1、无菌术外科病人的体无菌术外科病人的体液失衡液失衡2无菌术外科病人的体液失衡3无菌术外科病人的体液失衡基本操作规范 灭菌消毒 操作规则管理制度4无菌术外科病人的体液失衡 灭菌杀灭一切活的微生物，包括芽孢。消毒杀灭病原微生物和其它有害生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。无菌术5无菌术外科病人的体液失衡 第一节 灭菌、消毒方法 6无菌术外科病人的体液失衡无菌术 高压蒸气灭菌法 物理法 煮沸法 干热灭菌法 电离辐射法 化学法 浸泡：2%中性戊二醛、10甲醛液、70乙醇等 熏蒸：环氧乙烷、40甲醛（福尔马林液）7无菌术外科病人的体液失衡 第二节 手术人员和病人手术区域 的准备 注意事项：敏感区、供皮区消
2、毒皮肤消毒顺序先脏后净皮肤消毒范围：适当扩大、以备后用，最小 15cm8无菌术外科病人的体液失衡不同手术部位的皮肤消毒范围1.颅脑手术；2.颈部手术；3.胸部手术；4.腹部手术；5.腹股沟和阴囊手术；6.肾脏手术；7.会阴部手术；8.四肢手术9无菌术外科病人的体液失衡 第三节 手术进行中的无菌原则 十条基本常识10无菌术外科病人的体液失衡 第四节 手术室的管理 空气消毒要求高 更衣戴帽戴口罩 特殊感染处理好11无菌术外科病人的体液失衡六步洗手法12无菌术外科病人的体液失衡穿手术衣的方法13无菌术外科病人的体液失衡 外科病人的体液失调14无菌术外科病人的体液失衡15无菌术外科病人的体液失衡16无
3、菌术外科病人的体液失衡17无菌术外科病人的体液失衡 第一节 概述 一、一、正常体液总量、渗透压、成份正常体液总量、渗透压、成份 正常体液容量、渗透压及电解质含量是维持机正常体液容量、渗透压及电解质含量是维持机 体体正常代谢、内环境稳定和各器官功能正常进行的基本正常代谢、内环境稳定和各器官功能正常进行的基本保证保证。18无菌术外科病人的体液失衡 体体液液（男占体重（男占体重60%60%女占体重女占体重50%50%）细胞内液细胞内液男性占体重男性占体重40%40%女性占体重女性占体重35%35%细胞外液细胞外液占体重占体重20%20%血浆占体重血浆占体重5%5%组织间液占体重组织间液占体重15%1
4、5%肌肉组织含水量较多（7580%7580%）水和电解质是体液的主要水和电解质是体液的主要成分成分19无菌术外科病人的体液失衡细胞外液细胞外液功能性细胞外液：在维持体液平衡方面功能性细胞外液：在维持体液平衡方面 有重要作用。有重要作用。无功能性细胞外液：维持体液平衡作用无功能性细胞外液：维持体液平衡作用 甚小。甚小。（脑脊液、关节液、消化液）（脑脊液、关节液、消化液）占体重占体重12%，占组织间液的占组织间液的10%20无菌术外科病人的体液失衡 成份：成份：细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液阳离子：阳离子：NaNa+阴离子：阴离子：ClCl_、HCOHCO3 3 _ _、蛋白质蛋白质阳离子：阳离
5、子：K K+、MgMg 2+2+阴离子：阴离子：HPOHPO4 4 2-2-、蛋白质蛋白质渗透压：细胞内外液相等，正常值渗透压：细胞内外液相等，正常值290310mOsm/L21无菌术外科病人的体液失衡二、体液平衡及渗透压的调节容量优先原则渗透压调节：下丘脑渗透压调节：下丘脑神经神经垂体垂体 抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量调节：肾素血容量调节：肾素醛固酮系统醛固酮系统22无菌术外科病人的体液失衡三、酸碱平衡的维持 人体主要调节系统：人体主要调节系统：u体液缓冲系统：体液缓冲系统：HCO3 _/H2CO3 24/1.2=20:1 维持此值最重要维持此值最重要 u肺呼吸：排出肺呼吸：排出 CO
6、2u肾排泄：最重要的作用：肾排泄：最重要的作用：Na+H+交换，分泌交换，分泌H+，HCO3 _ 重吸收，重吸收，NH3+H+NH4，尿的酸化，排尿的酸化，排H+。23无菌术外科病人的体液失衡 四、水、电解质及酸碱平 衡在外科的重要性神经肌肉应激性神经肌肉应激性心肌应激性心肌应激性（Na+）+（K+）（Ca2+）+（Mg2+）+（H+）（Na+）（Ca2+）（OH）（K+）（Mg2+）（H）24无菌术外科病人的体液失衡第二节 体液代谢的失调容量失调：容量失调：等渗性体液的减少或增加，细胞内液容量无明等渗性体液的减少或增加，细胞内液容量无明显改变。显改变。浓度失调：浓度失调：细胞外液中的水分有增
