1、儿科护理学儿科护理学第十章泌尿系统疾病患儿的护理第十章泌尿系统疾病患儿的护理1234急性肾小球肾炎、肾病综合征和泌尿道感染的身体状急性肾小球肾炎、肾病综合征和泌尿道感染的身体状况、护理诊断和护理措施。况、护理诊断和护理措施。上述疾病的病因和治疗原则。上述疾病的病因和治疗原则。儿童泌尿系统解剖生理特点；上述疾病的发病机制及儿童泌尿系统解剖生理特点；上述疾病的发病机制及辅助检查。辅助检查。按照护理程序对泌尿系统疾病患儿实施整体护理。按照护理程序对泌尿系统疾病患儿实施整体护理。肾：相对大，位置低，分叶肾：相对大，位置低，分叶膀胱：位置较高，膀胱：位置较高，膀胱容量（膀胱容量（mlml）=（年龄（年龄
2、+2+2）*3030尿道：女婴较短，且靠近肛门；男尿道：女婴较短，且靠近肛门；男婴尿道虽长，但常有包茎。婴尿道虽长，但常有包茎。输尿管：长而弯曲，扭曲、受压后输尿管：长而弯曲，扭曲、受压后易致易致梗阻梗阻，出现尿潴留而致，出现尿潴留而致感染感染。上行上行感染感染v 肾单位数如成人，肾小球滤肾单位数如成人，肾小球滤过率低，仅为成人的过率低，仅为成人的1/41/4。v 肾小管的重吸收、排泄、浓肾小管的重吸收、排泄、浓缩和稀释功能均不成熟缩和稀释功能均不成熟 对水、电解质及酸碱平衡对水、电解质及酸碱平衡的调节能力较差，易发生的调节能力较差，易发生脱水脱水、水肿水肿、电解质紊乱、电解质紊乱及酸中毒。及
3、酸中毒。11.5岁时肾功能接近成岁时肾功能接近成人水平人水平年龄不同而异。年龄不同而异。年龄不同而异，个体差异较大年龄不同而异，个体差异较大。正常儿童尿液淡黄色透明，正常儿童尿液淡黄色透明，pHpH为为5 57 7；放置后沉淀；放置后沉淀婴儿较低，婴儿较低，1 1岁后接近成人水平岁后接近成人水平正常儿童尿中有微量蛋白，定性为阴性正常儿童尿中有微量蛋白，定性为阴性 正常新鲜正常新鲜尿尿离心后沉渣镜检：离心后沉渣镜检：红细胞红细胞3 3个个/HP/HP，白细胞，白细胞5 5个个/HP/HP，偶见透明管型，偶见透明管型 1212小时尿细胞计数小时尿细胞计数（Addis countAddis coun
4、t）：红细胞）：红细胞5050万个，白细胞万个，白细胞100100万个，管型万个，管型50005000个个 简称急性肾炎，是一组不同病因简称急性肾炎，是一组不同病因引起引起的的感染感染后后免疫免疫反应反应所致所致的急性弥漫性的急性弥漫性肾小球炎肾小球炎性病变。以性病变。以514岁岁多多见，男女之比为见，男女之比为2:1v 绝大多数由绝大多数由A组组溶血性链球菌溶血性链球菌感染引起感染引起v 发病前发病前1 14 4周患儿常有前驱感染史，以周患儿常有前驱感染史，以上呼吸道上呼吸道感染感染最多见，其次为皮肤感染最多见，其次为皮肤感染 ：最早最早出现，始于出现，始于眼睑及颜面眼睑及颜面 部部，重者，
5、重者2-3天遍及全身，呈天遍及全身，呈下行性下行性，非凹陷性非凹陷性，多为，多为轻中度轻中度水肿水肿：和水肿相伴，重者少尿，甚至无尿：和水肿相伴，重者少尿，甚至无尿 血尿血尿：都有，都有，5070有肉眼血尿有肉眼血尿 肉眼血尿：肉眼血尿：红细胞红细胞40个个/HP，持续时间短，持续时间短，1-2周。颜色与尿周。颜色与尿液酸碱度有关系液酸碱度有关系 镜下血尿：镜下血尿：红细胞红细胞3个个/HP，持续长，达数月，运动或感染后，持续长，达数月，运动或感染后可暂时加重可暂时加重：见于：见于30 80 的病例，一般为轻或中度增高的病例，一般为轻或中度增高少数患儿在起病少数患儿在起病2周内周内可出现下列严
