1、血液系统疾病病人常见症状体征的护理文档ppt教学目标教学目标 掌握出血或出血倾向、发热、贫血的常掌握出血或出血倾向、发热、贫血的常见护理诊断见护理诊断/问题、护理措施。问题、护理措施。掌握贫血及各类贫血的概念。掌握贫血及各类贫血的概念。掌握贫血严重度的划分标准。掌握贫血严重度的划分标准。掌握四种贫血的常用护理诊断掌握四种贫血的常用护理诊断/问题、问题、护理措施、健康指导的异同点。护理措施、健康指导的异同点。熟悉四种贫血的临床表现。熟悉四种贫血的临床表现。了解四种贫血的病因与发病机制、实验了解四种贫血的病因与发病机制、实验室及其他检查、诊断要点、治疗要点。室及其他检查、诊断要点、治疗要点。第二节
2、第二节 血液系统疾病病人血液系统疾病病人 常见症状体征的护理常见症状体征的护理 动动脑动动脑 大家熟悉的血液病有哪些？大家熟悉的血液病有哪些？血液系统疾病病人的常见症状体征血液系统疾病病人的常见症状体征 有哪些？有哪些？第二节血液系统疾病常见症状体征的护理第二节血液系统疾病常见症状体征的护理 出血或出血倾向出血或出血倾向 发热发热 骨、关节疼痛骨、关节疼痛 贫血贫血出血或出血倾向出血或出血倾向病因病因血小板数目减少及功能异常血小板数目减少及功能异常毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加血浆中凝血因子缺乏以及循环血液中抗凝血浆中凝血因子缺乏以及循环血液中抗凝血物质增加血物质增加出血的部
3、位出血的部位出血的部位可遍及全身：出血的部位可遍及全身：皮肤、牙龈、鼻腔出血最为多见皮肤、牙龈、鼻腔出血最为多见关节腔、肌肉、眼底、内脏出血关节腔、肌肉、眼底、内脏出血严重时可发生颅内出血严重时可发生颅内出血血管脆性增加、血小板异常的出血多表现为血管脆性增加、血小板异常的出血多表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑皮肤黏膜瘀点、瘀斑凝血因子缺乏的出血常有关节腔出血和软组凝血因子缺乏的出血常有关节腔出血和软组织血肿织血肿常用护理诊断常用护理诊断/问题问题l有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关。异常有关。l恐惧恐惧 与出血量大或反复出
4、血有关。与出血量大或反复出血有关。护理措施护理措施l有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血1 1）病情观察：皮肤黏膜出血易被发现，但颅）病情观察：皮肤黏膜出血易被发现，但颅内及内脏出血不易被及时察觉，要警惕。内及内脏出血不易被及时察觉，要警惕。2 2）一般护理：饮食、休息一般护理：饮食、休息 饮食饮食 ：高蛋白、高维生素、易消化软食或半流质高蛋白、高维生素、易消化软食或半流质禁食过硬、过于粗糙的食物禁食过硬、过于粗糙的食物 防止便秘防止便秘病例病例:患者患者,男男,50,50 岁岁,再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。因吃油炸馍片因吃油炸馍片,食后患者自感咽部有异物食后患者自感咽部有异物,症症状逐渐
5、加重状逐渐加重,直至讲不出话来直至讲不出话来,口唇紫绀口唇紫绀,发发现舌根部有现舌根部有3cm3cm3cm 3cm 血泡血泡,急速用消毒针头急速用消毒针头刺破刺破,无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。护理措施护理措施2 2）一般护理：一般护理：活动：活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；无需限制；若血小板计数若血小板计数505010109 9/L/L，应减少活动，增，应减少活动，增加卧床休息时间；加卧床休息时间；严重出血或血小板计数严重出血或血小板计数202010109 9/L/L者，必须者，必须绝对卧床
6、休息，协助做好各种生活护理。绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。各部位出血的预防与护理各部位出血的预防与护理皮肤出血防护：皮肤出血防护：避免人为的损伤。避免人为的损伤。鼻出血防护：防止干燥出血；避免人为诱发出血。鼻出血防护：防止干燥出血；避免人为诱发出血。忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用肾上腺素忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用肾上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油纱条填塞。棉球填塞止血，大量出血用凡士林油纱条填塞。口腔、牙龈出血防护：避免损伤。软毛刷刷牙，口腔、牙龈出血防护：避免损伤。软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙，避免坚硬食物。牙龈渗血时，可忌用牙签剔牙，避免坚硬食物。牙龈渗血时，可局部用肾