7、加或减少，伴有渗透压细胞外液中的水分有增加或减少，伴有渗透压的变化，主要表现为的变化，主要表现为NaNa+浓度失调。（低钠血浓度失调。（低钠血症或高钠血症）症或高钠血症）成分失调：成分失调：细胞外液中其他离子浓度的变化，对渗透压的细胞外液中其他离子浓度的变化，对渗透压的影响较小，主要表现为成份的失调如低钾血影响较小，主要表现为成份的失调如低钾血症，高钾血症，低钙血症，高钙血症，酸中症，高钾血症，低钙血症，高钙血症，酸中毒或碱中毒。毒或碱中毒。25无菌术外科病人的体液失衡 一、水和钠的代谢紊乱 细胞外液中，水和钠的关系密切，缺水细胞外液中，水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在。和失钠常同时存在
8、。26无菌术外科病人的体液失衡（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水，外科病人中最易发又称急性缺水或混合性缺水，外科病人中最易发生。生。特点：特点：水、钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，水、钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压可保持正常。细胞外液量（包括细胞外液的渗透压可保持正常。细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，细胞内液量一般不变化。循环血量）迅速减少，细胞内液量一般不变化。27无菌术外科病人的体液失衡病因病因1 1、消化液的、消化液的急性急性丧失：肠外瘘、大量呕吐。丧失：肠外瘘、大量呕吐。2 2、体液丧失在感染区或软组织内：腹膜后、体液丧失在感染区或软组
9、织内：腹膜后感染区或软组织内：腹膜后感染，肠梗阻，感染区或软组织内：腹膜后感染，肠梗阻，烧伤等烧伤等。28无菌术外科病人的体液失衡临床表现临床表现u恶心、厌食、乏力、少尿。但不口渴、舌恶心、厌食、乏力、少尿。但不口渴、舌干，眼凹陷，皮肤干，松驰。干，眼凹陷，皮肤干，松驰。u失液达失液达5%5%体重时出现体克代偿期表现。失体重时出现体克代偿期表现。失液体重液体重5%5%时出现严重休克表现。时出现严重休克表现。u可伴有代谢性酸中毒（酸性产物增多）代可伴有代谢性酸中毒（酸性产物增多）代谢性碱中毒（胃液丢失谢性碱中毒（胃液丢失H+）。）。29无菌术外科病人的体液失衡诊断诊断 依据病史和临床表现可得出诊
10、断，病史非常重要依据病史和临床表现可得出诊断，病史非常重要如失液的内容、数量、时间。实验室检查可见血液浓如失液的内容、数量、时间。实验室检查可见血液浓缩现象：缩现象：RBCRBC、HbHb、HctHct、尿比重、尿比重，血清，血清NaNa+一般无一般无明显降低。明显降低。30无菌术外科病人的体液失衡治疗治疗1 1、原发病的治疗十分重要、原发病的治疗十分重要2 2、含钠等渗液输注、含钠等渗液输注3 3、见尿补钾、见尿补钾:尿量尿量1ml/kg/hr(40ml/hr)1ml/kg/hr(40ml/hr)4 4、轻度酸碱失衡在补液后可能自行纠正。、轻度酸碱失衡在补液后可能自行纠正。31无菌术外科病人
11、的体液失衡等渗含盐液：等渗含盐液：1.86%1.86%乳酸钠溶液乳酸钠溶液 复方氯化钠溶液复方氯化钠溶液1.25%1.25%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液上述两种为平衡盐溶上述两种为平衡盐溶 液，其电解质液，其电解质含量与血浆相仿。等渗盐水含含量与血浆相仿。等渗盐水含Cl过高，不宜大量输入过高，不宜大量输入1：21：232无菌术外科病人的体液失衡（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。又称慢性缺水或继发性缺水。特点：特点：失钠多于缺水，血清钠低于正常范围，失钠多于缺水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低液渗状态。细胞外液呈低液渗状态。33无菌术