6、重表现可出现下列严重表现 严重循环充血：严重循环充血：由水、钠潴留引起，表现呼吸困难、端坐呼由水、钠潴留引起，表现呼吸困难、端坐呼吸、频咳、吸、频咳、咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿罗音、心脏扩大、两肺满布湿罗音、心脏扩大、心率增快甚至奔马律、肝大而硬心率增快甚至奔马律、肝大而硬 高血压脑病：高血压脑病：血压可达血压可达150150160/100160/100110mmHg110mmHg以上，以上，剧烈头剧烈头痛、呕吐痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突发惊厥、昏迷表现、复视或一过性失明，严重者突发惊厥、昏迷表现 急性肾衰竭：急性肾衰竭：持续少尿或无尿，引起暂时性的氮质血症、电持续少尿
7、或无尿，引起暂时性的氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3-53-5天天尿沉渣镜检有多少不等的尿沉渣镜检有多少不等的红细胞红细胞，可见透明、颗，可见透明、颗粒或红细胞管型，尿蛋白粒或红细胞管型，尿蛋白+血常规：轻度贫血，血沉增快血常规：轻度贫血，血沉增快血清抗链球菌溶血素血清抗链球菌溶血素“O”O”抗体（抗体（ASO）增高：提示近期有）增高：提示近期有链球菌感染链球菌感染血清补体测定：血清血清补体测定：血清补体补体C3在病早期显著下降，在病早期显著下降，6-86-8周恢复周恢复肾功检查：少尿期有血尿素氮、肌酐的升高肾功检查：少尿期有血尿素氮、肌酐的升高
8、休息与饮食：详见护理措施休息与饮食：详见护理措施 清除链球菌感染：常用清除链球菌感染：常用青霉素青霉素肌注肌注10-1410-14天天 利尿：一般选利尿：一般选氢氯噻嗪氢氯噻嗪口服，无效时可用口服，无效时可用呋塞米呋塞米静脉注射静脉注射 降压：舒张压高于降压：舒张压高于90mmHg给予降压药，首选给予降压药，首选硝苯地平硝苯地平 严重循环充血的治疗：严格控制水钠入量，利尿、降压，必要严重循环充血的治疗：严格控制水钠入量，利尿、降压，必要时行透析治疗时行透析治疗 高血压脑病的治疗：首选高血压脑病的治疗：首选硝普钠硝普钠，辅以利尿、镇静等，辅以利尿、镇静等 急性肾衰竭治疗：严格控制液体入量，处理高
9、钾、代酸，透析急性肾衰竭治疗：严格控制液体入量，处理高钾、代酸，透析与肾小球滤过率下降致水钠潴留有关与肾小球滤过率下降致水钠潴留有关与水肿、血压升高有关与水肿、血压升高有关严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭 患儿及家长缺乏本病的护理知识患儿及家长缺乏本病的护理知识 起病起病2周内卧床休息周内卧床休息 水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动 血沉正常可上学，但应避免体育活动血沉正常可上学，但应避免体育活动 1212小时尿细胞计数正常后恢复正常活动小时尿细胞计数正常后恢复正常活动 水肿、高血压时水肿、高血压
