1、问诊病史书写诊断思维文档ppt1 1、诊断疾病的第、诊断疾病的第1 1步（无名氏昏迷无陪人步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）病人就诊难度）2 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）症、宫外孕月经史）3 3、“五指五指”理论：理论：学者学者HareyHarey提出诊断疾病提出诊断疾病5 5过程过程1、一般项目：、一般项目：l姓名姓名 职业职业l性别性别 工作单位工作单位l年龄年龄 现在住址现在住址l籍贯籍贯 入院日期入院日期l民族民族 记录日期记录日期l婚姻婚姻 病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度 l体现简明体现简明 反复反复 间歇性
2、间歇性 进行性进行性 发作性发作性 阵发性阵发性l体现轻重体现轻重 高热高热 低热低热 寒颤寒颤 畏寒畏寒 l体现性质体现性质 盗汗盗汗 眩晕眩晕 闷痛闷痛 绞痛绞痛 l体现部位体现部位 心前区心前区 上腹部上腹部 双下肢双下肢 右侧肢体右侧肢体 l咽痛、发热咽痛、发热2 2天；天；l畏寒、发热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽3 3天，伴右胸痛天，伴右胸痛1 1天；天；l反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰1010余年，再发余年，再发7 7天；天；l活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿1 1周；周；l尿频、尿急尿频、尿急3 3天，发热、右侧腰痛天，发热、右侧腰痛1 1天；天
3、；l7 7天前天前B B超检查发现胆囊结石；超检查发现胆囊结石；l患白血病患白血病3 3年，经检验复发年，经检验复发1010天。天。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：妇产科常规问，其他科视病情。程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。6、法律意识、尊重权利。仅供参考，不可照搬原诊断。4、字迹工整、签名清晰。三、问诊的内容及方法：反复咳嗽、咳痰10余年，再发7天；病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊
4、娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。心前区上腹部双下肢右侧肢体三、问诊的内容及方法：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病皮肤、粘膜：1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）三、问诊的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：主诉：腹痛、腹泻主诉：腹痛、腹泻7小时。小时。现病史：患者因不洁饮食于现病史：患者因不洁饮食于7小时前突然出现上小时前
5、突然出现上腹部剧痛，呈阵发性绞痛。疼痛无向他处放射。伴有腹部剧痛，呈阵发性绞痛。疼痛无向他处放射。伴有恶心、呕吐、腹泻。呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内恶心、呕吐、腹泻。呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。解稀水样便容物，无咖啡样物。解稀水样便10次，量中等。无黏次，量中等。无黏液脓血便。便后腹痛减轻。无口渴、尿少、出冷汗。液脓血便。便后腹痛减轻。无口渴、尿少、出冷汗。无畏寒、发热，无皮疹、紫癜。无咳嗽、胸痛。起病无畏寒、发热，无皮疹、紫癜。无咳嗽、胸痛。起病后自服黄连素后自服黄连素3片，病情无明显好转。为进一步诊治片，病情无明显好转。为进一步诊治而就诊于我院门诊，门诊拟而就诊于我院门诊
6、，门诊拟“急性胃肠炎急性胃肠炎”收入我科。收入我科。起病以来，病人精神状态差，睡眠差，未进食。小便起病以来，病人精神状态差，睡眠差，未进食。小便正常。正常。记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间（末次月经时间（Lmp）或绝经年龄或绝经年龄 疾病的诊断步骤疾病的诊断步骤-循证循证（一）、收集临床资料一）、收集临床资料 （病史、体格检查、实验室及其他检查）病史、体格检查、实验室及其他检查）（二）、分析、综合、评价资料（二）、分析、综合、评价资料 （三）、提出初步诊断（三）、提出初步诊断 （四）、确立及修正诊断（四）、确立及修正诊断1
7、1、推理：前提、推理：前提 结论结论 演绎推理：一般到个体演绎推理：一般到个体 归纳推理：个别到一般归纳推理：个别到一般 类比推理：两个或以上疾病的相同点类比推理：两个或以上疾病的相同点2 2、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。多的诊断依据。3 3、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。标准和诊断条件。4 4、一证定论：特异性诊断信息。、一证定论：特异性诊断信息。5 5、经验再现、经验再现活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿1周；仅供参考，不可照搬原诊断。姓名职业叩诊浊音界
8、三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：年龄现在住址三、问诊的内容及方法：临时诊断如发热原因待诊：1.辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。1、推理：前提结论触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤心包磨擦感。1、病历是医疗质量和学术水平的反映无口渴、尿少、出冷汗。诊断内容诊断内容 病因诊断：如病因诊断：如 结核性脑膜炎、细菌性痢疾结核性脑膜炎、细菌性痢疾 病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化 病理生理诊断：如心功能不全病理生理诊断：如心功能不全 并发症诊断：如消化性溃疡病并发上消化道出血并发症诊断：如消化性溃疡病并发上消化道出血 伴发疾病诊断：同时存在但与主要疾
9、病不相关。伴发疾病诊断：同时存在但与主要疾病不相关。疾病分型与分期：如疾病分型与分期：如2 2型糖尿病、型糖尿病、临时诊断临时诊断 如发热原因待诊：如发热原因待诊：1.1.上呼吸道感染？上呼吸道感染？2.2.伤寒？伤寒？5 5、完整的诊断包括：、完整的诊断包括：病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 病理诊断病理诊断 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能）诊断有何功能改变 心力衰竭心力衰竭并发症诊断并发症诊断 亚急性细菌性亚急性细菌性心内膜炎心内膜炎 合并症诊断合并症诊断 慢性肾衰竭慢性肾衰竭疾病的分型与分期疾病的分型与分期
10、 尿毒症期尿毒症期 一、病历的重要性一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料始资料3、病历是健康保健和医疗、病历是健康保健和医疗 的依据。的依据。4、病历也是法律性文件。、病历也是法律性文件。1、内容真实、书写及时。2、格式规范、项目完整。3、表达准确、用词恰当。4、字迹工整、签名清晰。5、审阅严格、修改规范。6、法律意识、尊重权利。入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，
11、出院记录或死亡记录等。l姓名姓名 职业职业l性别性别 工作单位工作单位l年龄年龄 现在住址现在住址l籍贯籍贯 入院日期入院日期l民族民族 记录日期记录日期l婚姻婚姻 病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度 体温脉搏呼吸血压一般状况：一般状况：皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：淋巴结：淋巴结：头部及其器官：头部及其器官：头颅：眼：耳：鼻口颈部颈部 胸部胸部 胸廓肺脏视诊触诊叩诊听诊心脏视诊心前区隆起，心尖搏动（位置范围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤心包磨擦感。叩诊浊音界听诊右侧(cm)肋间左侧(cm)左锁骨中线距前正中线厘米腹部腹部视诊触诊叩诊听诊肛门肛门 外生殖器外生殖器 脊柱与四肢脊柱与四肢 神经反射神经反射 专科情况：专科情况：
