1、病例分析 25床陈女士，女，73岁，已婚，退休。患者入院前三个月无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，偶伴有腰酸。一天大便10余次，夜间小便2次，尿淡黄，无肉眼血尿，尿痛为刺痛，无向其余部位放射。无畏寒发热，无恶心呕吐。2011年7月01日门诊行B超BIVP检查示“右肾结石”，今求进一步诊治，门诊拟“右肾结石”收入院，自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如前述，体重未见明显下降。经确诊为含钙结石。要行经皮肾穿刺取石术（MPCNL），BP:130/70，T：度,P:70,R:20病例分析 患者既往有“上尿路结石”病史并曾于2000年行右肾手术取石，另有颈椎病病史10年及高血压史2年，现血压控
2、制良好，传染病史：无，过敏史：无，外伤史：无，手术史：有，曾行右肾手术取石，具体不详。否认输血史，预防接种史：不详。个人史，出生于广州市，生长于广州市，否认疫区久居史，否认吸烟史，否认饮酒史。婚姻史，已婚，养育3子一女，均体健。月经史，于52岁绝经，17岁初潮，周期1个月，经期3天无痛经，经期规则，经量中等 家族史，否认家族遗传性病史。尿石症 包括：上尿路结石(多见)，下尿路结石 病因：1，流行病学因素（年龄多、男女、职业、气候)2，尿液因素：A、形成结石物质钙、草酸、尿酸量增加。B、尿的PH值：磷酸钙和磷酸镁结石在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。C、尿液浓缩。D、抑制晶体形
3、成的物质不足;枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、肾钙素、3、泌尿系统局部因素 4,目前夜生活频繁、长期吃了夜宵睡觉、不吃早餐.5没有及时补充水分 6暴饮暴食诱发结石病 泌尿系统包括双肾、双输尿管、膀胱及尿道，双肾、输尿管称上尿路，双肾、输尿管的结石称，膀胱、尿道称下尿路，膀胱、尿道的结石称。尿石症临床表现 1，上尿路结石（疼痛 血尿，镜下血尿较常见 其他症状，发热等）2，膀胱结石：膀胱刺激征。典型症状为排尿突然中断并感疼痛，变换体位又能继续排尿。常有终末血尿，感染时出现脓尿。3，尿道结石：多男性 排尿困难 点滴状排尿 尿痛 可形成急性尿潴留根据以上病历，医嘱要做经皮肾穿刺取石术（MPCNL），手术
4、前的护理应该怎么做？(1)心理护理心理护理：由于MPCNL是一项新技术，患者大多存在怀疑、恐惧心理，需对其进行耐心疏导，讲解手术的优越性，并让成功者现身说法，增强信心，以良好的心态接受手术。(2)体位训练体位训练：患者在术中分别要采取截石位、俯卧位，术前护士要指导患者练习这二种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长(需13h)，故术前指导患者从俯卧30min开始训练，最后达到可以俯卧3h。(3)术前准备术前准备：查肝、肾功能和凝血功能，常规行X线腹部平片及静脉肾盂造影检查，确定结石部位、大小、形状、肾盂扩张及肾脏积水程度。做好备皮（手术部位上下30厘米，肚脐以下到大腿内侧1/3，2小时
5、为宜、超过24小时要重新备皮）、皮试、配血等常规术前准备。手术前12小时禁食，4小时禁水。按医嘱打镇定剂保证睡眠。50%的硫酸镁口服。准备术前术中用药。带腕带。（4）手术晨手术晨：肌注镇静剂手术前30min、测生命体征。(5)消化道系统的准备消化道系统的准备:成人术前12小时禁食，4小时禁水、胃肠道者术前1到2天进少渣食物、非胃肠道者不限制饮食截石位截石位，手术取位的一种方式。特点是病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴。肾造瘘管的护理：给予妥善、有效固定，避免牵拉、受压、扭曲，保持引流通畅。大量饮水 增加尿量、稀释尿液、减少晶体析出、也减少感染。D，辅助检查：病人是
6、否苏醒，生命体征是否平稳，了解手术中出血，输液，输血情况，安置了什么引流管。按医嘱打镇定剂保证睡眠。PG(+)必须用红笔要在病历单、医嘱单、体温单、治疗卡、床头卡写上，同时也可以贴在在病历表面、写在护士站的黑板上D、抑制晶体形成的物质不足;枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、肾钙素、要行经皮肾穿刺取石术（MPCNL），BP:130/70，T：度,P:70,R:20泌尿外科病人手术前后的护理常有终末血尿，感染时出现脓尿。B，体温：24内，前两次4h/次，以后8h/次。肾造瘘管一般留置314d，待尿液转清、体温正常后实施夹管，次日若无肾区胀痛、漏尿、发热等症状，即可拔管，本组患者均于710d拔管。胃肠道