12、外科病人的体液失衡代偿机制代偿机制抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌肾小管水重吸收肾小管水重吸收 尿排出尿排出细胞外液渗透压细胞外液渗透压，尿量，尿量细胞外液容量细胞外液容量“容量优先原则容量优先原则”，肾素，肾素醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋肾排钠肾排钠，Cl和水重吸收和水重吸收尿少尿少垂体后叶抗利尿激素分垂体后叶抗利尿激素分 泌泌水重吸收水重吸收 尿少尿少34无菌术外科病人的体液失衡病因病因胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、长期胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻胃肠减压、慢性肠梗阻。大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂医源性补充水分过多医源性补充水分
13、过多35无菌术外科病人的体液失衡临床表现临床表现 一般无口渴感。常见症状：恶心、呕吐、一般无口渴感。常见症状：恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、严重时可出现头晕、视觉模糊、软弱无力、严重时可出现神志淡漠，肌痉挛性疼痛，腱反射减弱和昏神志淡漠，肌痉挛性疼痛，腱反射减弱和昏迷迷。36无菌术外科病人的体液失衡根据缺水程度，可分为三度：根据缺水程度，可分为三度：血清血清Na+Na+尿尿NaNa+、尿量尿量症症 状状 135mmol/L 疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木 130mmol/L几乎几乎 Na+不含不含 恶心、呕吐、循环不稳恶心、呕吐、循环不稳定，脉压定，脉压血压血压 120mmo
14、l/L 休克、神经系统症状休克、神经系统症状（神志不清、肌痉挛、（神志不清、肌痉挛、腱反射腱反射 昏迷）昏迷）37无菌术外科病人的体液失衡诊断诊断1、病史、临床表现、病史、临床表现2、实验室检查：、实验室检查：血清血清Na+135mmol/L 尿比重尿比重1.010 尿Na+，尿尿Cl-RBC、Hb、Ht、BUN 38无菌术外科病人的体液失衡治疗治疗1、积极治疗原发病、积极治疗原发病2、静滴含盐溶液或短时控制输入高渗盐水、静滴含盐溶液或短时控制输入高渗盐水 3、加强监测、加强监测4、不轻易补碱，见尿补钾、不轻易补碱，见尿补钾。39无菌术外科病人的体液失衡 补钠公式：补钠公式：需补充需补充NaN
15、a+（mmolmmol）=（正常值实测值）正常值实测值）体重体重0.60.6（女性（女性0.50.5）1克克NaCl=17mmolNa+累计缺失量先补给累计缺失量先补给1/2，加当天正常需要，加当天正常需要4.5克，补克，补钠不算不行，只算也不行钠不算不行，只算也不行 40无菌术外科病人的体液失衡 重症者，先补足血容量纠正休克，改善微重症者，先补足血容量纠正休克，改善微循环，保证组织灌注，注意晶胶液体比例循环，保证组织灌注，注意晶胶液体比例 高渗盐水高渗盐水5%Nacl，200300ml，控制速控制速度度 100-150ml/hr（一次性输液器一次性输液器1ml=12-13滴）滴）41无菌术外
16、科病人的体液失衡（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 又称原发性脱水又称原发性脱水特点：特点：缺缺水多于缺钠，血清水多于缺钠，血清NaNa+高于正常，细胞高于正常，细胞 外液渗透压升高。细胞内液和细胞外液外液渗透压升高。细胞内液和细胞外液代偿机制：代偿机制：高高渗状态渗状态视丘视丘下部口渴中枢下部口渴中枢口渴饮水口渴饮水 抗利尿激素抗利尿激素肾重吸收水肾重吸收水尿尿 循环循环血量血量 醛固酮分泌醛固酮分泌 Na+、水重吸收水重吸收42无菌术外科病人的体液失衡 1、水分摄入不够、水分摄入不够 2、水分丧失过多：高热大汗、大面积、水分丧失过多：高热大汗、大面积 烧伤、糖尿病大量排尿烧伤、糖尿病大量排尿
