1、1Wernicke Wernicke 脑病脑病2简介简介 韦尼克脑病韦尼克脑病(Wernicke(Wernickes encephalopathy,WE)s encephalopathy,WE)是是由于维生素由于维生素B1B1缺乏而引起中枢神经系统病变的急缺乏而引起中枢神经系统病变的急性代谢性脑病。由性代谢性脑病。由Carl WernickeCarl Wernicke于于18811881年首先报年首先报道。当时描述的道。当时描述的3 3例病人，特点为急性起始的疾病，例病人，特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。症状。3
2、3例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。管损害，主要累及了脑室和灰质。2020世纪以来，世纪以来，对本病的看法有了一些广泛的共识。对本病的看法有了一些广泛的共识。3流行病学流行病学 WE WE的发病年龄多为的发病年龄多为303070 70 岁岁,平均平均4242岁。男性比岁。男性比女性稍多。发病率很难估计女性稍多。发病率很难估计,据研究该病发病率据研究该病发病率为为61.5/10 61.5/10 万。病死率为万。病死率为10%10%20%,20%,但如能及时但如能及时诊断和治疗诊断和治疗,患者可以完全恢复。患者可以完全恢复。4基础
3、疾病基础疾病 WE WE不是原发性疾病，既往认为最常见基础疾病为不是原发性疾病，既往认为最常见基础疾病为慢性酒精中毒和妊娠剧吐。近年来文献报道其他慢性酒精中毒和妊娠剧吐。近年来文献报道其他诱发因素病例明显增多。诱发因素病例明显增多。1994200419942004年国内报道年国内报道的非酒精性的非酒精性WE347WE347例，其中急性胰腺炎占例，其中急性胰腺炎占42%42%，妊，妊娠剧吐娠剧吐35%35%，胃肠术后营养不良，胃肠术后营养不良9%9%，神经性厌食，神经性厌食2%2%，消化系肿瘤消化系肿瘤1%1%，外伤和术后胃肠瘘，外伤和术后胃肠瘘1%1%，其余，其余10%10%包包括腹泻、括腹泻
4、、COPDCOPD、糖尿病、尿毒症血液透析及原因、糖尿病、尿毒症血液透析及原因不明（可能与遗传有关）等。不明（可能与遗传有关）等。5发病机制发病机制 硫胺在人体内以焦磷酸硫胺素的形式发挥作用。硫胺在人体内以焦磷酸硫胺素的形式发挥作用。它以辅酶形式使丙酮酸脱氢酶、它以辅酶形式使丙酮酸脱氢酶、酮戊二酸脱氢酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥作用酶和转酮酶发挥作用,使丙酮酸脱羧转化成乙酰使丙酮酸脱羧转化成乙酰辅酶辅酶A,A,使无氧糖酵解与三羧酸循环连在一起。使无氧糖酵解与三羧酸循环连在一起。焦磷酸硫胺素还能使焦磷酸硫胺素还能使酮戊二酸转化成丁二酸酮戊二酸转化成丁二酸,后者也是三羧酸循环中重要的一步反应。后者也
5、是三羧酸循环中重要的一步反应。6发病机制发病机制 在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下,大量丙酮酸大量丙酮酸无法进入三羧酸循环产生能量，而是在血中蓄积，无法进入三羧酸循环产生能量，而是在血中蓄积，血中丙酮酸升高，出现神经和精神症状。而三羧血中丙酮酸升高，出现神经和精神症状。而三羧酸循环不能顺利进行酸循环不能顺利进行,ATP,ATP大部分依靠葡萄糖氧化大部分依靠葡萄糖氧化产生，脑细胞代谢就会发生障碍产生，脑细胞代谢就会发生障碍,并引起脑组织中并引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒乳酸堆积和酸中毒,干扰神经递质的合成、释放干扰神经递质的合成、释放和摄取和摄取,导致中枢神经系统功
6、能障碍导致中枢神经系统功能障碍,表现为急表现为急性性WEWE综合征。综合征。7病理变化病理变化 Wernike Wernike脑病的主要病理变化为丘脑、丘脑下部、脑病的主要病理变化为丘脑、丘脑下部、乳头体和第三脑室、中脑导水管周围灰质、第四乳头体和第三脑室、中脑导水管周围灰质、第四脑室底部和小脑等部位点状出血、细胞变性坏死，脑室底部和小脑等部位点状出血、细胞变性坏死，小胶质细胞增生，神经纤维髓鞘脱失等。小胶质细胞增生，神经纤维髓鞘脱失等。8临床特征临床特征 典型的典型的 WEWE患者可出现患者可出现3 3组特征性症状组特征性症状:眼肌麻痹眼肌麻痹、精神异常和共济失调。精神异常和共济失调。多数患