7、及上腹部的应放置胃管饮食和营养：腹部尤其胃肠道手术后要禁食1-3天，肛门排气后，方可少量流质饮食。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。实践证明，服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加。患者入院前三个月无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，偶伴有腰酸。D，辅助检查：病人是否苏醒，生命体征是否平稳，了解手术中出血，输液，输血情况，安置了什么引流管。PG(-)只需在体温单即可 PG(+)必须用红笔要在病历单、医嘱单、体温单、治疗卡、床头卡写上，同时也可以贴在在病历表面、写在护士站的黑板上手术晨护理措施 术晨全面检查准备情况 月经期来潮，
8、不明原因的体温升高，暂缓手术 测生命体征 必要时（4H或接受腹部盆腔手术)留尿管 胃肠道及上腹部的应放置胃管 遵医嘱术前备药 入手术前，取下病人义齿，发卡，眼镜，首饰等 准备需要的物品，一并带入手术室，如：病例、X光片、CT片等。做好交接 准备床单位，迎接术后病人回房间体温、脉搏测量 新收入（包括入院当天）度的发热患者 一日测三次 测三天。体温度/手术后（不包括手术日）三天 一日四次 测三天。若术后三天内有发热度的 按一般发热处理，往后退三天 一天三次，但在手术后的三天内仍然按一天四次。若连续三天度达到平稳时，一天一次（中午12点）术后全麻患者 24小时内，前两次四小时一次，之后8小时一次。手
9、术后病人的护理 护理评估：A，心理情况，心理情况。B，手术类型和麻醉方，手术类型和麻醉方式式。手术类型包括择期手术，限期手术、急症手术。麻醉方式包括区域麻醉、全身麻醉。C，身，身体状况体状况，包括生命体征；切口状况；引流管分泌物。D，辅助检查，辅助检查：病人是否苏醒，生命体征是否平稳，了解手术中出血，输液，输血情况，安置了什么引流管。护理诊断：A，营养失调，营养失调 低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢增高有关。B，疼痛，疼痛（伤口和引流管）。C，潜在并发症，潜在并发症：尿潴留 与麻药未消，切口疼痛，留置导尿管，不习惯床上排便有关引流管的护理 尿管 肾造瘘管 双J管 胃管 胸腔引流管 腹
10、腔引流管 双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。同时，集合系统不与外界直接相通，可避免肾造瘘所引起的出血、感染；因无外引流管的限制和不适感，患者可早期下床活动，有利术后康复。一般的双J管术后到一定时间需要回当时的手术医院在膀胱镜下拔出！肾造瘘管的护理肾造瘘管的护理：给予妥善、有效固定，避免牵拉、受压、扭曲，保持引流通畅。注意肾造瘘管引流液的性质、量并做好记录；嘱患者术后绝对卧床57d，待引流液颜色转清后逐渐开始活动；肾造瘘管一般留置314d，待尿液转清、体温正常后实施夹管，次日若无肾区胀
11、痛、漏尿、发热等症状，即可拔管，本组患者均于710d拔管。双双J管的护理管的护理：置管期间应观察有无膀胱刺激症状、血尿、尿液反流、双J管移位等。避免过度屈曲位、激烈活动及下蹲动作，多饮水 导尿管的护理导尿管的护理：保持通畅，鼓励患者多饮水(每日不少于15002000ml)，勤排尿；每天用0.5%碘伏棉球消毒外阴及尿道口周围2次，尿道口有分泌物时随时清洗，导尿管不畅时，应考虑是否血块或者结石堵塞所致，可挤压导尿管或用无菌生理盐水抽吸冲洗，本组1例导尿管血块堵塞，经冲洗后通畅。术后护理措施吸氧吸氧 遵医嘱给予低氧流量吸氧6小时，严重者加心电监护体位体位：先看其是否清醒。（1）：平卧、头转向一侧。：
12、平卧6-8h。全麻/局麻清醒后：视情况而定。（2），取头高足低位；术后取头低位。取右侧位，取左侧位。应取患侧卧位生命体征生命体征：A，血压血压：中小手术60分钟/次；大手术15-30分钟/次。B，体温体温：24内，前两次4h/次，以后8h/次。C，心率心率：随体温升高而加快，有时受胸腹带的影响。术后护理措施 看引流管引流管共有几个及其种类 并看其通畅性、引流部位、记录颜色、量。必要时记录24小时的液体出入量。若患者脉搏变快变弱、脉压减小、血压下降、呼吸急促、每小时尿量小于50ml，及时报告医生及时报告医生。饮食和营养饮食和营养：腹部尤其胃肠道手术后要禁食1-3天，肛门排气后，方可少量流质饮食。
13、蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉者术后6小时可按需饮食。全麻要等完全清醒、无恶心呕吐、方可流质饮食。多吃高蛋白和含VC食物，刺激消化液和肠蠕动。禁食期间，做好口腔护理。休息与活动休息与活动 保持病房安静，早期下床活动可增加肺活量、改善全身血液循环、预防静脉血栓的形成，减少尿潴留的发生。大多病人24-48小时可试着下床活动。常见不适的护理疼痛疼痛：术后34h内疼痛最为剧烈，3天后逐渐缓解，大手术后，常需肌注镇痛剂或者使用止痛泵。发热发热：炎症性反应，外科手术热，温度低于38.5度。如：术后3-6天持续发热，提示存在感染，手术切口和肺部感染是常见原因。恶心，呕吐恶心，呕吐：常为麻醉镇痛后的反应，一般