17、43无菌术外科病人的体液失衡临床表现临床表现 轻度：除口渴外、无其他症状，缺水量为体轻度：除口渴外、无其他症状，缺水量为体 重的重的2%-4%.中度：极度口渴，乏力、尿少、尿比重高，中度：极度口渴，乏力、尿少、尿比重高，唇干，皮肤无弹性，眼窝下陷，烦燥唇干，皮肤无弹性，眼窝下陷，烦燥 不安，缺水量占体不安，缺水量占体4%-6%。重度：除上述症状外，有狂燥、幻觉、谵妄、重度：除上述症状外，有狂燥、幻觉、谵妄、甚至昏迷。甚至昏迷。44无菌术外科病人的体液失衡1.病史病史2.临床表现临床表现3.实验室实验室：RBC、HCT，Hb,血Na+150mmol/L。45无菌术外科病人的体液失衡1、解除病因、
18、解除病因2、补液：、补液：5%5%GS，或或0.45%0.45%Nacl 补液估计：补液估计：根据临床表现，每缺水根据临床表现，每缺水占体重的占体重的1%1%，补液，补液 400500ml。根据血根据血Na+浓度：浓度：补水量补水量=血血Na+（实测值正常值实测值正常值 体重体重分次补给，一定比例的含钠液，不忘补给当日需分次补给，一定比例的含钠液，不忘补给当日需要量要量（2000ml）。尿量尿量40ml/h后补钾，注后补钾，注意适应纠正酸碱平衡意适应纠正酸碱平衡。46无菌术外科病人的体液失衡不同类型缺水的特征不同类型缺水的特征缺水类型丢失成份典型病症临床表现实验室检查等渗性等比Na、H2O肠瘘
19、舌干，不渴血浓缩，血Na正常低渗性NaH2O慢性肠梗阻神志差，不渴 血Na 高渗性Na60mmHg60mmHg 可判断为吸可判断为吸O O2 2条件下条件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭例例2 2：若：若PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为 氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300 300 提示提示 呼吸衰竭呼吸衰竭95无菌术外科病人的体液失衡 例例3 3：某患者鼻导管吸：某患者鼻导管吸O O2 2流量流量3 L/min3 L/min，查血气分析提示查血气分析提示PaOP
20、aO2 2 80 mmHg80 mmHg，计算：，计算：FiOFiO2 20.210.210.040.043 30.330.33 氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 =80/0.33 =80/0.33242242300300 提示提示 呼吸衰竭呼吸衰竭96无菌术外科病人的体液失衡2、酸碱失衡酸碱失衡 单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 传统混合型酸碱失衡传统混合型酸碱失衡 呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代碱呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱97无菌术外科病人的体液失衡
21、 新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸混合性代酸(高高AGAG代酸高代酸高Cl-Cl-性代酸性代酸)代碱并代酸代碱并代酸 代碱并高代碱并高AGAG代酸代酸 代碱并高代碱并高Cl-Cl-性代酸性代酸三重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AGAG代酸）代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AGAG代酸）代酸）98无菌术外科病人的体液失衡、酸碱度（酸碱度（pHpH）定义：定义：pHpH为氢离子活性的负对数，是表明血液酸碱度的指标。为氢离子活性的负对数，是表明血液酸碱度的指标。正常值：正常值：7.347.347
22、.457.45，静脉血气比动脉血气低，静脉血气比动脉血气低0.050.05。临床意义：临床意义：（1 1）pHpH7.35 7.35 失代偿性酸中毒；失代偿性酸中毒；pHpH7.457.45失代偿性碱中毒。失代偿性碱中毒。（2 2）体温对）体温对pHpH的影响：的影响：以以3737为基数，体温每升高为基数，体温每升高11，pHpH下降下降0.01470.0147；体温每下降；体温每下降11，pHpH升升高高0.01470.0147。3 3、常用的考核酸碱失衡的指标、常用的考核酸碱失衡的指标99无菌术外科病人的体液失衡（二）、动脉血氧分压（二）、动脉血氧分压（PaOPaO2 2）（1 1）定义：