10、时限制盐和水限制盐和水的摄入，食盐以的摄入，食盐以60mg/60mg/（kgkgd d）为宜，水分以不显性失水加尿量计算为宜，水分以不显性失水加尿量计算 氮质血症时氮质血症时限制蛋白质限制蛋白质的摄入，控制在的摄入，控制在0.5g/0.5g/（kgkgd d）水肿消退、血压正常恢复正常饮食水肿消退、血压正常恢复正常饮食 应用利尿剂时观察：尿量、水肿变化，有无电解质紊乱应用利尿剂时观察：尿量、水肿变化，有无电解质紊乱 应用硝普钠时整个输液系统要遮盖避光，药液应新鲜配应用硝普钠时整个输液系统要遮盖避光，药液应新鲜配制，放置制，放置4 4小时后不能再用，滴速每分钟不宜超过小时后不能再用，滴速每分钟不
11、宜超过8 8g/kgg/kg，并严密观察血压和心率，并严密观察血压和心率 水肿观察：水肿程度及部位，每日或隔日测量体重一次水肿观察：水肿程度及部位，每日或隔日测量体重一次 尿量及尿色观察：做好出入量记录，每周两次尿常规检查。尿量及尿色观察：做好出入量记录，每周两次尿常规检查。尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转；若持续少尿，甚尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转；若持续少尿，甚至无尿，提示可能发生急性肾衰竭，应至无尿，提示可能发生急性肾衰竭，应限制水钠、蛋白质和限制水钠、蛋白质和钾的摄入，做好透析前护理钾的摄入，做好透析前护理 并发症观察：高血压脑病，严重循环充血，急性肾衰并发症观察：高血压脑
12、病，严重循环充血，急性肾衰 介绍本病为介绍本病为自限性自限性疾病，预后良好，疾病，预后良好，95%完全恢复完全恢复 强调强调限制活动限制活动是控制病情进展的重要措施，尤其前是控制病情进展的重要措施，尤其前2周周 锻炼身体，增强体质，锻炼身体，增强体质，避免或减少呼吸道感染避免或减少呼吸道感染，彻底清除感，彻底清除感染灶是预防本病的关键染灶是预防本病的关键案例分析：案例分析：问题：（问题：（1）患儿最可能的医疗诊断是什么？）患儿最可能的医疗诊断是什么？（2）评估患儿目前的状况，列出主要的护理诊断。）评估患儿目前的状况，列出主要的护理诊断。（3）根据患儿存在的护理问题，列出主要的护理措）根据患儿存
13、在的护理问题，列出主要的护理措施。施。男孩，3岁，以“浮肿3天”为主诉入院。患儿3天前无明显诱因下出现双眼睑浮肿，晨起明显，午后减轻，伴尿量减少，约为平时的2/31/2，尿色加深，浓茶色，有诉头晕。患儿浮肿逐渐加重，波及颜面及双下肢，压之无凹陷，尿量、尿色较前无明显改变，今晨起后诉头晕较重，收住院。入院时神志清，精神差，呼吸平稳，T37.2，P92次/分，R21次/分，Bp160/112mmHg，双眼睑、颜面及下肢轻中度浮肿，压之无凹陷，移动性浊音（-），尿道口无充血。尿常规示：WBC1+/HP,RBC3+/HP,Pr2+案例分析：案例分析：问题：（问题：（1）患儿最可能的医疗诊断是什么？）患
14、儿最可能的医疗诊断是什么？（2）评估患儿目前的状况，列出主要的护理诊断。）评估患儿目前的状况，列出主要的护理诊断。（3）根据患儿存在的护理问题，列出主要的护理措施。）根据患儿存在的护理问题，列出主要的护理措施。男孩，9岁，以“浮肿10天”为主诉入院。患儿10天前出现双眼睑浮肿，后波及双下肢，呈凹陷性，伴尿量减少，无尿红，少许泡沫尿（泡沫小且不易消散），同时腹胀明显。查体：T37.2，P92次/分，R24次/分，Bp111/79mmHg，神志清，呼吸平稳，双眼睑双下肢浮肿，压之出现凹陷。心肺（-），肾区无叩痛，腹部移动性浊音（+），腹软，肝肋下2cm，脾肋下未及。尿常规示：Pr4+。仅次于急性肾