14、麻醉作用消失后自然消失；若频繁呕吐，应记录呕吐物量、色，以便诊断，鉴别；方法：稳定病人情绪，使用镇静、镇吐药物。常见不适的护理呃逆呃逆：常为神经中枢/膈肌直接受刺激所致，大多为暂时性，亦可顽固性。尿潴留尿潴留：原因，术后常见多为麻药效果未消除，排尿反射受抑制，伤口痛，不适应床上排便。确诊，术后6-8小时尚未排尿或虽排尿但尿量少、次数频繁者，应在耻骨上区叩诊检查，发现明显浊音区可明确有。采取措施采取措施：稳定情绪，按摩下腹部、听流水声诱尿，最后才采用导尿（一次放尿量不超过1000ml，尿潴留时间过长，导尿时尿量超过500ml，应停留1-2天）。腹胀腹胀：常为胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多；方法方
15、法：持续胃肠减压、肛管排气、应用开塞露、高渗溶液低压性灌肠、早下床活动。术后并发症的预防护理 一、切口感染切口感染。1，多为术后3-4天，发生率3-4%。2，表现表现：切口有红、肿、热、痛或波动感，体温高，脉搏快，血红细胞计数和中性粒细胞比例高。3，预防预防：术前完善皮肤，肠道准备，手术操作精细，严格洗手，改善病人营养状况，增加抵抗力，切口辅料，正确合理用抗生素。4，处理处理（1）加强观察 注意病人的生命体征、尿液颜色及结果（2）多饮水，达到内冲刷的作用（3）做好伤口及引流管的护理（4）有感染者 遵医嘱应用抗菌药控制感染确诊，术后6-8小时尚未排尿或虽排尿但尿量少、次数频繁者，应在耻骨上区叩诊
16、检查，发现明显浊音区可明确有。体温度/手术后（不包括手术日）三天 一日四次 测三天。因此，肾结石患者不要在临睡前饮牛奶。双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。若术后三天内有发热度的 按一般发热处理，往后退三天 一天三次，但在手术后的三天内仍然按一天四次。PG(-)只需在体温单即可双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。截石位，手术取位的一种方式。必要时记录24小时的液体出入量。D，辅助检查：病人是否苏醒，生命体征是否平稳，了解手术中出血，输液，输血情况，安置了什么引流管。左肾结石取右侧位，右侧结石取左侧位。按医嘱打镇定剂保证睡眠。术后并发症预防护理 二、血尿血尿 观察
17、血尿的变化。准医嘱应用止血药物。肾实质切开者应卧床2周，减少出血机会。三、尿路感染尿路感染。1，常继发于尿潴留。2，预防预防：术后指导患者尽量自主排尿，及时处理尿潴留。3，处理处理：鼓励病人多饮水，合理应用抗生素。四、深静脉血栓形成深静脉血栓形成。1，常见于术后长期卧床、活动减少的老年人/肥胖者。多见下肢静脉血栓。2，处理处理：抬高患肢、制动，忌经患肢静脉输液，严禁局部按摩，以防血栓脱落。术后健康教育大量饮水大量饮水 增加尿量、稀释尿液、减少晶体析出、也减少感染。成人保持尿量在2000ml以上。不憋尿，避免剧烈活动，避免突然下蹲、起立等动作活动与休息活动与休息 饮水后应多活动，以利于晶体析出。
18、长期卧床者，应多床上功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙的含量 各种引流管的注意事项 保持良好的心理状态饮食饮食：含钙结石者含钙结石者（1）应多吃含维生素多的食物。eg：芹菜、甘薯、玉米、柑橘、海藻。限制含钙、草酸成分过多的食物，如：牛奶、豆制品、巧克力。避免大量摄入动物蛋白、精制盐、动物脂肪。（2）还应酸化尿液，预防结石的发生。维生素B6、氧化镁、口服氧化氨均可对含钙结石有抑制作用。1，因为人在睡眠之后，尿量减少，尿中各种有形物质增加，由于牛奶中含钙较多，而尿中钙浓度短时间突然增高，就易形成结石。因此，肾结石患者不要在临睡前饮牛奶。2，忌吃菠菜，食物中，含草酸盐最高的是菠菜，而尿路结石中，最主要的成分为草酸钙，所以尿结石病人不宜再吃菠菜。如果尿路结石病人通过手术已除去了结石，忌吃菠菜就可预防复发；健康人食用菠菜时多饮水，可以稀释尿液，降低尿草酸浓度。3，不宜多吃糖，尿路结石病人吃糖过多，不但有碍治疗，而且会促进尿结石进一步形成。实践证明，服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加。钙和草酸均可促进结石形成，三者同时增加更易形成结石。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