23、）定义：PO2PO2为血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。为血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。PaO2PaO2为反映为反映机体氧合状态的重要指标，对缺氧的诊断和程度的判断有重要意义。机体氧合状态的重要指标，对缺氧的诊断和程度的判断有重要意义。（2 2）正常值：）正常值：PaO2PaO2为为8080100mmHg100mmHg。（3 3）PaOPaO2 2正常值随着年龄增加而下降正常值随着年龄增加而下降 预计预计 PaOPaO2 2值（值（mmHgmmHg）1021020.330.33年龄（岁）年龄（岁）10.010.0举例：举例：9090岁的老人岁的老人 预计预计PaOPaO2 2 1021
24、020.330.33909010.010.062.362.382.382.3100无菌术外科病人的体液失衡（三）、二氧化碳分压（三）、二氧化碳分压（PCOPCO2 2）（1 1）定义：血浆中物理溶解的）定义：血浆中物理溶解的COCO2 2分子所产生的压力称分子所产生的压力称PCOPCO2 2 （2 2）正常值）正常值 动脉血动脉血353545mmHg 45mmHg 平均值平均值40 mmHg40 mmHg 静脉血较动脉血高静脉血较动脉血高5 57mmHg7mmHg（3 3）临床意义：）临床意义：PCOPCO2 2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCOPCO2 245mm
25、Hg45mmHg时时,为呼酸或代碱的呼吸代偿为呼酸或代碱的呼吸代偿PCOPCO2 235mmHg35mmHg时时,为呼碱或代酸的呼吸代偿为呼碱或代酸的呼吸代偿101无菌术外科病人的体液失衡(四四)、碳酸氢根（、碳酸氢根（HCOHCO3 3-）（1 1）定义：标准碳酸氢盐）定义：标准碳酸氢盐(SB)(SB)是指血液在是指血液在37 37，Hb100%Hb100%氧合，氧合，PaCOPaCO2 2 40mmHg40mmHg的标准条件下，测得的血浆的标准条件下，测得的血浆 HCOHCO3 3-浓度。实际碳酸氢盐浓度。实际碳酸氢盐(AB(AB）是在实）是在实际际PaCOPaCO2 2、体温及、体温及S
26、aOSaO2 2下血浆中下血浆中HCOHCO3 3-的浓度。的浓度。(2)(2)正常值：正常值：222227mmol 27mmol L L，均值，均值24mmol24mmolL L(3)(3)意义：意义：受呼吸和代谢两方面的影响受呼吸和代谢两方面的影响 当当ABABSB SB 24mmol/L24mmol/L时，正常时，正常AB AB，SB SB 同时升高或降低，反映代谢因同时升高或降低，反映代谢因素；素；ABAB SBSB，表示，表示CO2CO2有潴留，合并呼吸因素；有潴留，合并呼吸因素；ABAB SBSB，表示，表示CO2CO2排出过多，排出过多，合并呼吸因素合并呼吸因素 肾脏肾脏 ：最重
27、要的调节器官：最重要的调节器官102无菌术外科病人的体液失衡（五）、血氧饱和度（五）、血氧饱和度（SOSO2 2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率的百分率 动脉血氧饱和度以动脉血氧饱和度以SaOSaO2 2表示表示 正常范围为正常范围为 95959999 SaOSaO2 2与与PaOPaO2 2间的关系即是氧离解曲间的关系即是氧离解曲 SaOSaO2 2可直接测定所得可直接测定所得 血气分析仪所提供的血气分析仪所提供的SaOSaO2 2是依是依PaOPaO2 2和和pHpH推算所得推算所得 SaOS