15、炎。仅次于急性肾炎。学龄前期儿童（学龄前期儿童（35岁），男孩多于女孩岁），男孩多于女孩原发性原发性（90%90%）、继发性和先天性。）、继发性和先天性。原发性肾病根据发病机制不同又分为原发性肾病根据发病机制不同又分为单纯性肾病单纯性肾病（儿童最常见）和肾炎性肾病。（儿童最常见）和肾炎性肾病。简称肾病，是由于多种原因引起的简称肾病，是由于多种原因引起的肾小球基底膜通透肾小球基底膜通透性增高性增高，导致血浆内的大量蛋白质从尿中丢失的临床症，导致血浆内的大量蛋白质从尿中丢失的临床症候群。具有候群。具有大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症、高度水肿高度水肿四大特
16、点四大特点 。不清，但考虑与不清，但考虑与肾小球毛细血管壁分子结构或电肾小球毛细血管壁分子结构或电荷变化导致蛋白尿有关。荷变化导致蛋白尿有关。最常见为微小病变型（单纯性肾病的改变）最常见为微小病变型（单纯性肾病的改变）可能与免疫损伤、细胞免疫功能紊乱，具有可能与免疫损伤、细胞免疫功能紊乱，具有遗传倾向遗传倾向凹陷性浮肿凹陷性浮肿是是最常见最常见的并发症，尤其是的并发症，尤其是上呼吸道感染上呼吸道感染最多见最多见低钠、低钾和低钙血症，低钠、低钾和低钙血症，低钠低钠血血症最常见，表现为厌食、乏力、嗜睡、血压下降，休克症最常见，表现为厌食、乏力、嗜睡、血压下降，休克肾静脉血栓肾静脉血栓常见，还可发生
17、下肢深常见，还可发生下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭见于频繁复发和长期接受糖皮质激素治疗患儿见于频繁复发和长期接受糖皮质激素治疗患儿 尿蛋白定性多为尿蛋白定性多为+，24小时尿蛋白定小时尿蛋白定量量50mg/(kgd)；肾炎性肾病患儿尿中红细胞增多；肾炎性肾病患儿尿中红细胞增多血浆总蛋白及白蛋白明显降低，血浆白蛋白血浆总蛋白及白蛋白明显降低，血浆白蛋白25g/L，白、球比例（，白、球比例（A/G）倒置；血沉增块；血清胆固）倒置；血沉增块；血清胆固醇醇5.7mmol/L；肾炎性肾病有补体；肾炎性肾病有补体C
18、3、CH50降低和不同降低和不同程度的氮质血症程度的氮质血症、饮食调整、防治感染、补充维生素、饮食调整、防治感染、补充维生素D D和钙剂和钙剂为治疗肾病为治疗肾病首选药物首选药物，常用泼尼松口服，常用泼尼松口服 短程疗法：疗程为短程疗法：疗程为8 8周，易复发，较少用周，易复发，较少用 中程疗法：疗程为中程疗法：疗程为6 6个月个月 长程疗法：疗程为长程疗法：疗程为9 9个月个月适用于对激素部分敏感、耐药、依赖和复适用于对激素部分敏感、耐药、依赖和复发者，或对激素副作用不耐受者，常用环磷酰胺（发者，或对激素副作用不耐受者，常用环磷酰胺（CTXCTX）利尿，抗凝治疗等利尿，抗凝治疗等与低蛋白血症
19、导致的水钠潴留有关与低蛋白血症导致的水钠潴留有关 与大量蛋白从尿中丢失有关与大量蛋白从尿中丢失有关 与免疫功能低下有关与免疫功能低下有关电解质紊乱、血栓形成及药物的副作用等电解质紊乱、血栓形成及药物的副作用等 与病情反复、病程长及相关知识缺乏有关与病情反复、病程长及相关知识缺乏有关一般不需卧床休息，严重水肿和高血压时应卧床休一般不需卧床休息，严重水肿和高血压时应卧床休息，但应经常变换体位，防止血栓发生息，但应经常变换体位，防止血栓发生 饮食：给予优质蛋白、少量脂肪、足量糖类及高维生素饮食饮食：给予优质蛋白、少量脂肪、足量糖类及高维生素饮食 蛋白质：摄入量为蛋白质：摄入量为1.51.52g/2g