7、上腺素棉球、明胶片、三七粉、云南白局部用肾上腺素棉球、明胶片、三七粉、云南白药。药。各部位出血的预防与护理各部位出血的预防与护理关节腔出血或深部组织血肿防护：关节腔出血或深部组织血肿防护：减少活动量；减少活动量；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血：宜抬高患肢并固定于功能位，关节腔出血：宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者：测量血肿范围，局部冰袋深部组织出血者：测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。后，改为热敷。各部位出血的预防与护理各部位出血的预防与护理眼底、颅内出
8、血防护：眼底、颅内出血防护：若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛；免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射若突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不、对光反射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不、对光反射迟钝等颅内出血征象时，及时通知医生，做好迟钝等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作。急救配合工作。颅内出血的抢救配合与护理措施颅内出血的抢救配合与护理措施 立即去枕平卧，头偏向一侧；立即去枕平卧，头偏向一侧；随时吸出呕吐物，保
9、持呼吸道通畅；随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；吸氧；吸氧；迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%20%甘露醇、甘露醇、50%50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血；以降低颅内压，同时进行输血或成分输血；留置导尿；留置导尿；观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化，做好交接班。的变化，做好交接班。护理措施护理措施3 3）输血或成分输血的护理）输血或成分输血的护理 输血前认真核对输血前认真核对血小板取回后尽快输入血小板取回后尽快输
10、入新鲜血浆采集后新鲜血浆采集后6 6h h内输完内输完观察有无输血反应观察有无输血反应护理措施护理措施l恐惧恐惧 1 1）心理护理：沟通、解释、疏导（如扼要解）心理护理：沟通、解释、疏导（如扼要解释出血原因、如何避免加重等）释出血原因、如何避免加重等）2 2）增加安全感：住院环境、避免刺激、护士增加安全感：住院环境、避免刺激、护士形象。形象。发热发热发热是血液病人的常见症状。发热是血液病人的常见症状。特点：持续时间长、热型不一、一般抗生素效特点：持续时间长、热型不一、一般抗生素效 果不佳，易继发感染且不易控制。果不佳，易继发感染且不易控制。原因：白细胞减少和功能缺陷、免疫抑制剂应原因：白细胞减
11、少和功能缺陷、免疫抑制剂应 用、贫血营养不良致机体抵抗力低、肿用、贫血营养不良致机体抵抗力低、肿 瘤细胞产生的内源性致热因子。瘤细胞产生的内源性致热因子。常用护理诊断常用护理诊断体温过高体温过高 与感染、肿瘤细胞的高度分化与感染、肿瘤细胞的高度分化 与增生有关。与增生有关。护理措施护理措施l休息：卧床休息，室温休息：卧床休息，室温20-2420-240 0C C、湿度、湿度55%55%60%60%、通风、保暖，穿透气、棉质衣服。、通风、保暖，穿透气、棉质衣服。l补充营养及水分：补充营养及水分：高热量、高维生素、高蛋白半流或软食；高热量、高维生素、高蛋白半流或软食；注意注意饮食卫生饮食卫生；指导
12、病人摄取足够水分，每天指导病人摄取足够水分，每天20002000ml,ml,必要必要时可遵医嘱补液。时可遵医嘱补液。病例病例:患者患者,女女,32,32 岁岁,白血病。晚餐吃白血病。晚餐吃午餐肉罐头午餐肉罐头300g,300g,剩余部分翌日午前剩余部分翌日午前10 10 时时吃尽吃尽,45min,45min 后后,患者腹痛、腹泻、呕吐患者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物呕吐物为胃内容物,继之便血继之便血,呕吐洗肉呕吐洗肉水样物水样物,当时面色苍白当时面色苍白,立即补液、纠酸、立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静止血、止痛、输血、解痉、镇静,症状逐症状逐渐加重渐加重,经抢救无效死亡。经
13、抢救无效死亡。护理措施护理措施l降温：降温：物理降温，冰敷前额及大血管经过的部位，物理降温，冰敷前额及大血管经过的部位，禁止使用酒精擦浴。禁止使用酒精擦浴。遵医嘱合理给予药物降温。遵医嘱合理给予药物降温。密切观察体温与脉搏变化及降温后的反应。密切观察体温与脉搏变化及降温后的反应。及时更衣、保持皮肤清洁、干燥。及时更衣、保持皮肤清洁、干燥。注意保暖、防止受凉。注意保暖、防止受凉。护理措施护理措施l病情观察与诊治配合病情观察与诊治配合监测体温并记录监测体温并记录观察感染症状、体征变化观察感染症状、体征变化协助标本采集、送检协助标本采集、送检 （如何正确采集血培养标本？）（如何正确采集血培养标本？）