28、aO2 2 9090 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg103无菌术外科病人的体液失衡104无菌术外科病人的体液失衡（六）、剩余碱（六）、剩余碱（BEBE）（1 1）定义：是指在标准条件下：血温）定义：是指在标准条件下：血温3737、PaCOPaCO2 2 40mmHg 40mmHg、SpOSpO2 2100%100%情况下，将血浆或全血用酸或碱滴定到情况下，将血浆或全血用酸或碱滴定到pHpH为为7.407.40时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量（分别用（分别用“”和和“”表示）表示）（2 2）参考值：）参考值：正常值正常值3mmol/L3mmol/L（3 3）临床意义：由于是在标
29、准条件下测量，已排除了呼吸因素的影响，）临床意义：由于是在标准条件下测量，已排除了呼吸因素的影响，故故BEBE值为反映代谢性酸碱平衡的指标。值为反映代谢性酸碱平衡的指标。105无菌术外科病人的体液失衡（七）、肺泡动脉血氧分压差（七）、肺泡动脉血氧分压差（A-aDOA-aDO2 2 ）（1 1）定义：是判断肺换气功能的一个重要依）定义：是判断肺换气功能的一个重要依（2 2）考值）考值值值：吸入空气吸入空气，2.66Kpa,2.66Kpa,吸入纯吸入纯O O2 2,6.65Kpa,20 20 mmol/Lmmol/L代代酸可能性大酸可能性大108无菌术外科病人的体液失衡心胸外科目前使用的血气分析仪
30、及其报告单心胸外科目前使用的血气分析仪及其报告单109无菌术外科病人的体液失衡一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是临床最常见的酸碱失衡。代谢性酸中毒是临床最常见的酸碱失衡。病因：病因：1 1、碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘、碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘 HCOHCO3 3-丢失过多丢失过多2 2、酸性物质产生过多、酸性物质产生过多组织缺血缺氧组织缺血缺氧 无氧代谢形成大量酸性物质（乳酸、丙无氧代谢形成大量酸性物质（乳酸、丙酮酸）；脂肪分解过多，产生大量酮体，如糖尿病，长期酮酸）；脂肪分解过多，产生大量酮体，如糖尿病，长期不能进食；酸性药物：氯化铵、盐酸精氨酸、
31、盐酸；抽不能进食；酸性药物：氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸；抽搐、心跳骤停搐、心跳骤停。110无菌术外科病人的体液失衡3、肾功能不全：酸性产物潴留、肾小管分泌、肾功能不全：酸性产物潴留、肾小管分泌H+功功 能障碍、能障碍、肾小管细胞对肾小管细胞对HCO3-重吸收障碍重吸收障碍 远曲小管远曲小管 近曲小管近曲小管 代偿机制：代偿机制：主要是肺和肾脏主要是肺和肾脏 H+呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸加深加快呼吸加深加快CO2排出排出 NH3+H+NH4 HCO3-重吸收增加重吸收增加111无菌术外科病人的体液失衡临床表现临床表现：轻度无明显症状轻度无明显症状重度：疲乏、眩晕、嗜睡，主要表现为呼吸变化，深快
32、、重度：疲乏、眩晕、嗜睡，主要表现为呼吸变化，深快、呼出气有酮味，病颊潮红，心血管变化、神经系统变化呼出气有酮味，病颊潮红，心血管变化、神经系统变化（腱反射（腱反射神志不清、昏迷）神志不清、昏迷）代酸时心肌收缩力代酸时心肌收缩力对儿茶酚胺的敏感性降低，心律失对儿茶酚胺的敏感性降低，心律失常、急性肾衰常、急性肾衰112无菌术外科病人的体液失衡 诊断诊断：1 1、相关病史、相关病史 2 2、血气分析：、血气分析：PH、BE、HCO3-113无菌术外科病人的体液失衡治疗：治疗：1、病因治疗、病因治疗轻度代酸经病因治疗可自行纠正，慎用碱剂轻度代酸经病因治疗可自行纠正，慎用碱剂2、严重者适当补碱、严重者
33、适当补碱治疗原则是：边治疗边观察逐步纠正酸中毒，各种计算治疗原则是：边治疗边观察逐步纠正酸中毒，各种计算公式供参考。公式供参考。首次首次100250ml 5%NaHCO3，根据体重病情，酌情选择，根据体重病情，酌情选择，小量分次，勤查、勤分析小量分次，勤查、勤分析。过快纠正可能出现过快纠正可能出现Ca2+抽搐、低血抽搐、低血K+114无菌术外科病人的体液失衡二、代谢碱中毒二、代谢碱中毒病因：病因：1 1、胃液丢失过多，外科最常见的原因、胃液丢失过多，外科最常见的原因H+、Cl大量丢失，肠液中的大量丢失，肠液中的HCO3被重吸收被重吸收肾近曲小管代偿性重吸收肾近曲小管代偿性重吸收HCO32、碱性