20、/（kgdkgd），以，以高生物效价的动物高生物效价的动物蛋白蛋白为宜，如乳类、蛋、禽类以及牛肉等为宜，如乳类、蛋、禽类以及牛肉等 钠盐：重度水肿、高血压时限制钠、水的入量，给予无盐或钠盐：重度水肿、高血压时限制钠、水的入量，给予无盐或低盐饮食（氯化钠低盐饮食（氯化钠1-2g/d1-2g/d），病情缓解后不必继续限盐），病情缓解后不必继续限盐 维生素：维生素：应用激素治疗过程中每日应给予维生素应用激素治疗过程中每日应给予维生素D D及适量钙剂及适量钙剂 保护性隔离保护性隔离：与感染性疾病患：与感染性疾病患儿分室，定期空气消毒，减少儿分室，定期空气消毒，减少探视，少去公共场所探视，少去公共场所
21、加强皮肤、黏膜护理加强皮肤、黏膜护理：皮肤清：皮肤清洁、干燥，棉圈，定时翻身等洁、干燥，棉圈，定时翻身等 做好会阴部清洁：每日用做好会阴部清洁：每日用3%3%硼硼酸坐浴酸坐浴1-21-2次，预防尿路感染次，预防尿路感染 监测体温、血常规：有感染征监测体温、血常规：有感染征象时报告医生象时报告医生 激素治疗期间，注意每日血压、尿量、尿蛋白的变化；激素治疗期间，注意每日血压、尿量、尿蛋白的变化；严格按医嘱发药并保证患儿服下；密切观察是否出现感严格按医嘱发药并保证患儿服下；密切观察是否出现感染、高血压、消化道溃疡、库欣综合征等副作用染、高血压、消化道溃疡、库欣综合征等副作用 应用利尿剂时，密切观察尿
22、量，应用利尿剂时，密切观察尿量，监测血钾、血钠的变化监测血钾、血钠的变化，以防发生电解质紊乱；尿量过多应警惕，以防发生电解质紊乱；尿量过多应警惕低血容量性休低血容量性休克或血栓形成克或血栓形成 免疫抑制剂常见副作用有白细胞下降、脱发、胃肠道反免疫抑制剂常见副作用有白细胞下降、脱发、胃肠道反应、肝功能损害、出血性膀胱炎等，用药期间多饮水，应、肝功能损害、出血性膀胱炎等，用药期间多饮水，监测血象变化监测血象变化沟通、解释、安抚、建立信心沟通、解释、安抚、建立信心 患儿必须按患儿必须按计划服药计划服药，不可骤然停药不可骤然停药，以免复发，以免复发 感染时本病最常见并发症和复发诱因，教会患儿及家感染时
23、本病最常见并发症和复发诱因，教会患儿及家长长预防感染预防感染的常用方法，认识感染的常见表现，并能的常用方法，认识感染的常见表现，并能及时就诊及时就诊 患儿不能剧烈活动、奔跑、打闹等，以防骨折患儿不能剧烈活动、奔跑、打闹等，以防骨折 教会家长及较大儿童学会教会家长及较大儿童学会监测尿蛋白监测尿蛋白的变化的变化 预防接种预防接种需在病情完全缓解且需在病情完全缓解且停用糖皮质激素停用糖皮质激素6 6个月个月后进行后进行是指病原体直接侵入尿是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并路，在尿液中生长繁殖，并侵犯侵犯尿道黏膜或组织而引起尿道黏膜或组织而引起的损伤的损伤。按病变部位不同分为肾盂按病变部位不
24、同分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎，肾肾炎、膀胱炎、尿道炎，肾盂肾炎又称为上尿路感染，盂肾炎又称为上尿路感染，而后二者合称为下尿路感染而后二者合称为下尿路感染。由于儿童时期感染很少局。由于儿童时期感染很少局限于某一部位，故常统称为限于某一部位，故常统称为泌尿道感染。泌尿道感染。以以大肠埃希菌大肠埃希菌最常见，约占最常见，约占60%-80%上行性感染上行性感染是主要途径是主要途径 血源性感染：多见于小婴儿和新生儿，多见于金血源性感染：多见于小婴儿和新生儿，多见于金黄色葡萄球菌感染黄色葡萄球菌感染 淋巴感染和直接蔓延淋巴感染和直接蔓延 与儿童泌尿系统解剖特点有关与儿童泌尿系统解剖特点有关 膀胱输尿管返