14、正确用药、观察用药反应正确用药、观察用药反应护理措施护理措施l皮肤护理皮肤护理高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等预防压疮预防压疮女性会阴部清洁女性会阴部清洁l口腔护理：勤用漱口液含漱口腔护理：勤用漱口液含漱3030秒秒良好的个人卫生习惯良好的个人卫生习惯贫血（anemia)了解四种贫血的病因与发病机制、实验室及其他检查、诊断要点、治疗要点。适度活动与休息 疼痛明显时，卧床休息，让大家熟悉的血液病有哪些？禁食过硬、过于粗糙的食物休息与运动：轻度无需限制、中度增加卧床时间、重度卧床休息。掌握贫血及各类贫血的概念。物理降温，冰敷前额及大血管经过的部位，3）输
15、血或成分输血的护理109/L应保护性隔离。随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；血液系统疾病病人的常见症状体征遵医嘱合理给予药物降温。口腔、牙龈出血防护：避免损伤。及时更衣、保持皮肤清洁、干燥。常见症状体征的护理适度活动与休息 疼痛明显时，卧床休息，让关节腔、肌肉、眼底、内脏出血果不佳，易继发感染且不易控制。表现为局部或全身骨、关节疼痛以及压表现为局部或全身骨、关节疼痛以及压痛或叩击痛。痛或叩击痛。多发性骨髓瘤的病人大多数以骨痛为首多发性骨髓瘤的病人大多数以骨痛为首发症状。发症状。骨、关节疼痛骨、关节疼痛护理诊断护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与肿瘤细胞浸润并破坏骨质有关。与肿瘤细胞浸润并破坏骨质有关。
16、护理措施护理措施l适度活动与休息适度活动与休息 疼痛明显时，卧床休息，让疼痛明显时，卧床休息，让关节处于功能位。疼痛缓解时，不可活动过度。关节处于功能位。疼痛缓解时，不可活动过度。l放松疗法放松疗法 用病人感兴趣的东西，分散病人注用病人感兴趣的东西，分散病人注意力，采取局部按摩、热敷等物理疗法减轻疼。意力，采取局部按摩、热敷等物理疗法减轻疼。l应用止痛剂应用止痛剂 遵医嘱用止痛药。遵医嘱用止痛药。l合理饮食合理饮食 进食营养丰富、易消化的饮食，避免进食营养丰富、易消化的饮食，避免辛辣刺激食物。辛辣刺激食物。贫血（贫血（anemia)anemia)禁止使用酒精擦浴。密切观察体温与脉搏变化及降温后
17、的反应。血液系统疾病病人的常见症状体征熟悉四种贫血的临床表现。出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；鼻出血防护：防止干燥出血；口腔、牙龈出血防护：避免损伤。放松疗法 用病人感兴趣的东西，分散病人注密切观察体温与脉搏变化及降温后的反应。休息与运动：轻度无需限制、中度增加卧床时间、重度卧床休息。与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失有关。掌握出血或出血倾向、发热、贫血的常见护理诊断/问题、护理措施。动动脑观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化，做好交接班。果不佳，易继发感染且不易控制。护理诊断及措施护理诊断及措施l活动无耐力活动无耐力 与贫血导致机体缺氧有关。与贫血导致机体缺氧有
18、关。休息与运动：轻度无需限制、中度增加卧休息与运动：轻度无需限制、中度增加卧床时间、重度卧床休息。床时间、重度卧床休息。给氧：改善组织缺氧。给氧：改善组织缺氧。护理诊断及措施l营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失有关。与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失有关。饮食护理：高蛋白、高维生素、易消化饮食护理：高蛋白、高维生素、易消化输血或成分输血护理：遵医嘱输血或红细胞、输血或成分输血护理：遵医嘱输血或红细胞、认真核对、输血速度、观察输血反应。认真核对、输血速度、观察输血反应。预防感染预防感染 预防感染病情监测：体温、查找感染灶、采集标本、病情监测：体温
19、、查找感染灶、采集标本、特别是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养特别是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏试验。及药敏试验。各部位感染的预防各部位感染的预防预防感染呼吸道感染的预防：呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清洁保持室内空气清新、物品清洁保暖保暖限制陪客、少到人多场所限制陪客、少到人多场所 10109 9/L L应保护性隔离。应保护性隔离。预防感染 口腔感染的预防：口腔感染的预防：加强口腔护理加强口腔护理进餐前后、睡前、晨起用盐水或漱口液漱口进餐前后、睡前、晨起用盐水或漱口液漱口口腔黏膜溃疡可用维生素口腔黏膜溃疡可用维生素E E涂敷涂敷真菌感染用碳酸氢钠液含漱真菌感染用碳酸氢钠液含漱