34、物质摄入过多，碱性物质摄入过多，碱性药物（小苏打）碱性药物（小苏打）大量输注库血：构橼酸钠在肝脏转化成大量输注库血：构橼酸钠在肝脏转化成NaHCO3115无菌术外科病人的体液失衡3、缺钾缺钾 3K+2Na+H+细胞内细胞内 细胞外细胞外反常酸性尿：反常酸性尿：当血当血K+降低时，肾小管细胞排降低时，肾小管细胞排 泌泌H+的作用增强，尿仍的作用增强，尿仍呈酸。此为缺钾性代碱的特点。呈酸。此为缺钾性代碱的特点。4、利尿剂的作用：低、利尿剂的作用：低Cl性碱中毒性碱中毒利尿剂利尿剂 H+、K+排泌和排泌和HCO3重吸收重吸收，Cl NH4Cl排出116无菌术外科病人的体液失衡代偿机制：代偿机制：呼吸
35、浅慢呼吸浅慢CO2排出减少排出减少PaCO2 （肺）肺）碳酸酐酶、谷氨酰酶活性碳酸酐酶、谷氨酰酶活性 肾脏泌肾脏泌H+NH3 HCO3重吸收重吸收 HCO3/H2CO320:1 代碱时氧离曲线左移，不利于组织供氧代碱时氧离曲线左移，不利于组织供氧117无菌术外科病人的体液失衡临床表现：临床表现：1、病史、病史2、呼吸变化：浅、慢、呼吸变化：浅、慢3、精神、神经异常：嗜睡、精神错乱、谵妄、精神、神经异常：嗜睡、精神错乱、谵妄4、血气分析：、血气分析：PHHCO3BE5、伴随低血钾、低血氯伴随低血钾、低血氯。118无菌术外科病人的体液失衡治疗：治疗：1、积极治疗原发病、积极治疗原发病2、纠正低血、
36、纠正低血Cl、低血低血K+3、严重时，严重时，0.1mol/L或或0.2mol/L，稀盐酸2550ml/hr VD 不宜过快纠正，不宜完全纠正。PH7.65 HCO34550mmol/L119无菌术外科病人的体液失衡三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 呼吸因素引起体内呼吸因素引起体内CO2潴留潴留 （通气、换气功能障碍）通气、换气功能障碍）常见原因：常见原因：1、全麻过深、镇静剂过量、全麻过深、镇静剂过量呼吸抑制呼吸抑制 2、中枢神经损伤、中枢神经损伤呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍 3、气胸、液胸、呼吸道阻塞、肺不张、气胸、液胸、呼吸道阻塞、肺不张 4、急性肺水肿、急性肺水肿 5、呼吸机使用不
37、当、呼吸机使用不当通气不足通气不足 6、限制性通气障碍、慢阻肺（、限制性通气障碍、慢阻肺（COPD）120无菌术外科病人的体液失衡代偿机制：代偿机制：1、缓冲系统作用、缓冲系统作用2、肾代偿：、肾代偿：H+和和NH3的生成增加，的生成增加，NaHCO3 重吸收重吸收代偿过程慢，代偿能力有限代偿过程慢，代偿能力有限。临床表现：临床表现：胸闷、呼吸困难、躁动不安、胸闷、呼吸困难、躁动不安、血压血压、谵妄、昏迷、谵妄、昏迷脑缺氧表现：肺水肿、脑疝、严重时呼吸骤停脑缺氧表现：肺水肿、脑疝、严重时呼吸骤停121无菌术外科病人的体液失衡诊断：诊断：病史、临床表现病史、临床表现血气分析：血气分析：PH Pa
38、co2 HCO3可正常可正常慢性呼衰慢性呼衰PH Paco2 HCO3 治疗：治疗：危害大，处理要快，尽快使呼吸道通畅，改善通气、换危害大，处理要快，尽快使呼吸道通畅，改善通气、换气功能，机械辅助通气，治疗原发病。气功能，机械辅助通气，治疗原发病。122无菌术外科病人的体液失衡代偿机制：代偿机制：1、急性呼碱：、急性呼碱：Paco2呼吸抑制，减少呼吸抑制，减少CO2排出，排出，H2CO3 H+从细胞内向细胞外转移从细胞内向细胞外转移2、慢性呼碱：、慢性呼碱：Paco2肾小管细胞泌肾小管细胞泌H+H2CO3吸收吸收 血中血中H2CO3 H2CO3/H2CO3接近接近20：1124无菌术外科病人的