25、流及尿路畸形膀胱输尿管返流及尿路畸形 其他如尿道器械检查、蛲虫症、留置导尿等其他如尿道器械检查、蛲虫症、留置导尿等是指病程在是指病程在6 6个月以内者个月以内者 新生儿：新生儿：症状极不典型，以全身症状为主症状极不典型，以全身症状为主,发热或体温不升、拒发热或体温不升、拒乳、呕吐、腹泻、黄疸，常伴有败血症乳、呕吐、腹泻、黄疸，常伴有败血症 婴幼儿：婴幼儿：全身症状明显，发热、拒食、呕吐、腹泻等，部分患全身症状明显，发热、拒食、呕吐、腹泻等，部分患儿出现排尿哭闹，尿有臭味和顽固的尿布疹儿出现排尿哭闹，尿有臭味和顽固的尿布疹 年长儿：年长儿：上尿路感染多有上尿路感染多有发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛
26、发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛；下；下尿路感染以膀胱刺激症状如尿路感染以膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛为主为主指病程迁延指病程迁延6 6个月以上者个月以上者 病程迁延或反复发作，伴贫血、消瘦、高血压和肾功不全病程迁延或反复发作，伴贫血、消瘦、高血压和肾功不全清洁中段尿离心沉渣中白细胞清洁中段尿离心沉渣中白细胞5个个/HP，即可怀疑泌尿，即可怀疑泌尿道感染，可见血尿道感染，可见血尿尿培养和菌落计数尿培养和菌落计数是确诊泌尿道感染的主要依据是确诊泌尿道感染的主要依据；中段尿培养菌落计数中段尿培养菌落计数105/ml可确诊，可确诊，104105/ml为可疑感染，为可疑感染，104/ml
27、为污染为污染油镜下每个视野都能找到油镜下每个视野都能找到1 1个细菌，表明尿个细菌，表明尿内细菌数内细菌数105/ml，有诊断意义，有诊断意义确诊有无泌尿系畸形和膀胱输尿管返流确诊有无泌尿系畸形和膀胱输尿管返流急性期卧床休息，急性期卧床休息，多饮水多饮水，保证营养摄入，保证营养摄入选择抗菌谱广且对肾脏毒性较小的强效杀菌药选择抗菌谱广且对肾脏毒性较小的强效杀菌药 下尿路感染：选用阿莫西林下尿路感染：选用阿莫西林/克拉维酸钾，连服克拉维酸钾，连服7-10天天 上尿路感染：选用氨苄西林、头孢噻肟钠等，上尿路感染：选用氨苄西林、头孢噻肟钠等，10-14天天与细菌感染有关与细菌感染有关与泌尿道炎症有关与
28、泌尿道炎症有关 多饮水：多饮水：自然冲刷尿道自然冲刷尿道 保持会阴部清洁，尿布用开水烫洗或煮沸消毒保持会阴部清洁，尿布用开水烫洗或煮沸消毒 提供合适的排尿环境提供合适的排尿环境 服用服用磺胺类药物宜多饮水磺胺类药物宜多饮水 解释护理要点和预防知识解释护理要点和预防知识 定期复查：尿路感染有复发和慢性可能的，需定期复查定期复查：尿路感染有复发和慢性可能的，需定期复查。一般急性感染疗程结束后每月复查一次，做中段尿培。一般急性感染疗程结束后每月复查一次，做中段尿培养连续养连续3 3个月无复发方可认为治愈；反复反复发作者每个月无复发方可认为治愈；反复反复发作者每3-63-6个月复查一次，共两年或更长个月复查一次，共两年或更长不同年龄儿童正常尿量、少尿、无尿标准不同年龄儿童正常尿量、少尿、无尿标准（ml/d）返回返回
