 3不服药不服药 6 6、低血糖反应：、低血糖反应：1 1无无 2 2 偶尔偶尔 3 3频繁频繁 7 7、随访血压控制情况：、随访血压控制情况：1 1控制满意控制满意 2 2控制不满意控制不满意 3 3不良反应不良反应 4 4并发症并发症 8 8、本次用药、本次用药9 9、是否需要转诊。转出的患者、是否需要转诊。转出的患者2 2周后要主动随访周后要主动随访3.4 糖尿病患者转诊糖尿病患者转诊v转出条件（社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到转出条件（社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院）上级医院）（1 1）血糖连续两次控制不满意的；）血糖连续两次控制不满意的；（2 2）出现药物
38、不良反应难以控制以及出现新的并发症或）出现药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或 原有并发症加重的患者；原有并发症加重的患者；（3 3）出现血糖或血糖；）出现血糖或血糖；（4 4）有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、）有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有 深大呼吸、皮肤潮红；深大呼吸、皮肤潮红；（5 5）重度高血压（）重度高血压（SP180mmHgSP180mmHg和和/或或DP 110mmHgDP 110mmHg）；）；（6 6）持续性心动过速（每分钟心率超过）持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/分钟）；分钟）；（7 7）体温超过体温超过3939度或有其他的突发异常情况，如视力突度或有其他的突发异常情况，如视力突 然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险 情况之一情况之一 （8 8）其他不能处理的疾病）其他不能处理的疾病3.3 糖尿病患者转诊糖尿病患者转诊