39、体液失衡临床表现：临床表现：呼吸急促，眩晕，四肢及周围感觉异呼吸急促，眩晕，四肢及周围感觉异常，抽搐、脑血管收缩常，抽搐、脑血管收缩（PaCO220mmHg，脑血流减少脑血流减少3540%）PH、PaCO2、HCO3125无菌术外科病人的体液失衡治疗：治疗：1、积极治疗原发病、积极治疗原发病 2、增加呼吸道死腔、增加呼吸道死腔3、镇静，必要时可阻断自主呼吸、镇静，必要时可阻断自主呼吸 （镇静加肌松剂）（镇静加肌松剂）4、调整呼吸机、调整呼吸机 （减少潮气量、减少呼吸频率、（减少潮气量、减少呼吸频率、增加死腔）增加死腔）126无菌术外科病人的体液失衡 举例一：举例一：7878岁男性，因岁男性，因
40、“反复胸闷气促反复胸闷气促2020余年，加重余年，加重3 3天天”入院。查血气分析提示：入院。查血气分析提示：pH 7.28pH 7.28、PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg、BE+5 BE+5 mmol/Lmmol/L、HCOHCO3 3-35 mmol/L35 mmol/L、K K+4.5mmol/L 4.5mmol/L、NaNa+139mmol/L 139mmol/L、Cl Cl-96mmol/L96mmol/L127无菌术外科病人的体液失衡 举例二：举例二：55 55岁男性，因岁男性，因“咳嗽、痰中带血咳嗽、痰中带血1 1月月”入院。行肺癌根治术，术后呼吸机入院。行肺
41、癌根治术，术后呼吸机辅助呼吸，查血气分析提示：辅助呼吸，查血气分析提示：pH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 30 mmHg30 mmHg、HCOHCO3 3-25 25 mmol/Lmmol/L、K K+3.4mmol/L 3.4mmol/L、NaNa+139mmol/L139mmol/L、ClCl-106mmol/L106mmol/L128无菌术外科病人的体液失衡第四节 临床处理的基本原则v 详细询问获取信息详细询问获取信息v 经常检测经常检测 掌握动态掌握动态v 综合分析综合分析 准确定型准确定型v 整体实施整体实施 突出重点突出重点129无菌术外科病人的体液失衡 重点：
42、重点：v 确保组织有效灌注确保组织有效灌注v 确保组织充分供氧确保组织充分供氧v 纠正严重酸碱失衡纠正严重酸碱失衡v 处理严重血钾异常处理严重血钾异常130无菌术外科病人的体液失衡大纲要求：大纲要求：第一节第一节 水、钠代谢失调水、钠代谢失调 正常水钠代谢与调节正常水钠代谢与调节 水、钠代谢失调（脱水、水过多、钠过多、稀释性低水、钠代谢失调（脱水、水过多、钠过多、稀释性低钠血症）的病因、临床表现、诊断和处理。钠血症）的病因、临床表现、诊断和处理。每日需要液量的估计（正常需要量、以往每日需要液量的估计（正常需要量、以往 丢失量、当天丢失量的估计）丢失量、当天丢失量的估计）131无菌术外科病人的体
43、液失衡 正常钾代谢与调节正常钾代谢与调节 低钾血症的病因、诊断和处理低钾血症的病因、诊断和处理 高钾血症的病因、诊断和处理高钾血症的病因、诊断和处理第二节第二节 钾代谢失调钾代谢失调132无菌术外科病人的体液失衡 镁的功能与正常代谢镁的功能与正常代谢 低镁血症的病因、诊断和处低镁血症的病因、诊断和处理理第三节第三节 镁代谢失调镁代谢失调133无菌术外科病人的体液失衡第四节第四节 钙代谢失调钙代谢失调 钙的功能与正常代谢钙的功能与正常代谢 低钙血症的原因、诊断和处理原则低钙血症的原因、诊断和处理原则 高钙血症的原因、诊断和处理原则高钙血症的原因、诊断和处理原则134无菌术外科病人的体液失衡第五节
44、第五节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 正常酸碱平衡调节（体液、肺、肾的调正常酸碱平衡调节（体液、肺、肾的调 节、缓冲系统、汉节、缓冲系统、汉享氏公式和血气指享氏公式和血气指 标的临床意义）标的临床意义）酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡失调的处理酸碱平衡失调的处理135无菌术外科病人的体液失衡第六节第六节 外科补液外科补液 v 外科手术后病人补液的基本原则外科手术后病人补液的基本原则v 外科各类伤病的补液特点外科各类伤病的补液特点v 液体的种类和应用方法液体的种类和应用方法v 补液并发症补液并发症v 简述外科典型病例补液要点和方法简述外科典型病例补液要点和方法136无菌术外科病人的体液失衡137无菌术外科病人的体液失衡 谢谢！138无菌术外科病人的体液失衡