7、者同时存在周围神经病的表现，如多发多数患者同时存在周围神经病的表现，如多发 性周围神经炎，以四肢无力和肌肉疼痛为主。性周围神经炎，以四肢无力和肌肉疼痛为主。9临床特征临床特征 眼球运动障碍最常见的为双侧外展神经麻痹，其眼球运动障碍最常见的为双侧外展神经麻痹，其次为垂直运动障碍和凝视麻痹，可有眼球震颤，次为垂直运动障碍和凝视麻痹，可有眼球震颤，也可有眼球浮动、瞳孔缩小和光反应异常。也可有眼球浮动、瞳孔缩小和光反应异常。精神和意识障碍表现为定向力、计算力、近精神和意识障碍表现为定向力、计算力、近 记忆力下降，并有幻觉、妄想、躁动或抑郁。记忆力下降，并有幻觉、妄想、躁动或抑郁。也有的病人表现为反应迟
8、钝、精力不集中、头痛、也有的病人表现为反应迟钝、精力不集中、头痛、失眠、昏睡或昏迷等症状。失眠、昏睡或昏迷等症状。小脑性共济失调以躯干和下肢共济失调明显。小脑性共济失调以躯干和下肢共济失调明显。10临床诊断临床诊断 由于由于W E W E 典型的典型的3 3 组症状并不常见组症状并不常见,即使出现也即使出现也很难辨认很难辨认,所以容易漏诊、误诊。临床诊断主要所以容易漏诊、误诊。临床诊断主要根据三大特点，其中尤以眼肌症状最为重要。如根据三大特点，其中尤以眼肌症状最为重要。如病人不出现眼肌症状，诊断本病特别困难。如病病人不出现眼肌症状，诊断本病特别困难。如病人仅出现精神异常，特别以记忆能力缺失为特
9、点人仅出现精神异常，特别以记忆能力缺失为特点时，称为时，称为kosakoffkosakoff综合征。临床上如遇到伴有意综合征。临床上如遇到伴有意识障碍的慢性酒精中毒患者或营养不良患者识障碍的慢性酒精中毒患者或营养不良患者,应应注意是否有发生注意是否有发生W E W E 的可能的可能,以便及早治疗。以便及早治疗。11实验室诊断实验室诊断 血中的丙酮酸血中的丙酮酸1mg1mg，血清维生素，血清维生素B1B1含量降低，含量降低，转酮酶活性也降低，肝功能有异常。转酮酶活性也降低，肝功能有异常。EEGEEG可见弥漫性慢波，可以有暴发性可见弥漫性慢波，可以有暴发性波出现。波出现。头头CTCT可见脑萎缩，可
10、见脑萎缩，MRIMRI对急性对急性WernikeWernike脑病病人的脑病病人的早期诊断比早期诊断比CTCT更敏感。更敏感。MRI MRI 示病人双侧丘脑和脑示病人双侧丘脑和脑干有对称性改变，典型变化为第三脑室和导水管干有对称性改变，典型变化为第三脑室和导水管周围有对称性长周围有对称性长2 2信号影，且乳头体萎缩。信号影，且乳头体萎缩。12 图图1.2分别于分别于T2WI、T1WI显显示中脑导水管周示中脑导水管周围长围长T1长长T2信号信号 图图3 Flair显示第显示第三脑室周围对称三脑室周围对称性片状高信号性片状高信号 图图4 显示病灶弥显示病灶弥散呈高信号散呈高信号13治疗治疗1.1.
11、补充硫胺：维生素补充硫胺：维生素B1 50B1 50100mg/d100mg/d肌注，肌注，必要时可静脉注射。在补充维生素必要时可静脉注射。在补充维生素B1B1同时，同时，尚需给予其他尚需给予其他B B族维生素及烟酸。族维生素及烟酸。2.2.病因治疗病因治疗14治疗治疗 值得注意的是，对怀疑或确诊为值得注意的是，对怀疑或确诊为WernikeWernike脑病的病脑病的病人，严禁在未补充维生素人，严禁在未补充维生素B1B1前给予葡萄糖或皮质前给予葡萄糖或皮质激素。因葡萄糖使丙酮酸氧化脱羧反应减慢，使激素。因葡萄糖使丙酮酸氧化脱羧反应减慢，使体内维生素体内维生素B B族的储备最后耗竭，导致临床症状
12、加族的储备最后耗竭，导致临床症状加重，而皮质醇也可阻碍丙酮酸氧化，使患者陷入重，而皮质醇也可阻碍丙酮酸氧化，使患者陷入昏迷昏迷 。15预后预后 对于病程中有昏迷、休克、心血管功能衰竭和在对于病程中有昏迷、休克、心血管功能衰竭和在72h72h内对充分治疗无效的病人，预后不良。而在存内对充分治疗无效的病人，预后不良。而在存活的活的WernikeWernike脑病患者中，很多可转为慢性的脑病患者中，很多可转为慢性的KorsakofKorsakof综合征。综合征。16小结小结 WE WE不是原发性疾病不是原发性疾病,往往发生在能引起硫胺缺乏往往发生在能引起硫胺缺乏的某些疾病以后的某些疾病以后,最常见的就是慢性酒精中毒。最常见的就是慢性酒精中毒。由于由于W E W E 的诊断没有特殊的实验室依据的诊断没有特殊的实验室依据,在临床在临床上如果遇到患有能引起硫胺缺乏病的患者上如果遇到患有能引起硫胺缺乏病的患者,应警应警惕惕WEWE的可能。应根据病史、临床表现和的可能。应根据病史、临床表现和MRIMRI的典型的典型改变改变,尽早做出临床诊断。如果怀疑有发生急性尽早做出临床诊断。如果怀疑有发生急性WEWE的可能的可能,也应及早治疗也应及早治疗,从而降低该病的发病从而降低该病的发病率和病死率。率和病死率。
